CAPÍTULO 1 - CONSIDERAÇÕES INICIAIS
O: Presença de DDE
2.8 Confiabilidade da evidência cumulativa
Para avaliação da Qualidade da Evidência foi usado o GRADE. A qualidade da evidência foi avaliada para cada resultado usando a Classification of Recommendations:
Evaluation, Development and Evaluation (abordagem GRADE) (Balshem et al., 2011). Os
critérios para análise dos estudos incluíram a avaliação do risco de viés, inconsistência, evidência indireta, imprecisão e viés de publicação. Esta etapa foi realizada para determinar a força geral de certeza da evidência para cada meta-análise. Para tal, foi utilizado o software GRADEpro (GRADEpro, 2020).
3 RESULTADOS
A partir da busca eletrônica, foram identificados 99 artigos. A pesquisa identificou um total de 99 referências nas cinco bases de dados. Após remoção das duplicatas, 80 tiveram o título e o resumo avaliados de acordo com os critérios de elegibilidade e 18 foram lidos integralmente. Dentre os 18, 11 foram incluídos na revisão sistemática. . Nenhum estudo foi identificado pela busca manual ou pela literatura cinzenta. O fluxograma do processo de pesquisa e seleção do estudo é apresentado em figura 1.
Ao final do processo de seleção, 11 estudos preencheram aos critérios de elegibilidade e foram incluídos nesta revisão sistemática (Aminabadi et al., 2008; Caixeta &
Corrêa, 2005; Elfrink et al., 2014; Franco et al., 2007; Memarpour et al., 2014; Nirmala et al., 2015; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Pimlott et al., 1985; Pinto et al., 2018; Sidaly et al., 2016; Velló et al., 2010). Cinco estudos apresentaram dados suficientes para uma análise quantitativa, compreendendo 441 participantes expostos (Elfrink et al., 2014; Franco et al., 2007; Memarpour et al., 2014; Nirmala et al., 2015; Pinto et al., 2018). Não foi possível determinar o total de participantes expostos dos 11 estudos, uma vez que cinco estudos (Aminabadi et al., 2008; Caixeta & Corrêa 2005; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Pimlott et al., 1985; Velló et al., 2010) não relataram o total de crianças com baixo IA nos resultados.
Um estudo (Sidaly et al., 2016) considerou o IA desfavorável menor que seis, diferente dos demais estudos, impedindo assim a comparação.
Dos estudos incluídos, quatro foram realizados no continente europeu (ELFRINK et al., 2014; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Sidaly et al., 2016; Velló et al., 2010), três na América do Sul (Caixeta & Corrêa 2005; Franco et al., 2007; Pinto et al., 2018;), três na Ásia (Aminabadi et al., 2008; Memarpour et al., 2014; Nirmala et al., 2015) e um na América do Norte (Pimlott et al., 1985). O estudo mais antigo incluído foi realizado em 1985 e o mais recente em 2018. Com relação aos delineamentos dos estudos, sete artigos são transversais (Aminabadi et al., 2008; Caixeta & Corrêa, 2005; Memarpour et al., 2014; Nirmala et al., 2015; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Pimlott et al., 1985; Sidaly et al., 2016) e quatro são estudos de coorte (Elfrink et al., 2014; Franco et al., 2007; Pinto et al., 2018; Velló et al.,
2010). A maior amostra dos estudos incluídos consistiu de 5.697 participantes (Elfrink et al, 2014) e a menor amostra teve 63 participantes (Olczak-Kowalczyk et al., 2017). A idade dos participantes variou de seis meses (CAIXETA & CORRÊA, 2005) a 16 anos (Olczak-Kowalczyk et al., 2017). Houve variações entre as dentições avaliadas, mas nem todos os artigos foram claros quanto aos resultados de cada dentição. Na maioria dos estudos incluídos, a presença de DDE foi avaliada de acordo com os critérios da FDI (Federation Dentaire Internationale) através do ―Modified DDE Index‖ (Aminabadi et al., 2008; Caixeta & Corrêa, 2005; Franco et al., 2007; Memarpour et al., 2014; Nirmala et al., 2015; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Pinto et al., 2018; Velló et al., 2010) no qual os defeitos de esmalte podem ser definidos em três tipos: opacidades difusas, opacidades demarcadas e hipoplasias. Os critérios propostos pela EAPD foram utilizados para avaliação de DDE relacionados a hipomineralização, que foram os casos de Hipomineralização Molar Incisivo (HMI) (Elfrink et al., 2014; Sidaly et al., 2016). Apenas um estudo (Pimlott et al., 1985) não relatou qual critério utilizou para avaliar a presença de DDE, o que aumentou o risco de viés deste estudo.
Alguns estudos não definiram quais crianças tinham IA favorável e desfavorável (Caixeta & Corrêa, 2005; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; PimlotT et al., 1985; Velló et al., 2010). Um estudo não considerou o ponto de corte de IA preconizado pela American Academy of Pediatrics (AAP, 2015), determinando IA desfavorável um valor menor ou igual a seis (Sidaly et al., 2016). As Tabelas 1 e 2 resumem as principais características dos estudos incluídos. Alguns estudos não avaliara sobre as principais variáveis de confusão como, idade gestacional, peso ao nascimento, internação, intubação, dentre outras como pode ser observado na Tabela 3.
Na avaliação da qualidade metodológica dos sete estudos transversais, apenas um foi classificado como high (alto) (Memarpour et al., 2014), enquanto cinco foram classificados como fair (Aminabadi et al., 2008; Caixeta & Corrêa, 2005; Pimlott et al., 1985;
Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Sidaly et al., 2016) e um como low (baixo) (Nirmala et al., 2015). Os critérios mais comprometidos foram a falta de estratégia para lidar com os fatores de confusão e a falta de rigor (treinamento e calibração) para o diagnóstico de DDE. Para os quatro estudos de coorte, três foram classificados como de alta qualidade e apenas um com baixa qualidade. Os critérios mais comprometidos foram a falta de estratégia para lidar com os fatores de confusão e a falta de acompanhamento de todos os participantes. Mais detalhes sobre a avaliação do risco de viés dos estudos incluídos podem ser observados nas Tabelas 4 e 5.
A frequência de DDE nos estudos incluídos na metanálise envolvendo participantes com IA desfavorável (n=441) foi de 79% (IC 95%: 0.12 - 0.99, I2 = 99%) (Figura 2). Não foi encontrada associação significativa entre IA desfavorável e DDE (OR:
2.87, IC 95%: 0.81-10.16, I2 = 91%), como visto na Figura 3. A avaliação do subgrupo, considerando-se o momento de avaliação (primeiro minuto), também não mostrou associação com o DDE (OR: 1.27, IC 95%: 0.31 - 5.27, I2= 91%) (Figura 4).
Qualidade da evidência
Com base na abordagem GRADE, a certeza das evidências foi muito baixa para todos os desfechos (tabela 6). A maioria dos estudos tinha baixa qualidade de evidência.
4 DISCUSSÃO
Nessa revisão sistemática com metanálise, não houve associação significativa entre índice Apgar e DDE em crianças e adolescentes. O presente estudo identificou uma prevalência de 79% de DDE em crianças com IA desfavorável. A certeza da evidência foi baixa. No entanto, dois dos estudos incluídos na metanálise (Franco et al., 2007; Nirmala et al., 2015), com desenhos de estudo coorte e transversal respectivamente, apresentaram prevalência de 100% de DDE entre os expostos, ou seja, todos os participantes incluídos tinham DDE e IA desfavorável, o que pode ter superestimado a prevalência compilada (quais estudos? Eles devem ser citados aqui. Qual o delineamento desses estudos? Qual o tamanho da amostra?). O DDE consiste em alterações do esmalte dentário resultantes de vários distúrbios durante o processo de formação (FDI, 1992) aumentando o risco de cárie (Hong et al., 2009; Targino et al., 2010; Yadav et al., 2015), sensibilidade dentária e problemas estéticos, sendo essas condições mais observadas na dentição permanente (Hoffmann et al., 2007; Vargas-Ferreira et al., 2011).
Não foi encontrada associação significativa entre IA desfavorável e DDE (OR:
2.87, IC 95%: 0.81-10.16, I2 = 91%). Os estudos incluídos nesta revisão apresentaram alta heterogeneidade entre os minutos e os pontos de corte avaliados para o IA. Um escore de sete a 10 pontos é considerado favorável para a saúde do bebê e abaixo desse valor indica baixa vitalidade do recém-nascido, conforme preconizado pela American Academy of Pediatrics (AAP, 2015). A avaliação do IA após o nascimento no 1º minuto pode sinalizar asfixia e
necessidade de reanimação imediata, já no 5º minuto considera-se como um preditor de mortalidade neonatal e vários outros desfechos neurológicos (Aslan et al., 2014; Harden et al., 2009; Sun et al., 2006). Essa heterogeneidade e a falta de rigor metodológico diante do controle das variáveis de confusão dos estudos primários dificultaram a avaliação. Alguns estudos citaram como momento de avaliação o 1º, o 5º e até mesmo o 2º minuto e alguns estudos não definiram o momento de avaliação (Aminabadi et al., 2008; Memarpour et al., 2014; Nirmala et al., 2015; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Pinto et al., 2018; Sidaly et al., 2016). Um ponto de corte para classificação entre IA favorável e desfavorável também não foi estabelecido por todos os estudos. Enquanto Sidaly et al., 2016 considerou o IA igual a seis como favorável, outros estudos consideraram o valor de sete um IA favorável, evidenciando falta de padronização entre os estudos.
O DDE tem sido associado a fatores sistêmicos, genéticos, locais e ambientais (Guergolette et al., 2009). Fatores associados à criança no período neonatal, como idade gestacional (Memarpour et al., 2014; Pimlott et al., 1985; Pinto et al., 2018; Velló et al., 2010), peso ao nascer (Elfrink et al., 2014; Memarpour et al., 2014; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Pimlott et al., 1985; Pinto et al., 2018; Vello et al., 2010), uso de medicação durante a internação (Nirmala et al., 2015) e ventilação mecânica (Velló et al., 2010) podem trabalhar como variáveis de confusão interferindo na associação do IA desfavorável e DDE. A maioria dos estudos não foi congruente no controle das variáveis de confusão. Esse fator pode ter comprometido uma associação significativa entre o IA desfavorável e a presença de DDE.
Na maioria dos estudos incluídos, a presença de DDE foi avaliada de acordo com os critérios da FDI (Federation Dentaire Internationale) através do ―Modified DDE Index‖ (Aminabadi et al., 2008; Caixeta & Corrêa, 2005; Franco et al., 2007; Memarpour et al., 2014;
Nirmala et al., 2015; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Pinto et al., 2018; Velló et al., 2010) no qual os defeitos de esmalte podem ser definidos em três tipos: opacidades difusas, opacidades demarcadas e hipoplasias. Os critérios propostos pela EAPD foram utilizados para avaliação de DDE relacionados a hipomineralização, que foram os casos de Hipomineralização Molar Incisivo (HMI) (Elfrink et al., 2014; Sidaly et al., 2016). Apenas um estudo (Pimlott et al., 1985) não relatou qual critério utilizou para avaliar a presença de DDE, o que aumentou o risco de viés deste estudo.
Alguns estudos apresentaram limitações quanto ao momento de avaliação do IA não relatando qual minuto avaliado. Faz-se necessário a realização de estudos primários que
avaliem o IA no primeiro e quinto minuto, e que mantenham o ponto de corte padronizado pela AAP (2015).
A maioria dos estudos não tinham grupos semelhantes e não controlaram variáveis de confusão, portanto, deve-se ter cuidado ao extrapolar os resultados para a população em geral. Os artigos analisados foram considerados altamente heterogêneos devido aos diferentes momentos de avaliação do IA, que nem sempre foram informados. Fatores como o tamanho da amostra e a falta de calibração dos pesquisadores para a avaliação do DDE são importantes para o questionamento acerca da validade interna de todos os estudos.
Métodos padronizados para avaliar IA e DDE devem ser considerados em estudos futuros.
A divulgação dos resultados desta pesquisa ressalta a importância diante de estudos longitudinais bem delineados. A amostra deve ser semelhante (grupos pareados), deve haver um maior controle dos fatores de confusão, seguir as orientações da AAP para avaliação do IA, treinar e calibrar os avaliadores bem como elaborar estratégias para lidar com as perdas de participantes ao longo do tempo.
5 CONCLUSÃO
Os resultados desta revisão mostram que não há associação entre IA e presença de DDE.
6 AGRADECIMENTOS
O presente estudo foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – código de Financiamento 001.
7 CONFLITO DE INTERESSES
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
8 REFERÊNCIAS
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9 TABELAS
Tabela 1 – Características dos estudos incluídos (n= 11)
(continua)
Author/Ano Localidade Desenho de Estudo
Tamanho da Amostra
(n)
Cálculo/
Randomização Sexo (%) Idade (min-max e /ou
média) Dentição avaliada
Aminabadi NA, Farahani RMZ,
Gajan EB 2008 Irã Transversal 181 Não/Sim F: 52.5
M: 47.5 3 a 5 (NR) Decídua
Caixeta and Corrêa, 2005 Brasil Transversal n=100 Não/Não NR 6 meses a 6 anos Mista
Elfrink MEC et al 2014 Holanda Coorte 5697 Não/Sim F: 49.9
M: 50.1 6 (6.2) Decídua
Franco KMD, Line RSP, Moura
Ribeiro MVL 2007 Brasil Coorte 122
GC: 61
GP: 61 Não/Não F: 47.5
M: 52.4 1.5 a 2.9 (NR) Decídua
Memarpour M, Ahmadian R 2014 Irã Transversal 974 Não/Sim
F: 50.7
M: 49,7 9 a 11 (10.2) Permanente
Nirmala SVSG et al 2015 Índia Transversal 108 Não/Não F: 57.4
M: 42.6 4 a 5 (4.4) Decídua
Olczak-Kowalczyk D et al 2017 Poland Transversal
63 GNP: 32
GC: 31
Não/Não NR 2.2 e (16.6)
(GNP: 6.14; GC: 7.08)
Decídua, mista e permanente.
(conclusão) Author/Ano Localidade Desenho
de Estudo
Tamanho da Amostra (n)
Cálculo/
Randomização
Sexo (%) Idade (min-max e /ou média)
Dentição avaliada Pimlott JFL et al 1985 Canadá Transversal 146
GP: 106 GC: 40
Não/Não F: 42.2
M: 57.8 1.5 a 8 (NR) Decídua e mista
Pinto GS et al 2018 Brasil Coorte 503 Sim/Não F= 50.1
M= 49.9
2 a 3 (2.6) Decídua
Sidaly R et al 2016 Noruega Transversal 224 Não/Não F: 49.1
M: 50.9
8 a 10 (9) Mista
Velló MA, et al 2010 Espanha Coorte 102 GBP: 52
GC: 50
Não/Sim F: 53.9
M: 46.1 4 a 5 (NR) Decídua
Legenda: CG= Grupo Controle; GP= Grupo Prematuro; GNP= Grupo Nutrição Parenteral; GBP= Grupo Baixo Peso; NR= Não Relatado; F= Feminino; M = Masculino.
Tabela 2 – Informações sobre Defeito de Desenvolvimento de Esmalte e Índice Ápgar (n=11)
(continua)
Autor, ano Instrumentos utilizados na
coleta de Apgar
Momento de
avaliação de Apgar Tipo de DDE Instrumentos para avaliar
DDE
Calibração
DDE Apgar* Associação
estatística (p<0.05) Apgar desfavorável Apgar favorável
Total
n Com DDE
n Total
n Com DDE
n
Aminabadi NA,Farahani RMZ, Gajan
EB 2008 Prontuário
Hospitalar NR
Hipoplasia Hipocalcificação e efeito combinado
Modified DDE
Index Sim NR
79: hipoplasia 81:
hipocalcificação 79: ambas
NR
16: hipoplasia 24:
hipocalcificação 11: ambas
Não
Caixeta and
Corrêa, 2005 Prontuário
hospitalar 1º, 2º e 5º minuto
Opacidades e
hipoplasias Modified DDE
Index Sim NR NR NR NR Não
Elfrink MEC
et al 2014 Prontuário Hospitalar
1º e 5º Os dados foram referentes ao 1º minuto
DMH EAPD Sim
1 º minuto:
301 5º minuto:
58
1º minuto: 20 (3.9%) 5º minuto: 2
(0.4%)
1º minuto:
4302 5º minuto:
4802
1º minuto 433 (10.1%) 5ºminuto: 482
(10%)
Não
Franco KMD, Line RSP,
Moura Ribeiro MVL
2007
Prontuário Hospitalar
1º e 5º (não definiu a qual minutos os dados são
referentes)
Hipoplasia
Opacidade Modified DDE
Index Não 11 11(100%) NR NR Não
(continua) Autor, ano Instrumentos
utilizados na coleta de
Apgar
Momento de
avaliação de Apgar Tipo de DDE Instrumentos para avaliar
DDE
Calibração
DDE Apgar* Associação
estatística (p<0.05) Apgar desfavorável Apgar favorável
Total
n Com DDE
n Total
n Com DDE
n
Memarpour M, Ahmadian
R 2014
Questionários NR Não detalhou
DDE de modo geral
Modified DDE
Index Sim 61 39 (63.9%) 913 430 (47.1%) Sim
Nirmala SVSG et al 2015
Questionário direcionado
aos pais NR Hipoplasia e
Hipocalcificação Modified DDE
Index NR 18 18 (100%) 90 0 (%) Não
Olczak-Kowalczyk D
et al 2017
Prontuário Hospitalar
NR
Opacidades demarcadas e difusas do esmalte e
hipoplasia
Modified DDE
Index NR NR NR NR NR Não
Pimlott JFL et
al 1985 NR
1º e 5º (não definiu a qual minutos os dados são
referentes)
Hipoplasia e hipocalcificação
(opacidade demarcada e
fluorose)
NR Não NR 1º minuto: 29
5º minuto: 27 NR NR Sim
Pinto GS et al
2018 Prontuário
Hospitalar 1º minuto
Opacidades demarcadas;
opacidades difusas e hipoplasia
Modified DDE
Index Sim 50 13 (26.0%) 345 40 (11.6%) Sim
(conclusão)
Legenda: Para os estudos (Aminabadi NA, Farahani RMZ, Gajan EB 2008; Elfrink MEC et al, 2014; Franco KMD, Line RSP, Moura Ribeiro MVL 2007;
Memarpour M, Ahmadian R 2014; Olczak-Kowalczyk D et al 2017 e Pinto GS et al 2018) o índice apgar desfavorável foi menor que 7 e favorável foi igual ou maior a 7.
O estudo Sidaly R et al 2016 considerou o índice apgar desfavorável menor que 6 e favorável igual ou maior a 6. Os estudos (Nirmala SVSG et al 2015; Pimlott JFL et al 1985 and Velló MA, et al 2010) não definiram o ponto de corte para o índice de apgar. *APGAR = Aparência, Pulso, Gesticulação, Atividade, Respiração. Modified DDE Index = Índice modificado para defeitos de desenvolvimento do esmalte; EAPD = Associação Europeia de Odontopediatria; WHO and modified DDE Index = Organização Mundial da Saúde e índice modificado para defeitos de desenvolvimento do esmalte; The type III diagnostic criteria recommended by WHO/ modified DDE Index = Os critérios diagnósticos tipo III recomendados pela OMS para pesquisas de saúde bucal de acordo com o índice modificado para defeitos de desenvolvimento do esmalte; NR=
Não Relatado; Modified DDE Index/ Commission on Oral Health RaE (1982) = Índice de Defeitos de Desenvolvimento do Esmalte Modificado (Federation Dentaire Internationale (FDI) Comissão de Saúde Bucal RaE (1982).
Autor, ano Instrumentos utilizados na
coleta de Apgar
Momento de avaliação de Apgar
Tipo de DDE Instrumentos para avaliar DDE
Calibração DDE
Apgar* Associação
estatística (p<0.05) Apgar desfavorável Apgar favorável
Total
n Com DDE
n Total
n Com DDE
n
Sidaly R et
al 2016 Prontuário
Hospitalar 5º minuto HMI EAPD Sim 67
Exame clínico:
17 (23.5%) Exame por Fotografias: 20
(29.4%)
157
Exame clínico:
40 (25.4%) Exame por Fotografias:49
(31.2%) Não
Velló MA,
et al 2010 Prontuário Hospitalar
1º e 5º (não definiu a qual minutos os dados são
referentes)
Hipoplasia e
opacidade. Modified DDE
Index Não NR NR NR NR Sim
Tabela 3 – Informações sobre os principais fatores de confusão (n=11)
(continua)
Autor e ano Idade
gestacional Peso ao
nascimento Medicação
durante a gestação Internação em
UTIN Sim/Não Medicação durante a
internação em UTIN Intubação orotraqueal
Tempo de Intubação/
Internação Aminabadi
NA,Farahani RMZ, Gajan
EB 2008
NR NR NR NR NR NR NR
Caixeta and Corrêa, 2005
100% das crianças são
prematuras (nascimentos com
mais de 20 e menos de 37 semanas de
gestação)
Grupo DDE:
MBP = 18 BP = 12
PN = 5 Grupo sem
DDE: NR
NR NR NR
Grupo DDE:
Crianças intubadas por menos de 2
horas=66,7%
Crianças intubadas entre 2 e 64 horas=
74,2%
Grupo sem DDE: NR
Menos de 2 horas e entre 2 e 64 horas
Elfrink MEC
et al 2014 NR PN= 4886
BP = 287 NR NR NR NR NR
Franco KMD, Line RSP,
Moura Ribeiro MVL
2007
NR NR NR NR NR NR NR
Memarpour M, Ahmadian
R 2014
308 nasceram IG
< 38 489 nasceram entre IG: 38-42 21 nasceram IG >
42
BP = 94 PN = 763
SP = 59
NR NR NR NR NR
Nirmala SVSG et al
2015 NR NR NR NR NR NR NR
(continua)
Autor e ano Idade
gestacional Peso ao
nascimento Medicação
durante a gestação Internação em
UTIN Sim/Não Medicação durante a
internação em UTIN Intubação orotraqueal
Tempo de Intubação/
Internação
Olczak-Kowalczyk D
et al 2017 NR
GNP:
BP = 12 PN = 20 GC:
BP= 0 PN= 31
NR NR NR NR NR
Pimlott JFL et al 1985
Grupo Caso:
Termo: 0 (0%)
Prematuro: 106 (100%) Grupo controle:
Termo= 40 (100%)
Grupo Controle:
MBP = 106
NR NR NR NR NR
Pinto GS et al 2018
Grupo sem DDE:
Termo (= ou maior 37): 327
(87.0) Prematuro (menor
37 semans): 60 (83.3) Grupo com DDE:
Termo: 49 (13.0) Prematuro: 12
(16.7)
Grupo sem DDE:
PN = 369 BP = 38 Grupo com
DDE:
PN = 54 BP = 6
NR
Sim Sem DDE:
Internados: 9 (64.3) Não internados:
418 (87.4) Com DDE:
Internado: 5 (35.7) Não internado: 60
(12.5)
NR NR NR
Sidaly R et al
2016 NR NR NR NR NR NR NR
(conclusão)
Autor e ano Idade
gestacional Peso ao
nascimento Medicação
durante a gestação Internação em
UTIN Sim/Não Medicação durante a
internação em UTIN Intubação orotraqueal
Tempo de Intubação/
Internação
Velló MA, et al 2010
Grupo 1: média de 34 semanas
(25 a 37) Grupo 2: acima de 37 semanas.
Grupo 1:
BP = 52 Grupo 2:
PN = 50
NR NR
NR
Crianças passaram pela intubação orotraqueal, mas os autores não citam em
qual grupo e nem o número de crianças.
Crianças foram internadas pelo período de 1 a 3 dias e
por até 1.5 meses. Os autores não descrevem
de qual grupo nem o número de crianças.
Legenda: GNP = Grupo Nutrição Parenteral; GC= Grupo Controle; NR= Não Relatado; PN (≥ 2.500 g) = Peso Normal; BP (<2500g) = Baixo Peso; MBP (<1500g) = Muito Baixo Peso; SP (> 4000g) = Sobrepeso.
Tabela 4 – Avaliação de qualidade para os estudos incluídos usando a lista de verificação de avaliação crítica do JBI para estudos transversais (n=7).
Authors 1) Os critérios de inclusão na
amostra foram claramente definidos?
2) Os sujeitos do estudo e o cenário foram descritos em detalhes?
3) A exposição foi medida de forma válida e confiável?
4) Foram usados critérios objetivos e padrão para a medição da condição?
5) Foram identificados fatores de confusão?
6) As estratégias para lidar com os fatores de confusão foram declaradas?
7) Os resultados foram medidos de forma válida e confiável?
8) Foi utilizada análise estatística apropriada?
Porcentagem de Pontuação (%)
Comentários
(Alto/Regular/Baixo)
Aminabadi NA, Farahani
RMZ, Gajan EB
2008
Sim Sim Não Não Não Não Sim Sim 50,0% Regular
Caixeta and Corrêa,
2005
Não Sim Sim Sim Sim Não Sim Não 62,5% Regular
Memarpour M, Ahmadian
R 2014
Sim Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim 87,5% Alto
Nirmala SVSG et al
2015
Sim Sim Não Não Não Não Não Sim 37.5% Baixo
Pimlott JFL et al
1985
Não Sim Sim Sim Sim Não Sim Sim 75% Regular
Olczak-Kowalczyk
D et al 2017
Sim Não claro Sim Não Sim Não Não Sim 50% Regular
Sidaly R et
al 2016 Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Não 75% Regular
Tabela 5: Avaliação de qualidade para os estudos incluídos usando a lista de verificação de avaliação crítica do JBI para estudos de coorte (n=4).
Autor, ano 1. Os dois grupos eram semelha ntes e recruta dos da mesma populaç ão?
2. As exposiç ões foram medidas de forma semelha nte para atribuir as pessoas aos grupos exposto s e não exposto s?
3. A exposiç ão foi medida de forma válida e confiáve l?
4.
Foram identific ados fatores de confusã o?
5. As estratég ias para lidar com os fatores de confusã o foram declara das?
6. Os grupos/
particip antes estavam livres do desfech o no início do estudo (ou no moment o da exposiç ão)?
7. Os resultad os foram medidos de forma válida e confiáve l?
8. O tempo de acompa nhamen to foi relatado e suficien te para ser longo o suficien te para que os resultad os ocorress em?
9. O acompa nhamen to foi complet o e, se não, os motivos da perda de acompa nhamen to foram descrito s e explora dos?
10.
Foram utilizad as estratég ias para abordar o acompa nhamen to incompl eto?
11. Foi utilizad a análise estatísti ca apropri ada?
Porcent agem de Pontuaç ão (%)
Coment ários (Alto/R egular/
Baixo)
Elfrink MEC et al
2014 Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim 81.81% Alto
Franco KMD, Line RSP, Moura Ribeiro MVL 2007
Sim Sim Sim Sim Não Não Não Sim Sim Não Sim 63,63% Regular
Pinto GS et al 2018
Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim 100% Alto
Velló MA, et al
2010 Sim Sim Sim Sim Não Sim Não Sim Sim Sim Sim 81.81% Alto
Tabela 6 – Confiabilidade da evidência cumulativa com base GRADE
Certainty assessment № of patients Effect
№ of studies
Study design
Risk of
bias Inconsistency Indirectness Imprecision Other considerations
Apgar desfavorável
Apgar favorável
Relative
(95% CI) Certainty
Pooled prevalence rate (and 95% confidence interval) of DDE in patients with unfavorable Apgar Index.
5 observational
studies very
seriousa,b,c very
seriousd,e very
seriousf not serious None 101/441
(22.9%) not
estimable
⨁◯◯◯
Very low
Odds ratio of DDE in unfavorable Apgar Index patients 4 observational
studies very
seriousa,b,c very
seriousd,e very
seriousf very
seriousg None 90/430
(20.9%) 903/5650
(16.0%) not
estimable ⨁◯◯◯
Very low Association between unfavorable Apgar Index (first minute) and DDE.
2 observational studies
seriousb very seriousd,e
very seriousf
very seriousg
None 33/351
(9.4%)
473/4647 (10.2%)
not
estimable ⨁◯◯◯
Very low
CI: confidence interval Explanations
a. Exposure has not been validly and reliably measured.
b. Absence of recruitment from similar groups and the same population.
c. Results have not been validly and reliably measured.
d. Confidence intervals do not overlap.
e. High heterogeneity and statistically significant (p<0.05).
f. Confounding factors not clearly established in primary studies, therefore results cannot be generalized to the general population.
g. Large CI and small sample.