Ao se debruçar sobre o debate acerca dessas diversas constitucionalizações de di- reitos, notadamente os associados às perspectivas liberal e social, Norberto Bob- bio alerta que a questão central dos direitos sociais não reside somente na forma por meio da qual são justii cados (liberais ou sociais), mas sim na forma por meio da qual são efetivamente protegidos. Nesta perspectiva, ganham destaque os mecanismos institucionais de efetivação de direitos, principalmente os de natureza judicial. Com isso, não se trata mais de discutir a apenas importância ou pertinência desses direitos, mas sim a forma mais adequada de implementá- -los, sobretudo no tocante aos direitos de aplicabilidade imediata, a exemplo da saúde. Da mesma forma,
não se trata de saber quais e quantos são esses direitos, qual é sua natureza e seu fundamento, se são direitos naturais ou históricos, absolutos ou relativos, mas sim qual é o modo mais seguro para garanti -los, para impedir que, apesar das solenes declarações, eles sejam continuamente violados. (Bobbio, 1992, p. 25)
Partindo desta assertiva, surgem algumas indagações importantes acerca da implementação e garantia de direitos sociais e coletivos no Brasil: quem esti- pulará a forma pela qual as pessoas se tornarão materialmente iguais? Quais os indivíduos legítimos para isso? Quem detém a legitimidade para dizer e avaliar em que medida os homens são desiguais? A resposta foi encontrada no próprio seio social, pois somente a sociedade poderia indicar as dei ciências e os pro- blemas das ações do Estado, já que é a sociedade que sofre diretamente as suas consequências. A partir daí, ganhou força o discurso de uma terceira dimensão da igualdade que vai além da igualdade formal ou da igualdade material, que é a igualdade de participação. E esta participação se desenvolve em espaços públicos abertos a qualquer cidadão, que não se reduzem ao mero exercício do voto na medida em que pressupõem uma postura ativa dos cidadãos na formulação, execução e i scalização de políticas públicas.
No caso da saúde, este direito se apresenta, de forma concomitante, como: a) um direito individual, pois é pertencente a cada indivíduo e não pode ser violado pelo Estado, ensejando uma abstenção deste em relação à realização de qualquer prejuízo à saúde do cidadão;
enquanto derivado das políticas públicas que o têm por objetivo, seja apenas a política, seja sua imple- mentação, traduzida na garantia de acesso — universal e igualitário — às ações e serviços com o mesmo objetivo” (Dallari, 1995, p. 30).
b) direito social, pois diz respeito à esfera pública e deve ser objeto de polí- ticas sociais, ensejando uma ação do Estado para a redução de desigualdades e a efetivação de direitos;
c) direito de participação, pois pressupõe a participação popular de forma ativa. O conjunto destas três dimensões remete à ideia do direito à saúde como um direito de cidadania. Inclusive, cumpre ressaltar que mesmo o termo ci- dadania talvez não seja sui ciente para exprimir o alcance do direito à saúde no Brasil, que foi coni gurado constitucionalmente de forma ainda mais am- pla. Cidadania advém da ideia de cidadão, ou seja, de um vínculo jurídico- -político entre o indivíduo e o Estado. Porém, somente os cidadãos brasileiros teriam direito à saúde? Os estrangeiros não possuem qualquer direito indivi- dual, social ou de participação em saúde? O artigo 5º, caput, da Constituição estabelece que “todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natu- reza, garantindo -se aos brasileiros e estrangeiros residentes no país a inviola- bilidade do direito à vida” (Brasil, 1988). Ou seja, tanto os brasileiros quanto os estrangeiros que estejam em território brasileiro26 são titulares do direito à
saúde, o que denota que este direito vai além do próprio sentido contido na ideia de cidadania.
Assim, a classii cação mais apropriada para o direito à saúde seria que este consiste num direito fundamental27, estendido, inclusive, a cidadãos e a não-
-cidadãos. Este direito fundamental deve ser implementado não somente de forma passiva, já que é possível a participação perene e contínua da sociedade civil desde sua formulação até a execução e i scalização. A cidadania civil — originária das constituições burguesas — preconiza que o cidadão participe do Estado por meio do voto; a cidadania social — originária dos direitos de parti- cipação — preconiza que os indivíduos (cidadãos ou não) participem do Estado por meio do voto e de instâncias contínuas de participação.
Com isso, esse arranjo permite se deslocar de uma perspectiva formalista, pois estimula a incorporação de espaços públicos em que os interesses e concep- ções divergentes são traduzidos, democraticamente, em consensos que devem ser objetivados em políticas públicas concretas. Inserem -se nesta concepção de
26 Na doutrina jurídica e na própria jurisprudência predomina em larga escala a interpretação de que o termo “residentes” engloba estrangeiros que moram no Brasil e estrangeiros que estejam transitando no Brasil. 27 Alguns autores, como Dallari et al., ai rmam que “a saúde pública não se caracteriza como interesse
difuso, mas como uma liberdade pública ou direito subjetivo público” (Dallari et al., 1996). Ou seja, é um direito que o Estado jamais poderá restringir. É um direito do indivíduo intangível pelo Estado e que, simultaneamente, coni gura um dever do Estado para sua efetivação mediante políticas públicas que devem englobar a participação social.
cidadania participativa, em virtude do arcabouço jurídico -institucional brasilei- ro, os Conselhos de Saúde e as Conferências de Saúde.
Assim, é possível ai rmar que a democracia participativa não se reduz à mera representação política, pois adota como pressuposto a ideia de que a democracia não deve se encerrar no voto ou no procedimento eleitoral. A democracia se faz no cotidiano das práticas dos atores sociais; ou seja, a democracia participati- va pressupõe a existência de espaços públicos de participação nos quais estejam presentes representantes e representados com igualdade de voz e voto. Como i o condutor, observa -se um cenário em que democracia deva ser provida de mecanismos de participação contínua da população no processo de formulação, promoção e i scalização das políticas públicas. Em decorrência disto, a legitimi- dade das decisões no âmbito da saúde seria constituída no próprio corpo social, já que as decisões realizadas nesses espaços públicos contariam com a deliberação daqueles que vivem e conhecem as mazelas e avanços de um serviço público.
Nesta lógica, pode -se observar que, em ambas as perspectivas de democra- cia (representativa e participativa), há esferas representativas. Entretanto, na de- mocracia participativa ocorre uma ampliação da noção de participação política quando se refere à sociedade civil. Mais precisamente,
Na elaboração da tipologia, a representação conjuga três elementos: o re-
presentado, sempre pessoas cuja vontade se consubstancia de maneira em
maior ou menor grau direta e concreta (voto, reclamo, petição), ou de ma- neira necessariamente indireta e abstrata (nação, tradição, bem comum); o
representante, intermediário e guardião dos interesses do representado, cujo
papel descansa em graus diversos de institucionalização, de autorização e de obrigatoriedade para com os representados; o lócus, a um só tempo instancia onde a representação é exercida e interlocutores perante os quais se exerce — notadamente o poder público, mas não só.
Neste caso, em que as i guras da representação política tradicional resultam inadequadas, o representado tende a coincidir com os benei ciários, por vezes delimitados em termos bastante amplos — “excluídos”, “pobres”, “comunida- de”, “cidadãos” —; o representante corresponde à organização civil investida de tal status por autodei nição; e o lócus, especii cado apenas de maneira implícita na maior parte dos argumentos, via de regra se concentra no poder público e, com menor frequência, em outras instancias e perante outros inter- locutores societários (Lavalle, Houtzager e Castello, 2006, p. 50)
Na verdade, o que difere numa e outra perspectiva é a forma por meio da qual as decisões são tomadas. Num nível sociológico, a democracia repre-
sentativa encontra fundamento na lei, cujos pressupostos encontram respal- do no princípio da legalidade e da representação. A democracia participativa, por outro lado, é embasada no corpo social, isto é, naqueles que vivem o cotidiano das instituições. Seus pressupostos, então, advêm da sociedade e da participação perene desde a formulação até a execução e i scalização das políticas de saúde.
Uma outra diferença reside no seguinte: a democracia representativa é rea- lizada por meio de uma representação concentrada, a qual se divide nos Poderes Executivo e Legislativo. A democracia participativa é realizada por meio de uma representação pulverizada, na medida em que os espaços públicos de participa- ção são inúmeros e heterogêneos e, por esse motivo, são mais capilares e sensí- veis às peculiaridades locais. Os representantes na democracia participativa são membros de uma comunidade especíi ca e, portanto, vivenciam de forma mais próxima as práticas dos atores envolvidos na política pública de sua localidade. Ademais, na democracia participativa, quem não é representante também tem direito de voz e voto, ou seja, a representação é uma mera forma de organização e distribuição de atribuições na dinâmica do espaço público.
No caso da saúde, observam -se duas instâncias de participação: os Conse- lhos de Saúde e as Conferências de Saúde. Para i ns de análise, observemos os sentidos de cada uma delas que estão presentes na publicação SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios, de autoria do Ministério da Saúde em conjun- to ao CONASEMS (Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde). De acordo com esta publicação, os Conselhos de Saúde
são órgãos colegiados deliberativos e permanentes do Sistema Único de Saúde (SUS), existentes em cada esfera de governo e inte grantes da estrutura básica do Ministério da Saúde, das secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, com composição, organi zação e competência i xa- das pela Lei nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Atuam na formulação e proposição de estratégias, e no controle da execução das políticas de Saúde, inclusive em seus aspectos econômicos e i nancei ros. Suas decisões devem ser homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído, em cada esfera de governo. As regras para composição dos Con selhos de Saúde são, também, estabelecidas no texto legal, devendo incluir representantes do governo, pres- tadores de serviços, trabalhadores de saúde e usuários, sendo a representação dos usuários paritária (50%) em relação ao conjunto dos demais segmentos. A criação dos Conselhos deve ser objeto de lei ou decreto, em âmbito muni- cipal ou estadual. O Conselho Nacional de Saúde (regulado pelo Decreto n° 99.438 de 1990) estabeleceu recomenda ções para constituição e estrutura- ção dos Conselhos estaduais e municipais de Saúde, quais sejam: garantia
de representatividade, com a escolha dos representantes feita pelos próprios segmentos; distribuição da composição, sendo 50% usuários, 25% para tra- balhadores de saúde e 25% para gestores e prestadores de serviços; eleição do presidente entre os membros do Conselho. Os conselheiros são indicados pelas entidades a que pertencem, mediante discussão ampliada entre os pares ou outras entidades e movimentos ai ns. Recomenda -se, ainda, que não haja coincidência de mandatos entre mem bros dos Conselhos e governantes, como forma de minimizar as possibilidades de rupturas bruscas nas políticas im- plementadas. Desde a edição das Leis Orgânicas da Saúde (Leis n° 8.080 de 19 de setembro de 1990 e nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990), a existên- cia e o funcionamento dos Conselhos de Saúde são requisitos exigidos para a habilitação e o recebimento dos recursos federais repassados “fundo a fundo” aos municípios. Essa exigência foi refor çada pela Emenda Constitucional nº 29/00. (Brasil, 2005, p. 63)
As Conferências de Saúde, por sua vez, foram criadas na Era Vargas com o propósito de reunir os atores relacionados aos serviços públicos de saúde em um fórum comum. Então, em sua origem, não pressupunham a participação ampla e direta da comunidade (Ex.: 7ª Conferência Nacional de Saúde, em 1979). Principalmente com a 8ª Conferência, na década de 1980, tais encontros ad- quiriram um caráter mais democrático, no sentido de que todos passaram a ter a possibilidade ampla de acesso e participação nas discussões. As Conferências de Saúde consistem em
espaços institucionais destinados a analisar os avanços e retrocessos do SUS e propor diretrizes para a formulação de políticas de Saúde em níveis cor- respondentes. São vitais para o exercício do controle social, pois estabelecem diretrizes para a atuação dos Conselhos de Saúde nas três esferas de governo. As decisões sobre as políticas públicas de Saúde, elaboradas nos Conselhos, são expostas durante as conferências, quando é criada uma agenda para sua efetivação. As conferências nacionais são construídas de maneira descentra- lizada, iniciando -se nas conferências municipais de Saúde. As conferências nacionais de Saúde devem ocorrer a cada quatro anos, com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de Saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de Saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Saúde. (Idem, pp. 58 -59)
Para ser mais explícito no argumento, é necessário o recurso a dois tipos ideais: o do representante eleito para exercer mandato legislativo no Congresso Nacional e o do representante eleito para exercer gestão no Conselho de Saúde
de um determinado posto de saúde28. O representante do Legislativo, a prin-
cípio, não necessariamente conhece ou vivencia de dentro os desai os relativos ao campo da saúde pública no Brasil; e se o conhece, sua atuação, em muitos casos, só poderá ser feita de uma forma geral por meio de normas abstratas ou dependentes de políticas estatais amplas.
Mais especii camente, dois aspectos reduzem a sensibilidade deste represen- tante às questões da saúde, sobretudo no âmbito local. Em primeiro lugar, em geral, estes representantes possuem um médio ou alto poder aquisitivo, o que reduziria sua assiduidade na utilização dos serviços e ações do Sistema Único de Saúde. Mesmo que o utilizem, em sua maioria só o i zeram pontualmente. Em segundo lugar, e principalmente, tais representantes são responsáveis pela formu- lação de leis que incidem em todo o território nacional, que se aplicam a todas as pessoas e casos (leis gerais ou abstratas). Tais leis produzidas não são capilares a ponto de resolver mazelas especíi cas de uma determinada comunidade ou de desenvolver ações focalizadas nas demandas dos contextos locais brasileiros.
O representante do conselho, por sua vez, é conhecedor daquela realidade especíi ca porque faz parte dela em seu cotidiano também como usuário. Logo, as suas ações terão mais ei cácia em um nível microssocial, pois, além de ser um representante da comunidade, ele também é usuário daquele serviço público de saúde. Assim, a ação do representante do conselho visa justamente conferir aplicabilidade, ei cácia e efetividade à ação geral e abstrata do representante do Congresso. De fato, são ações complementares, e não antagônicas; pois quanto maior o nível de representação, menor a capilaridade da ação, necessitando- -se, assim, de representantes cada vez mais locais para consolidar e concretizar garantias e direitos cada vez mais gerais29. Assim, no caso especíi co da saúde,
surge a defesa de que este direito seja, sempre que possível, dei nido e efetivado num nível local e a partir de mecanismos e estratégias dei nidos neste nível. O argumento é que somente a comunidade
pode decidir quanto deve privilegiar a liberdade em detrimento da igualda- de ou qual a limitação da liberdade justii cada pelo imperativo da igualdade [...] O Município, poder local autônomo no Brasil, é a esfera ideal para as- segurar o direito à saúde porque, além do que já foi dito, tem personalidade jurídica pública para responsabilizar -se. Pode -se, portanto, dei nir a saúde,
28 Não é por acaso que utilizei os termos “mandato legislativo” e “gestão” para diferenciar a atuação dos dois tipos de representantes. Essa “gestão”, por sua vez, não se confunde com a gestão desempenhada pelos administradores das políticas públicas do Estado: os gestores. É uma “gestão” relativa ao tempo em que aquele “mandato” para o conselho é válida.
29 Esse raciocínio também pode ser aplicado para analisar a relação institucional entre o Poder Executivo e os Conselhos.
o conteúdo do direito à saúde e a responsabilidade por sua garantia no Mu- nicípio. (Dallari, 1988)
No caso da saúde, as deliberações e os consensos das Conferências locais são levados às municipais; as deliberações e os consensos das Conferências mu- nicipais são levadas às estaduais; e as deliberações e os consensos destas, por sua vez, são levadas à Conferência nacional. Rel ete -se, aqui, o mesmo nível de representação da democracia representativa. Porém, em cada instância repre- sentativa existe uma instância participativa correspondente. Portanto, pode -se dizer que a importância da democracia participativa em relação à democracia representativa consiste em:
a) conferir ei cácia às normas e ações abstratas e gerais emanadas dos níveis de representação superiores a partir de uma maior aproximação com o cotidia- no da comunidade;
b) atuar de forma conjunta às instâncias representativas por intermédio de instâncias participativas cujas ações são dei nidas de acordo com as demandas de instâncias participativas de nível inferior.
Esse arranjo institucional tem permitido travar um debate sobre a outra dimensão da saúde, que consiste no dever do Estado em implementar por meio de políticas públicas esse direito. De fato, o momento da efetivação do direito é acompanhado do momento de responsabilização dos indivíduos, isto é, ao se tratar da temática sobre como efetivar o direito à saúde, considera -se também quais os responsáveis juridicamente por essa concretização. A princípio, a ideia de dever do Estado, em termos literais, estabelece o imperativo de um Estado -ativo, que atua positivamente na efetivação de direitos por meio de políticas públicas. Na saúde, destacam -se as políticas de prevenção e tratamento de usuários com HIV, as políticas de combate a epidemias e, ainda, as políticas de tratamento dos mais diversos tipos de câncer.
Por outro lado, talvez ainda seja pouco expressivo tratar como dever do Es- tado a dimensão do imperativo de ação que a saúde possui na experiência brasi- leira. O arcabouço jurídico -institucional que aqui foi constituído nos evidencia um sistema de corresponsabilização na efetivação do direito à saúde, em que os titulares deste direito também possuem algum grau de dever e responsabilidade social em sua implementação. Porém, não se trata de um dever meramente formal que se constitui como tal em virtude do simples fato de constar na legislação a necessidade de participação social. Trata -se, de fato, de um dever ressignii cado, que não reduz sua fonte à mera regra jurídica, pois se constitui
como um dever republicano que exige a participação ativa dos cidadãos desde a formulação até a execução das políticas de saúde.
Em um sentido bem inicial e sem qualquer pretensão de exaurir a temá- tica, o atributo denominado “republicano” remonta à clássica composição por justaposição entre as palavras res (coisa) e publica (pública). A união dessas pa- lavras exprime a ideia de que há algo existente na dimensão do público que não se confunde com a dimensão privada e, por isso, recebe uma forma diferenciada de ser tratada enquanto assunto de Estado. E quando se pensa numa atitude republicana, admite -se, de antemão, que os cidadãos, em alguma medida, in- l uem e participam do processo decisório no âmbito dessas políticas públicas. Porém, isso não necessariamente se apresenta como um dever dos cidadãos, mas sim como um atributo de cidadania.
Em algumas experiências, o que se observa é que a caracterização da parti- cipação também como um dever não se sustenta somente com a mera previsão legal. De fato, o imperativo que subjaz ao dever de participação no âmbito da saúde é de outra ordem, na medida em que são os titulares desse direito que surgem como atores proeminentes na dei nição de políticas das quais eles próprios são destinatários posteriormente. Desta forma, a coni guração de um dever republicano enseja uma dupla -compreensão:
a) a mudança da ideia de Estado -ativo para a de cidadãos -ativos que pos- suem jurídica e socialmente a possibilidade de inl uir legitimamente nos rumos