Programa de Pós-Graduação em Odontologia Heloisa Helena Barroso
FATORES ASSOCIADOS AOS DEFEITOS DE DESENVOLVIMENTO DO ESMALTE
Diamantina 2022
FATORES ASSOCIADOS AOS DEFEITOS DE DESENVOLVIMENTO DE ESMALTE
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, como parte das exigências do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, para obtenção do título de Doutor em Odontologia.
Linha de pesquisa: Epidemiologia e controle das doenças bucais, área de concentração em Odontopediatria.
Orientadora: Profª. Dra. Maria Letícia Ramos Jorge Coorientadora: Profª. Dra. Izabella Barbosa
Fernandes
Diamantina 2022
Dedico este trabalho às crianças e seus responsáveis que participaram desta pesquisa, às quais acompanhei com muito carinho.
AGRADECIMENTOS
A Deus, em primeiro lugar, por me sustentar na fé todos os dias em minha vida.
Tua presença em minhas orações foi e sempre será imprescindível para que eu possa seguir em frente na minha vida.
Aos meus pais Zulmiro Barroso e Irene, exemplos de sabedoria, amor e apoio em tudo que eu precisei para chegar até aqui. Minhas irmãs Nilza e Cristina, porto seguro sempre que preciso, sem dúvidas é com vocês que divido as alegrias, conquistas e desafios. Sem a presença de todos vocês, com incentivo constante em minha vida, este trabalho não seria possível. Amo muito vocês.
À Sofia, a razão da minha vida. Sua maturidade para compreender e incentivar meus ideais foram e serão sempre imprescindíveis para a concretização de cada um deles e nesta etapa não seria diferente. Te amo mais que tudo meu amor.
Agradeço a todos meus familiares pelo carinho e por todas as orações, em especial, Silvinho, Lucas, Ana Luisa, Luis Henrique e Isabel pelo carinho e palavras de incentivo em todos os momentos. Obrigada pela presença em minha vida.
À querida Maria Letícia, exemplo de orientadora, professora e pesquisadora.
Obrigada pela forma cuidadosa como me acolheu e conduziu-me no Programa de Pós- Graduação, sempre me incentivando e orientando com maestria para o melhor caminho a seguir. Obrigada pela oportunidade que me deu de trabalhar em equipe multiprofissional junto à Odontopediatria e assim me proporcionar a troca de experiências entre a Enfermagem e a Odontologia, desenvolvendo a clínica ampliada, envolvendo o processo de comunicação e tomadas de decisões compartilhadas para a melhor produção do conhecimento e cuidado para a saúde das crianças. Foi riquíssimo o aprendizado na odontopediatria.
À minha co-orientadora, Izabella Barbosa Fernandes, pelo carinho, disponibilidade em me atender todas as vezes que precisei. Obrigada pelos ensinamentos da pesquisa e por torná-la tão gratificante. Você é um exemplo de profissional.
À Liliane Ribeiro, obrigada pelo incentivo constante e apoio nas alegrias e nos momentos desafiadores, pelas oportunidades dispensadas diante da minha trajetória profissional. Nunca esquecerei! Eternamente grata por tudo que fez por mim. Como se diz:
―Você Brilha‖
De modo especial, agradeço às minhas amigas e parceiras de aprendizado, participação em congressos e das boas risadas no Diamantinense cultural, Bianca Lopes, Débora Souza e Priscila Mourão, sem vocês seria muito difícil chegar até aqui.
A todos os colegas do Programa de Pós-Graduação em Odontologia (PPGODONTO) e da Odontopediatria que se tornaram parceiros e amigos e que compartilharam comigo toda aprendizagem durante todos esses anos. De forma especial meu muito obrigada à Ana Caroline, Ana Beatriz, Lucas Duarte, Gabrielly Fernandes, Larissa Doalla, Jéssica Tolomeu, Angélica Rodrigues, Ana Luiza, Moisés Willian, Parícia Lima, Ednele Miranda, Rejane Otoni e Patrícia Fonseca. Foi fantástica nossa troca de experiências na odontopediatria!
A todos os professores do PPGODONTO, pelos ensinamentos que foram compartilhados. Em especial, às professoras Endi Lanza, Maria Eliza e Simone Oliveira que, carinhosamente, me proporcionaram o aprendizado. A todos vocês, fica aqui minha admiração e gratidão.
A todos meus amigos, que se fizeram presentes em mais esta jornada, meu muito obrigada, saibam que estarão sempre em meu coração. De forma especial às amigas: Mariana Simões, Daisy Resende, Maristela Lara e Taciana Cavalcante. Obrigada pela amizade, boas risadas, incentivo e parceria na trajetória acadêmica. Fica aqui meu carinho e gratidão a todos vocês.
À Gislene, pela atenção e disponibilidade em querer ajudar em todos os momentos que precisei, meu muito obrigada.
À Ana Cláudia Oliveira Teles, pela atenção e cuidado ao revisar este trabalho.
Aos professores Matheus de França Perazzo, Liliane da Consolação Ribeiro e Patrícia Corrêa de Faria por aceitarem o convite para compor a banca da minha defesa de doutorado.
Às professoras, Joana Ramos-Jorge, Débora Souto de Souza e Ednele Fabyene Primo Miranda, por aceitarem o convite para leitura do trabalho e disponibilidade para participarem da banca. Tenho certeza que suas contribuições serão valiosíssimas.
À Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) e ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia (PPGODONTO) pela oportunidade diante do aprendizado para minha formação no programa de doutorado.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001 pela concessão de bolsa de estudos.
―O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada.
Caminhando e semeando, no fim terás o que colher.‖
Cora Coralina
RESUMO
Estudos longitudinais que investigam os defeitos de desenvolvimento do esmalte (DDE) e a associação com fatores neonatais ainda são limitados diante do rigor metodológico. Buscando preencher essa lacuna, dois artigos científicos foram conduzidos para esta tese. O Artigo 1 trata-se de uma revisão sistemática com o objetivo de verificar a associação entre Índice Apgar desfavorável (IA) e DDE em crianças. Artigos primários foram coletados em três bases de dados eletrônicas (Medline via PubMed, Web of Science e Virtual Health Library), literatura cinza e busca manual nas listas de referências. A extração de dados foi realizada por três revisores independentes. A ferramenta do Instituto Joanna Briggs (JBI) foi utilizada para avaliar o risco de viés. A certeza da evidência, Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) foram avaliadas. Para meta-análise utilizou-se o software R, versão 3.6.2. Dos 80 estudos, 18 artigos foram selecionados para leitura completa, 11 dos quais preencheram os critérios de elegibilidade e foram incluídos nesta revisão.
Metanálises foram realizadas considerando a ocorrência de qualquer tipo de DDE, hipoplasia, hipomineralização molar incisivo (HMI) e segundos molares decíduos hipomineralizados (HPSM). O critério que mais contribuiu para risco de viés foi a falta de estratégia para lidar com os fatores de confusão. A prevalência de DDE entre os 441 pacientes com IA desfavorável foi de 79% (IC 95%: 0.12 - 0.99, I2 = 99%). Nenhuma associação significativa foi encontrada entre IA desfavorável e DDE (OR: 2.87, IC 95%: 0.81-10.16, I2 = 91%). O primeiro minuto avaliado de IA desfavorável também não se associou ao DDE (OR: 1.27, IC 95%: 0.31 - 5.27, I2= 91%). Conclui-se que não há associação entre IA desfavorável e a presença de DDE em crianças. O GRADE mostrou certeza de evidência muito baixa para todos os desfechos. O segundo artigo objetivou avaliar os fatores de risco neonatais para DDE em dentes decíduos de crianças nascidas a termo (CT) e prematuras (CP). Esse estudo longitudinal retrospectivo foi conduzido com 200 crianças (100 CT e 100 CP) nascidas entre abril de 2013 a julho de 2017 em uma maternidade da cidade de Diamantina, MG, Brasil.
Dados neonatais e socioeconômicos foram coletados por meio de registros hospitalares e questionários. A avaliação bucal ocorreu no ano de 2019 e as crianças deveriam apresentar dentição decídua completa. O diagnóstico de defeitos de esmalte foi realizado usando o Índice de DDE. A análise de dados foi realizada através do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 22.0 incluindo a análise descritiva das variáveis, e regressão
hierárquica de Poisson com variância robusta, construindo um modelo para DDE como desfecho. A incidência de DDE foi de 54%, com uma ocorrência de 18% e 36% em CT e CP, respectivamente. Nenhuma exposição esteve associada ao DDE nas CT. Para as CP, a internação em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) (RR=2,98; IC 95%=1,38-6,43) permaneceu associada ao DDE após ajustes por variáveis de confusão. Conclui-se que a internação em UTIN de CP foi um fator de risco para a incidência de DDE em dentes decíduos.
Palavras-chave: Hipoplasia do esmalte dentário. Amelogênese. Neonatos. Prematuridade.
Índice de Apgar. Internação.
ABSTRACT
Longitudinal studies that investigate developmental enamel defects (DDE) and the association with neonatal factors are still limited due to methodological rigor. Seeking to fill this gap, two scientific articles were conducted for this thesis. Article 1 is a systematic review with the objective of verifying the association between unfavorable Apgar Score (AI) and DDE in children. Primary articles were collected from three electronic databases (Medline via PubMed, Web of Science, and Virtual Health Library), gray literature, and manual search of reference lists. Data extraction was performed by three independent reviewers. The Joanna Briggs Institute (JBI) tool was used to assess the risk of bias. Evidence certainty, Recommendation Rating, Rating, Development, and Evaluation (GRADE) were assessed. For meta-analysis, the R software, version 3.6.2, was used. Of the 80 studies, 18 articles were selected for full reading, 11 of which met the eligibility criteria and were included in this review. Meta-analyses were performed considering the occurrence of any type of DDE, hypoplasia, incisor molar hypomineralization (HMI) and hypomineralized primary second molars (HPSM). The criterion that most contributed to the risk of bias was the lack of a strategy to deal with confounding factors. The prevalence of DDE among the 441 patients with unfavorable AI was 79% (95% CI: 0.12 - 0.99, I2 = 99%). No significant association was found between unfavorable AI and DDE (OR: 2.87, 95% CI: 0.81-10.16, I2 = 91%). The first evaluated minute of unfavorable AI was also not associated with DDE (OR: 1.27, 95% CI:
0.31 - 5.27, I2= 91%). It is concluded that there is no association between unfavorable AI and the presence of EDD in children. GRADE showed very low certainty of evidence for all outcomes. The second article aimed to evaluate the neonatal risk factors for DDE in deciduous teeth of children born at term (CT) and prematurely (CP). This retrospective longitudinal study was conducted with 200 children (100 CT and 100 CP) born between April 2013 and July 2017 in a maternity hospital in the city of Diamantina, MG, Brazil. Neonatal and socioeconomic data were collected through hospital records and questionnaires. The oral evaluation took place in 2019 and the children should have complete deciduous dentition.
Diagnosis of enamel defects was performed using the DDE Index. Data analysis was performed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 22.0, including descriptive analysis of variables, and hierarchical Poisson regression with robust variance, building a model for DDE as an outcome. The incidence of DDE was 54%, with an occurrence of 18% and 36% in CT and CP, respectively. No exposure was associated with DDE in CT. For PC, admission to the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) (RR=2.98; 95%
CI=1.38-6.43) remained associated with EDD after adjusting for confounding variables. It is concluded that hospitalization in a PC NICU was a risk factor for the incidence of DDE in deciduous teeth
Keywords: Dental enamel hypoplasia. Amelogenesis. Neonates. Prematurity. Apgar score.
Internment.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Artigo científico I - O Apgar desfavorável está associado com defeitos de desenvolvimento de esmalte? Uma revisão sistemática com metanálise
Figura 1 – Fluxograma de seleção de estudos de acordo com a declaração PRISMA ... 48 Figura 2 – Taxa de prevalência combinada (e intervalo de confiança de 95%) de DDE em pacientes com Índice de Apgar Desfavorável. ... 49 Figura 3 – Odds ratio de DDE em pacientes com índice de Apgar desfavorável. ... 49 Figura 4 – Associação entre Índice de Apgar desfavorável (primeiro minuto) e DDE... 49
Artigo científico II - Fatores neonatais interferem no defeito de desenvolvimento de esmalte em dentes decíduos? Um estudo comparativo em crianças nascidas a termo e prematuras
Figura 1 – Fluxograma descritivo do estudo ... 73
LISTA DE TABELAS
Artigo científico I - O Apgar desfavorável está associado com defeitos de desenvolvimento de esmalte? Uma revisão sistemática com metanálise
Tabela 1 – Características dos estudos incluídos ...36 Tabela 2 – Dados de Defeito de Desenvolvimento de Esmalte e Índice Ápgar...38 Tabela 3 – Dados sobre os principais fatores de confusão...41 Tabela 4 – Avaliação de qualidade para os estudos incluídos usando a lista de verificação de avaliação crítica do JBI para estudos transversais...44 Tabela 5 – Avaliação de qualidade para os estudos incluídos usando a lista de verificação de avaliação crítica do JBI para estudos de coorte...45 Tabela 6 – Confiabilidade da evidência cumulativa com base GRADE...46 Anexo Suplementar...47
Artigo científico II - Fatores neonatais interferem no defeito de desenvolvimento de esmalte em dentes decíduos? Um estudo comparativo em crianças nascidas a termo e prematuras
Tabela 1 - Análise descritiva e Regressão de Poisson hierárquica não ajustada e ajustada para avaliar a associação entre as variáveis independentes em crianças a termo e Defeitos de desenvolvimento de esmalte (n= 200)...70
Tabela 2 – Análise descritiva e Regressão de Poisson hierárquica não ajustada e ajustada para avaliar a associação entre as variáveis independentes em crianças a termo e Defeitos de desenvolvimento de esmalte (n= 100). ...71
Tabela 3 – Análise descritiva e Regressão de Poisson hierárquica não ajustada e ajustada para avaliar a associação entre as variáveis independentes em crianças prematuras e Defeitos de desenvolvimento de esmalte (n= 100). ...72
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CP – Crianças prematuras
CT – Crianças a termo
DDE – Defeito de Desenvolvimento do Esmalte EAPD – European Academy of Pediatric Dentistry FDI – Federation Dentaire Internationale
GRADE – Grading of Recommendations: Assessment, Development and Evaluation HMI – Hipomineralização Molar Incisivo
HSPM – Hypomineralization Second Primary Molar IA – Índice Apgar
IC – Intervalo de Confiança JBI – Joanna Briggs Institute
MIH – Molar Incisor Hypominaralization OR – Odds Ratio
PECO – Population, Exposure, Comparison, Outcome
PRISMA – Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses PROSPERO – International Prospective Register of Systematic Reviews
SPSS Statistical Package for Social Sciences
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFVJM – Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri UTIN – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
WHO – World Health Organization
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 - CONSIDERAÇÕES INICIAIS ... 16 CAPÍTULO 2 – ARTIGO CIENTÍFICO 1 – O APGAR DESFAVORÁVEL ESTÁ ASSOCIADO COM DEFEITOS DE DESENVOLVIMENTO DE ESMALTE? UMA REVISÃO SISTEMÁTICA COM METANÁLISE ... 19 RESUMO ... 21 ABSTRACT ... 22 1 INTRODUÇÃO ... 23 2 METODOLOGIA ... 24 2.1 Protocolo e Registro ... 24 2.2 Critérios de elegibilidade ... 25 2.3 Estratégia de pesquisa ... 25 2.4 Seleção dos estudos ... 25 2.5 Extração de dados ... 26 2.6 Avaliação do risco de viés ... 26 2.7 Metanálises ... 27 2.8 Confiabilidade da evidência cumulativa ... 27 3 RESULTADOS ... 28 4 DISCUSSÃO ... 30 5 CONCLUSÃO ... 32 6 AGRADECIMENTOS ... 32 7 CONFLITO DE INTERESSES ... 32 8 REFERÊNCIAS ... 33 9 TABELAS ... 36 10 ANEXO SUPLEMENTAR ... 47 11 FIGURAS ... 48 CAPÍTULO 3 – ARTIGO CIENTÍFICO 2 – FATORES NEONATAIS INTERFEREM NO DEFEITO DE DESENVOLVIMENTO DE ESMALTE EM DENTES DECÍDUOS?
UM ESTUDO COMPARATIVO EM CRIANÇAS NASCIDAS A TERMO E
PREMATURAS ... 50 RESUMO ... 52
ABSTRACT ... 53 1 INTRODUÇÃO ... 54 2 METODOLOGIA ... 55 2.1 Aspectos éticos ... 55 2.2 Desenho de estudo e amostra ... 55 2.3 Coleta de dados ... 56 2.3.4 Avaliação do desfecho ... 58 2.4 Análise estatística ... 58 3 RESULTADOS ... 59 4 DISCUSSÃO ... 60 5 AGRADECIMENTOS ... 62 6 CONFLITO DE INTERESSE...62 7 REFERÊNCIAS ... 63 8 TABELAS ... 69 9 FIGURAS ... 72 CAPÍTULO 4 – CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 73 REFERÊNCIAS DAS CONSIDERAÇÕES INICIAIS ... 73 APÊNDICES ... 79 APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 79 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO ... 79 APÊNDICE B – FICHAS DE AVALIÇÃO CLÍNICA E DADOS NEONATAIS ... 81 FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO CLÍNICA ... 81 ANEXOS ... 88 ANEXO A – CARTA DE APROVAÇÃO PELO CONSELHO DE ÉTICA EM
PESQUISA ... 88 ANEXO B – PROTOCOLO DE RESISTRO NO PROSPERO (ARTIGO I) ... 93 ANEXO C – NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO I -
ARCHIVES OF ORAL BIOLOGY ... 102 ANEXO D – NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO II –
IJPD...117
CAPÍTULO 1 - CONSIDERAÇÕES INICIAIS
O esmalte dentário é a estrutura que reveste a parte externa das coroas dentárias e é considerado o tecido mais duro presente no organismo. Sua formação, denominada amelogênese, é executada pelos ameloblastos que são células diferenciadas e especializadas.
A amelogênese ocorre em estágios nos quais há, inicialmente, a deposição de matriz protéica e, posteriormente, maturação e mineralização do esmalte (SEOW, 2014).Alterações durante a amelogênese podem propiciar variações na quantidade e/ou qualidade do esmalte formado e são denominadas de defeitos de desenvolvimento do esmalte (DDE) (FDI, 1992;
NORRIGAARD et al., 2019; WAGNER, 2017).
Os DDE são alterações que acometem a estrutura do esmalte dentário podendo afetar as dentições decídua e permanente (FDI, 1992; SEOW, 2014). O esmalte dentário não sofre remodelação e todas as alterações nele acometidas poderão se tornar permanentes (AINE et al., 2000; LUNARDELLI et al., 2006; SEOW, 1997), levando a adulterações na quantidade de esmalte (hipoplasias), bem como na qualidade do esmalte depositado, (hipomineralização/opacidades) (FDI, 1992; HOFFMANN et al., 2007; SEOW, 1997;
WEERHEIJM et al., 2001). De acordo com as suas características clínicas, o DDE pode ser classificado como opacidades demarcadas, opacidades difusas e hipoplasias (FDI, 1992). A prevalência de DDE pode variar de 2,3% a 78,9% na dentição decídua (Ng et al., 2015;
Oliveira et al., 2006) e até 83% na dentição permanente (Zhao et al., 2018).
A literatura mostra que o risco de DDE na dentição decídua e permanente pode estar associado a alterações nos períodos pré-natal (gestação), neonatal (nascimento até 28 dias completos de vida) e pós-natal (CHAVES et al., 2007; FRANCO et al., 2007;
MEMARPOUR et al.; VELLO et al., 2010), visto que a formação do esmalte dentário se inicia durante o período intrauterino e completa seu desenvolvimento após o nascimento da criança (SEOW, 1997). O impacto da extensão do DDE estará condicionado à intensidade do fator etiológico, duração da exposição e período em que o fator etiológico esteve presente durante o processo formação da coroa dentária (LUNARDELLI et al., 2006).
O período neonatal se inicia no nascimento da criança e termina após 28 dias completos após o nascimento. Já o período pós-natal tem início a partir do 28º dia de nascimento até um ano de vida (BRASIL, 2012). O DDE tem sido associado a fatores
sistêmicos, genéticos, locais e ambientais (GUERGOLETTE et al., 2009) bem como a fatores associados ao período neonatal como prematuridade (CORTINES et al., 2019; CRUVINEL et al., 2012; MACHADO et al., 2019; PINHO, 2012), internação em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) (CAIXETA et al., 2005; SILVA et al., 2016) e baixo Índice Apgar (PINTO et al., 2018).
Prematuro é todo recém-nascido que nasce com menos de 37 semanas de gestação.
Crianças a termo são aquelas nascidas entre a 37 e 41 semanas e pós-termo aquelas nascidas com 42 semanas ou mais de idade gestacional (WHO, 2012). Prematuros podem sofrer várias complicações de ordem sistêmica no período neonatal (BRASIL, 2012). Dessa forma, fatores neonatais associados à prematuridade podem estar diretamente relacionados aos distúrbios respiratórios e, consequentemente, ser uma das principais causas de internação (ARRUÉ et al., 2013; SALGE, 2009). Distúrbios respiratórios apresentam como complicação a asfixia no recém-nascido, podendo afetar os ameloblastos quando expostos à hipóxia extrema e assim comprometer a formação e maturação da matriz do esmalte (FEARNE et al., 1990). Asfixia no período neonatal é uma condição adversa sofrida pelo recém-nascido devido à má oxigenação (hipóxia) e/ou má perfusão (isquemia) de vários órgãos (SNYDER; CLOHERTY, 1997).
Outro fator neonatal que pode se associar ao DDE, tanto na dentição decídua quanto na permanente, é o baixo índice Apgar (MEMARPOUR et al., 2014; PINTO et al., 2018; VELLO et al., 2010). O Apgar é um teste aplicado e registrado imediatamente no primeiro e quinto minuto após o nascimento, relacionado com as condições de vitalidade do recém-nascido levando em consideração os cinco parâmetros condizentes a oxigenação periférica (1), frequência cardíaca (2), responsividade aos estímulos (3), tônus musculares (4) e respiração (5). A pontuação para cada parâmetro varia entre zero a dois pontos com o total final máximo de dez pontos (AAP, 2015). Uma pontuação total entre sete e dez, no primeiro minuto após o nascimento, indica que o recém-nascido necessitará de cuidados pós-parto de rotina. Já uma pontuação total entre quatro e seis, indica que a assistência para respirar pode ser importante. Pontuações abaixo de quatro podem exigir medidas imediatas. O segundo momento de avaliação é realizado no quinto minuto de vida do recém-nascido. Uma pontuação total inferior a sete é desfavorável e indica que o recém-nascido continuará sendo monitorado e reavaliado a cada cinco minutos por até vinte minutos (AAP, 2015). Ao nascer, baixas pontuações no apgar podem indicar asfixia no recém-nascido e essa condição pode
também afetar os ameloblastos, que mesmo por períodos curtos, quando expostos à hipóxia extrema, podem comprometer a formação e maturação da matriz do esmalte (FEARNE et al., 1990).
Defeitos de Desenvolvimento do Esmalte podem ocorrer no período neonatal.
Entretanto, ainda são escassos estudos longitudinais que apresentem um rigor metodológico diante do controle das variáveis de confusão que buscam investigar essa associação. Assim, esta tese foi desenvolvida junto ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia do Departamento de Odontologia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri e diante da importância da publicação de pesquisas para o desenvolvimento científico, foi estruturada na forma de dois artigos científicos.
CAPÍTULO 2 – ARTIGO CIENTÍFICO 1 – O APGAR DESFAVORÁVEL ESTÁ ASSOCIADO COM DEFEITOS DE DESENVOLVIMENTO DE ESMALTE? UMA REVISÃO SISTEMÁTICA COM METANÁLISE
Manuscrito: O Apgar desfavorável está associado com defeitos de desenvolvimento de esmalte? Uma revisão sistemática com metanálise
PERIÓDICO:Archives of Oral Biology Fator de Impacto: 2,64
PÁGINA DE TÍTULO
O Apgar desfavorável está associado com defeitos de desenvolvimento de esmalte? Uma revisão sistemática com metanálise.
Autores: Heloisa Helena Barroso1, Bianca Cristina Lopes da Silva1, Debora Souto-Souza2, Priscila Seixas Mourão1, Izabella Barbosa Fernandes3, Endi Lanza Galvão1, Maria Letícia Ramos-Jorge1
1Departamento de Odontologia, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Diamantina, Minas Gerais, Brasil.
2 Departamento de Odontopediatria e Ortodontia, Universidade Federal de Uberlândia, Minas Gerais, Brasil.
3Departamento de Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
Número total de palavras: 3.500
Autor correspondente
Heloisa Helena Barroso Rua da Glória, 187, Centro
39.100-000, Diamantina, MG, Brasil Phone/Fax: +55 (38) 99919-0919 E-mail: heloisahbarroso@gmail.com
RESUMO
Objetivo: Analisar, sistematicamente, a associação entre Índice Apgar Desfavorável (IA) e defeito de desenvolvimento de esmalte (DDE) em crianças e adolescentes.
Método: Artigos primários foram coletados em cinco bases de dados eletrônicas, literatura cinza e busca manual nas listas de referência. Foram incluídos estudos observacionais que investigaram a associação entre IA e DDE em crianças. A extração de dados foi realizada por três revisores de forma independente. O risco de viés foi avaliado usando uma ferramenta do Instituto Joanna Briggs (JBI). A certeza da evidência Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) foi avaliada. A meta-análise foi realizada utilizando-se o software R, versão 3.6.2. As metanálises foram realizadas considerando DDE geral, hipoplasia, hipomineralização molar incisivo (HMI) e segundos molares decíduos hipomineralizados (HPSM).
Resultados: Um total de 11 estudos foram incluídos nesta revisão. A prevalência de DDE entre os 441 pacientes com IA desfavorável foi de 79% (IC 95%: 0.12 - 0.99, I2 = 99%).
Nenhuma associação significativa foi encontrada entre IA desfavorável e DDE (OR: 2.87, IC 95%: 0.81-10.16, I2 = 91%). O primeiro minuto avaliado de IA desfavorável também não se associou ao DDE (OR: 1.27, IC 95%: 0.31 - 5.27, I2= 91%). O critério que mais contribuiu para risco de viés foi a falta de estratégia para lidar com os fatores de confusão.
Conclusão: Não há estudos suficientes para afirmar uma associação entre IA desfavorável e a presença de DDE entre crianças. O GRADE mostrou que a certeza de evidência foi muito baixa para todos os desfechos.
Palavras-Chave: Índice de apgar. Hipoplasia. Crianças. Revisão sistemática.
ABSTRACT
Objective: To systematically analyze the association between Unfavorable Apgar Score (AI) and enamel developmental defect (DED) in children and adolescents.
Method: Primary articles were collected from three electronic databases, gray literature, and manual search of reference lists. Observational studies that investigated the association between FI and EDD in children were included. Data extraction was performed by three reviewers independently. Risk of bias was assessed using a Joanna Briggs Institute (JBI) tool.
The certainty of the evidence Classification of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) was assessed. The meta-analysis was performed using the R software, version 3.6.2. Meta-analyses were performed considering overall DDE, hypoplasia, incisor molar hypomineralization (HMI) and hypomineralized primary second molars (HPSM).
Results: A total of 11 studies were included in this review. The prevalence of DDE among the 441 patients with unfavorable AI was 79% (95% CI: 0.12 - 0.99, I2 = 99%). No significant association was found between unfavorable AI and DDE (OR: 2.87, 95% CI: 0.81- 10.16, I2 = 91%). The first evaluated minute of unfavorable AI was also not associated with DDE (OR: 1.27, 95% CI: 0.31 - 5.27, I2= 91%). The criterion that most contributed to the risk of bias was the lack of a strategy to deal with confounding factors.
Conclusion: There are not enough studies to affirm an association between unfavorable FI and the presence of EDD among children. GRADE showed that the certainty of evidence was very low for all outcomes.
Keywords: Apgar score. Hypoplasia. Children. Systematic Review.
1 INTRODUÇÃO
A literatura mostra que o risco de Defeito de Desenvolvimento de Esmalte (DDE) na dentição decídua e permanente pode estar associado ao período neonatal (Franco et al., 2007; Velló et al., 2010), visto que a formação do esmalte dentário se inicia durante o período intrauterino e completa seu desenvolvimento após o nascimento da criança (Moore &
Persuad, 1998). Os fatores neonatais associados ao DDE são baixo peso ou peso muito baixo, prematuridade e hipóxia, que geralmente, é a causa da internação em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). O Apgar é uma forma de identificar a hipóxia e não o fator de risco ou associado ao DDE, de fato. Acredita-se que esse déficit de oxigênio possa interferir na amelogênese dentária (Memarpour et al., 2014; Pimlott et al., 1985; Pinto et al., 2018;
Velló et al., 2010) e causar deficiências na deposição da matriz ou na mineralização do esmalte. No entanto, alguns estudos não corroboram com essa hipótese (Aminabadi et al., 2008; Elfrink et al., 2014; Franco et al., 2007; Nirmala et al., 2015; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Sidaly et al., 2016).
Amelogênese é a fase de formação do esmalte dentário executada por células diferenciadas e especializadas denominadas ameloblastos. Esse processo acontece em estágios iniciais de deposição de matriz protéica, seguidas da maturação e mineralização do esmalte dentário (Seow, 2014). Essas células são altamente sensíveis a estímulos externos como febre, infecções, problemas respiratórios, prematuridade, baixo peso ao nascer, dentre outros (Alaluusua, 2010; Lima et al., 2021). A preocupação clínica sobre o desenvolvimento do esmalte dentário está centrado em sua má formação como nas alterações de quantidade (hipoplasia) e/ou qualidade (hipomineralização) do esmalte, denominados defeitos de desenvolvimento do esmalte dentário (DDE) (Federation Dentaire Internationale [FDI], 1992;
Hoffmann et al., 2007; Seow, 1997; Suckling, 1989; Weerheijm et al., 2001). Na dentição decídua, a prevalência de DDE pode variar de 2,3% a 78,9% (Ng et al., 2015; Oliveira et al., 2006) e na dentição permanente até 83% (Zhao et al., 2018).
O IA é um teste aplicado e registrado imediatamente no primeiro e quinto minuto após o nascimento, com a finalidade de avaliar o bem-estar do recém-nascido. Sua pontuação varia de zero a dois para cinco critérios estabelecidos e com o total final máximo de dez pontos (AAP, 2015). Pontuação total entre sete e dez, no primeiro minuto após o nascimento, indicam que o recém-nascido irá necessitar de cuidados pós-parto de rotina, já a pontuação
total entre quatro e seis, a assistência para respirar pode ser necessária. Pontuações abaixo de quatro podem exigir medidas imediatas. O segundo momento de avaliação é realizado no quinto minuto de vida do recém-nascido. Uma pontuação total inferior a sete é desfavorável e indica que o recém-nascido continuará sendo monitorado e reavaliado a cada cinco minutos por até vinte minutos (AAP, 2015).
Um baixo índice de Apgar pode indicar hipóxia e associar-se a DDE uma vez que a função celular ameloblástica pode ser alterada pela privação de oxigênio (Fearne et al., 1990). Diante das divergências de associação entre o baixo IA e a ocorrência de DDE (Pinto et al., 2018; Velló et al., 2010) e não associação (Caixeta & Corrêa 2005; Elfrink et al., 2014) é importante revisar os estudos sobre o assunto, para verificar se há essa associação.
A presença de DDE pode provocar desconforto estético para as crianças afetadas, principalmente na dentição permanente (Hoffmann et al., 2007; Vargas-Ferreira et al., 2011) e representa um risco para o desenvolvimento de lesões de cárie (Hong et al., 2009; Targino et al., 2011). No entanto, até o presente momento, ainda não há uma revisão sistemática que analise as evidências disponíveis que certifique a presença desta associação.
Assim, o objetivo da presente revisão sistemática com metanálise foi analisar sistematicamente a associação entre Índice Apgar e DDE em crianças e adolescentes.
A hipótese foi que o Índice Apgar desfavorável pode aumentar a probabilidade de DDE na criança e adolescentes.
2 METODOLOGIA 2.1 Protocolo e Registro
Esta revisão sistemática foi realizada de acordo com a declaração de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)(Moher, et al., 2009) e as recomendações do Cochrane Handbook (Higgins et al., 2019). O protocolo foi previamente registrado no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO: CRD42020148877). A questão norteadora dessa revisão foi: O DDE afeta mais crianças e adolescentes com IA desfavorável do que crianças e adolescentes com IA favorável?
A estratégia PECO (População, Exposição, Comparação e Resultados) foi desenvolvida da seguinte maneira: P: Crianças e adolescentes; E: IA desfavorável ao nascimento (considerando valores abaixo de sete de acordo com a AAP, 2015); C: IA favorável ao nascimento (considerando valores entre sete e dez de acordo com a AAP, 2015);
O: Presença de DDE.
2.2 Critérios de elegibilidade
Foram incluídos nessa revisão sistemática estudos observacionais (transversais, caso controle e coorte) com a amostra de crianças e adolescentes (seis meses a 18 anos de idade) que investigaram a associação entre IA e DDE. A presença de DDE (quantitativos e ou qualitativos) como desfechos foi considerada para inclusão dos artigos. Não houve restrição em relação à data de publicação e ao idioma.
Não foram incluídos estudos envolvendo animais, relatos de casos, série de casos, estudos laboratoriais, revisões sistemáticas da literatura, livros, capítulos de livros, índices, guias, cartas ao autor ou ao editor, diretrizes, anais ou resumos de congressos e glossários.
2.3 Estratégia de busca
A busca eletrônica por artigos foi realizada nas seguintes bases de dados: Medline via PubMed (www.pubmed.gov), Web of Science (http://www.isiknowledge.com), Cochrane Library (www.cochranelibrary.com), Virtual Health Library (http://brasil.bvs.br/) e Science Direct (www.sciencedirect.com). As listas de referências dos estudos incluídos foram consultadas para a identificação de estudos adicionais não encontrados nas bases de dados convencionais. Adicionalmente, a literatura cinzenta também foi consultada por meio das plataformas Google Scholar (https://scholar.google.com.br/) e Opengrey (www.opengrey.eu).
As buscas foram realizadas em maio de 2022. Os termos descritivos e filtros empregados são descritos no Anexo Suplementar.
2.4 Seleção dos estudos
Três revisores (BCLS, HHB, DSS) examinaram de forma independente as referências encontradas. Todas as referências foram gerenciadas e os documentos duplicados foram
removidos com o auxílio do software gerenciador de referência (EndNote Web, Clarivate Analytics). Para verificar a concordância inter-avaliadores previamente ao início da seleção dos artigos, utilizou-se 10% dos artigos recuperados aleatoriamente e o índice Kappa Cohen foi calculado (K=0.87). Em seguida, títulos e resumos de todos os artigos identificados pela estratégia de busca foram avaliados de forma independente pelos mesmos revisores seguindo os critérios de elegibilidade. Posteriormente, foi realizada a leitura na íntegra de todos os artigos que atenderam aos critérios de inclusão ou que não forneceram informações suficientes no resumo para determinar a sua inclusão. Assim, após a leitura completa, os artigos que não contemplaram os critérios de inclusão foram excluídos. Nessa fase, todos os motivos de exclusão dos artigos foram registrados no flowchart (figura 1). As opiniões divergentes sobre a inclusão dos artigos foram resolvidas por consenso. Quando não houve consenso, um quarto autor (MLRJ) foi consultado.
2.5 Extração de dados
A extração dos dados referente às características metodológicas foi realizada de forma independente por três revisores (BCLS, HHB, DSS), com foco nas características metodológicas dos estudos primários incluídos, bem como as principais características dos participantes e características clínicas. Assim, as seguintes informações foram coletadas:
autor, ano de publicação, país de origem, desenho de estudo, tamanho da amostra, cálculo da amostra, sexo e idade dos participantes, dentição avaliada, instrumentos utilizados para o registro do IA, momento de avaliação do IA (minutos), tipo de DDE, instrumentos para a avaliação do DDE, calibração dos pesquisadores quando ao diagnóstico de DDE, presença de DDE dentre o total de participantes com IA desfavorável, presença de DDE dentre o total de participantes com IA favorável, presença de associação estatística entre DDE e IA desfavorável. Da mesma forma, também foram registradas as seguintes características clínicas consideradas como principais variáveis de confusão: idade gestacional, peso ao nascimento, uso de medicação durante a gestação, internação em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI), uso de medicação durante a internação em UTI, presença e tempo de intubação orotraqueal. Quando necessário, os autores dos artigos primários foram contactados por e- mail para esclarecimentos em relação à investigação.
2.6 Avaliação do risco de viés
A avaliação do risco de viés dos estudos incluídos foi realizada por três revisores (BCLS, HHB, DSS), de forma independente. A lista de verificação de avaliação crítica do Instituto Joanna Briggs (JBI) (Moola et al., 2020) foi aplicada para avaliar a qualidade metodológica dos estudos transversais e de coorte. Cada uma das perguntas do JBI foi respondida com uma opção ‗Sim‘, ‗Não‘, ‗Não claro‘ or ‗Não se aplica‘. Um ponto foi dado quando a resposta a qualquer pergunta foi "Sim", enquanto uma pontuação zero foi atribuída quando a resposta foi "Não" ou "Não claro". A pontuação máxima foi de oito pontos para os estudos transversais e de 11 pontos para os estudos de coorte. A pontuação total de cada estudo foi calculada e apresentada na forma de porcentagem, assim a qualidade de cada estudo foi definida como alta (80-100%), regular (50-79%) e baixa (<50%) (Goldsmith et al., 2007). Nenhum manuscrito foi excluído com base na avaliação de qualidade. As divergências nesta etapa foram intermediadas por um quarto autor (MLRJ).
2.7 Metanálises
As metanálises foram realizadas utilizando-se o software R, versão 3.6.2. Os pacotes ―meta‖ e ―metafor‖ foram ativados para realizar os cálculos estatísticos e os forest plots. A heterogeneidade entre os resultados dos estudos selecionados foi avaliada usando o teste I2. Quando o I2=0 a medida de efeitos fixos foi usada, empregou-se a medida de efeitos aleatórios quando o I2 > 0. A medida de efeito foi escolhida com base na prevalência da condição de saúde avaliada na população (>20%). Assim, foi calculado o odds ratio (OR) da ocorrência de DDE em crianças com IA desfavorável. As análises de sensibilidade foram realizadas com base nos resultados das análises de subgrupo considerando o minuto de avaliação do IA (primeiro e quinto minuto). A avaliação do risco de viés de publicação não foi realizada uma vez que menos de 10 estudos foram incluídos nas metanálises.
2.8 Confiabilidade da evidência cumulativa
Para avaliação da Qualidade da Evidência foi usado o GRADE. A qualidade da evidência foi avaliada para cada resultado usando a Classification of Recommendations:
Evaluation, Development and Evaluation (abordagem GRADE) (Balshem et al., 2011). Os
critérios para análise dos estudos incluíram a avaliação do risco de viés, inconsistência, evidência indireta, imprecisão e viés de publicação. Esta etapa foi realizada para determinar a força geral de certeza da evidência para cada meta-análise. Para tal, foi utilizado o software GRADEpro (GRADEpro, 2020).
3 RESULTADOS
A partir da busca eletrônica, foram identificados 99 artigos. A pesquisa identificou um total de 99 referências nas cinco bases de dados. Após remoção das duplicatas, 80 tiveram o título e o resumo avaliados de acordo com os critérios de elegibilidade e 18 foram lidos integralmente. Dentre os 18, 11 foram incluídos na revisão sistemática. . Nenhum estudo foi identificado pela busca manual ou pela literatura cinzenta. O fluxograma do processo de pesquisa e seleção do estudo é apresentado em figura 1.
Ao final do processo de seleção, 11 estudos preencheram aos critérios de elegibilidade e foram incluídos nesta revisão sistemática (Aminabadi et al., 2008; Caixeta &
Corrêa, 2005; Elfrink et al., 2014; Franco et al., 2007; Memarpour et al., 2014; Nirmala et al., 2015; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Pimlott et al., 1985; Pinto et al., 2018; Sidaly et al., 2016; Velló et al., 2010). Cinco estudos apresentaram dados suficientes para uma análise quantitativa, compreendendo 441 participantes expostos (Elfrink et al., 2014; Franco et al., 2007; Memarpour et al., 2014; Nirmala et al., 2015; Pinto et al., 2018). Não foi possível determinar o total de participantes expostos dos 11 estudos, uma vez que cinco estudos (Aminabadi et al., 2008; Caixeta & Corrêa 2005; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Pimlott et al., 1985; Velló et al., 2010) não relataram o total de crianças com baixo IA nos resultados.
Um estudo (Sidaly et al., 2016) considerou o IA desfavorável menor que seis, diferente dos demais estudos, impedindo assim a comparação.
Dos estudos incluídos, quatro foram realizados no continente europeu (ELFRINK et al., 2014; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Sidaly et al., 2016; Velló et al., 2010), três na América do Sul (Caixeta & Corrêa 2005; Franco et al., 2007; Pinto et al., 2018;), três na Ásia (Aminabadi et al., 2008; Memarpour et al., 2014; Nirmala et al., 2015) e um na América do Norte (Pimlott et al., 1985). O estudo mais antigo incluído foi realizado em 1985 e o mais recente em 2018. Com relação aos delineamentos dos estudos, sete artigos são transversais (Aminabadi et al., 2008; Caixeta & Corrêa, 2005; Memarpour et al., 2014; Nirmala et al., 2015; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Pimlott et al., 1985; Sidaly et al., 2016) e quatro são estudos de coorte (Elfrink et al., 2014; Franco et al., 2007; Pinto et al., 2018; Velló et al.,
2010). A maior amostra dos estudos incluídos consistiu de 5.697 participantes (Elfrink et al, 2014) e a menor amostra teve 63 participantes (Olczak-Kowalczyk et al., 2017). A idade dos participantes variou de seis meses (CAIXETA & CORRÊA, 2005) a 16 anos (Olczak- Kowalczyk et al., 2017). Houve variações entre as dentições avaliadas, mas nem todos os artigos foram claros quanto aos resultados de cada dentição. Na maioria dos estudos incluídos, a presença de DDE foi avaliada de acordo com os critérios da FDI (Federation Dentaire Internationale) através do ―Modified DDE Index‖ (Aminabadi et al., 2008; Caixeta & Corrêa, 2005; Franco et al., 2007; Memarpour et al., 2014; Nirmala et al., 2015; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Pinto et al., 2018; Velló et al., 2010) no qual os defeitos de esmalte podem ser definidos em três tipos: opacidades difusas, opacidades demarcadas e hipoplasias. Os critérios propostos pela EAPD foram utilizados para avaliação de DDE relacionados a hipomineralização, que foram os casos de Hipomineralização Molar Incisivo (HMI) (Elfrink et al., 2014; Sidaly et al., 2016). Apenas um estudo (Pimlott et al., 1985) não relatou qual critério utilizou para avaliar a presença de DDE, o que aumentou o risco de viés deste estudo.
Alguns estudos não definiram quais crianças tinham IA favorável e desfavorável (Caixeta & Corrêa, 2005; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; PimlotT et al., 1985; Velló et al., 2010). Um estudo não considerou o ponto de corte de IA preconizado pela American Academy of Pediatrics (AAP, 2015), determinando IA desfavorável um valor menor ou igual a seis (Sidaly et al., 2016). As Tabelas 1 e 2 resumem as principais características dos estudos incluídos. Alguns estudos não avaliara sobre as principais variáveis de confusão como, idade gestacional, peso ao nascimento, internação, intubação, dentre outras como pode ser observado na Tabela 3.
Na avaliação da qualidade metodológica dos sete estudos transversais, apenas um foi classificado como high (alto) (Memarpour et al., 2014), enquanto cinco foram classificados como fair (Aminabadi et al., 2008; Caixeta & Corrêa, 2005; Pimlott et al., 1985;
Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Sidaly et al., 2016) e um como low (baixo) (Nirmala et al., 2015). Os critérios mais comprometidos foram a falta de estratégia para lidar com os fatores de confusão e a falta de rigor (treinamento e calibração) para o diagnóstico de DDE. Para os quatro estudos de coorte, três foram classificados como de alta qualidade e apenas um com baixa qualidade. Os critérios mais comprometidos foram a falta de estratégia para lidar com os fatores de confusão e a falta de acompanhamento de todos os participantes. Mais detalhes sobre a avaliação do risco de viés dos estudos incluídos podem ser observados nas Tabelas 4 e 5.
A frequência de DDE nos estudos incluídos na metanálise envolvendo participantes com IA desfavorável (n=441) foi de 79% (IC 95%: 0.12 - 0.99, I2 = 99%) (Figura 2). Não foi encontrada associação significativa entre IA desfavorável e DDE (OR:
2.87, IC 95%: 0.81-10.16, I2 = 91%), como visto na Figura 3. A avaliação do subgrupo, considerando-se o momento de avaliação (primeiro minuto), também não mostrou associação com o DDE (OR: 1.27, IC 95%: 0.31 - 5.27, I2= 91%) (Figura 4).
Qualidade da evidência
Com base na abordagem GRADE, a certeza das evidências foi muito baixa para todos os desfechos (tabela 6). A maioria dos estudos tinha baixa qualidade de evidência.
4 DISCUSSÃO
Nessa revisão sistemática com metanálise, não houve associação significativa entre índice Apgar e DDE em crianças e adolescentes. O presente estudo identificou uma prevalência de 79% de DDE em crianças com IA desfavorável. A certeza da evidência foi baixa. No entanto, dois dos estudos incluídos na metanálise (Franco et al., 2007; Nirmala et al., 2015), com desenhos de estudo coorte e transversal respectivamente, apresentaram prevalência de 100% de DDE entre os expostos, ou seja, todos os participantes incluídos tinham DDE e IA desfavorável, o que pode ter superestimado a prevalência compilada (quais estudos? Eles devem ser citados aqui. Qual o delineamento desses estudos? Qual o tamanho da amostra?). O DDE consiste em alterações do esmalte dentário resultantes de vários distúrbios durante o processo de formação (FDI, 1992) aumentando o risco de cárie (Hong et al., 2009; Targino et al., 2010; Yadav et al., 2015), sensibilidade dentária e problemas estéticos, sendo essas condições mais observadas na dentição permanente (Hoffmann et al., 2007; Vargas-Ferreira et al., 2011).
Não foi encontrada associação significativa entre IA desfavorável e DDE (OR:
2.87, IC 95%: 0.81-10.16, I2 = 91%). Os estudos incluídos nesta revisão apresentaram alta heterogeneidade entre os minutos e os pontos de corte avaliados para o IA. Um escore de sete a 10 pontos é considerado favorável para a saúde do bebê e abaixo desse valor indica baixa vitalidade do recém-nascido, conforme preconizado pela American Academy of Pediatrics (AAP, 2015). A avaliação do IA após o nascimento no 1º minuto pode sinalizar asfixia e
necessidade de reanimação imediata, já no 5º minuto considera-se como um preditor de mortalidade neonatal e vários outros desfechos neurológicos (Aslan et al., 2014; Harden et al., 2009; Sun et al., 2006). Essa heterogeneidade e a falta de rigor metodológico diante do controle das variáveis de confusão dos estudos primários dificultaram a avaliação. Alguns estudos citaram como momento de avaliação o 1º, o 5º e até mesmo o 2º minuto e alguns estudos não definiram o momento de avaliação (Aminabadi et al., 2008; Memarpour et al., 2014; Nirmala et al., 2015; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Pinto et al., 2018; Sidaly et al., 2016). Um ponto de corte para classificação entre IA favorável e desfavorável também não foi estabelecido por todos os estudos. Enquanto Sidaly et al., 2016 considerou o IA igual a seis como favorável, outros estudos consideraram o valor de sete um IA favorável, evidenciando falta de padronização entre os estudos.
O DDE tem sido associado a fatores sistêmicos, genéticos, locais e ambientais (Guergolette et al., 2009). Fatores associados à criança no período neonatal, como idade gestacional (Memarpour et al., 2014; Pimlott et al., 1985; Pinto et al., 2018; Velló et al., 2010), peso ao nascer (Elfrink et al., 2014; Memarpour et al., 2014; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Pimlott et al., 1985; Pinto et al., 2018; Vello et al., 2010), uso de medicação durante a internação (Nirmala et al., 2015) e ventilação mecânica (Velló et al., 2010) podem trabalhar como variáveis de confusão interferindo na associação do IA desfavorável e DDE. A maioria dos estudos não foi congruente no controle das variáveis de confusão. Esse fator pode ter comprometido uma associação significativa entre o IA desfavorável e a presença de DDE.
Na maioria dos estudos incluídos, a presença de DDE foi avaliada de acordo com os critérios da FDI (Federation Dentaire Internationale) através do ―Modified DDE Index‖ (Aminabadi et al., 2008; Caixeta & Corrêa, 2005; Franco et al., 2007; Memarpour et al., 2014;
Nirmala et al., 2015; Olczak-Kowalczyk et al., 2017; Pinto et al., 2018; Velló et al., 2010) no qual os defeitos de esmalte podem ser definidos em três tipos: opacidades difusas, opacidades demarcadas e hipoplasias. Os critérios propostos pela EAPD foram utilizados para avaliação de DDE relacionados a hipomineralização, que foram os casos de Hipomineralização Molar Incisivo (HMI) (Elfrink et al., 2014; Sidaly et al., 2016). Apenas um estudo (Pimlott et al., 1985) não relatou qual critério utilizou para avaliar a presença de DDE, o que aumentou o risco de viés deste estudo.
Alguns estudos apresentaram limitações quanto ao momento de avaliação do IA não relatando qual minuto avaliado. Faz-se necessário a realização de estudos primários que
avaliem o IA no primeiro e quinto minuto, e que mantenham o ponto de corte padronizado pela AAP (2015).
A maioria dos estudos não tinham grupos semelhantes e não controlaram variáveis de confusão, portanto, deve-se ter cuidado ao extrapolar os resultados para a população em geral. Os artigos analisados foram considerados altamente heterogêneos devido aos diferentes momentos de avaliação do IA, que nem sempre foram informados. Fatores como o tamanho da amostra e a falta de calibração dos pesquisadores para a avaliação do DDE são importantes para o questionamento acerca da validade interna de todos os estudos.
Métodos padronizados para avaliar IA e DDE devem ser considerados em estudos futuros.
A divulgação dos resultados desta pesquisa ressalta a importância diante de estudos longitudinais bem delineados. A amostra deve ser semelhante (grupos pareados), deve haver um maior controle dos fatores de confusão, seguir as orientações da AAP para avaliação do IA, treinar e calibrar os avaliadores bem como elaborar estratégias para lidar com as perdas de participantes ao longo do tempo.
5 CONCLUSÃO
Os resultados desta revisão mostram que não há associação entre IA e presença de DDE.
6 AGRADECIMENTOS
O presente estudo foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – código de Financiamento 001.
7 CONFLITO DE INTERESSES
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
8 REFERÊNCIAS
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9 TABELAS
Tabela 1 – Características dos estudos incluídos (n= 11)
(continua)
Author/Ano Localidade Desenho de Estudo
Tamanho da Amostra
(n)
Cálculo/
Randomização Sexo (%) Idade (min-max e /ou
média) Dentição avaliada
Aminabadi NA, Farahani RMZ,
Gajan EB 2008 Irã Transversal 181 Não/Sim F: 52.5
M: 47.5 3 a 5 (NR) Decídua
Caixeta and Corrêa, 2005 Brasil Transversal n=100 Não/Não NR 6 meses a 6 anos Mista
Elfrink MEC et al 2014 Holanda Coorte 5697 Não/Sim F: 49.9
M: 50.1 6 (6.2) Decídua
Franco KMD, Line RSP, Moura
Ribeiro MVL 2007 Brasil Coorte 122
GC: 61
GP: 61 Não/Não F: 47.5
M: 52.4 1.5 a 2.9 (NR) Decídua
Memarpour M, Ahmadian R 2014 Irã Transversal 974 Não/Sim
F: 50.7
M: 49,7 9 a 11 (10.2) Permanente
Nirmala SVSG et al 2015 Índia Transversal 108 Não/Não F: 57.4
M: 42.6 4 a 5 (4.4) Decídua
Olczak-Kowalczyk D et al 2017 Poland Transversal
63 GNP: 32
GC: 31
Não/Não NR 2.2 e (16.6)
(GNP: 6.14; GC: 7.08)
Decídua, mista e permanente.
(conclusão) Author/Ano Localidade Desenho
de Estudo
Tamanho da Amostra (n)
Cálculo/
Randomização
Sexo (%) Idade (min-max e /ou média)
Dentição avaliada Pimlott JFL et al 1985 Canadá Transversal 146
GP: 106 GC: 40
Não/Não F: 42.2
M: 57.8 1.5 a 8 (NR) Decídua e mista
Pinto GS et al 2018 Brasil Coorte 503 Sim/Não F= 50.1
M= 49.9
2 a 3 (2.6) Decídua
Sidaly R et al 2016 Noruega Transversal 224 Não/Não F: 49.1
M: 50.9
8 a 10 (9) Mista
Velló MA, et al 2010 Espanha Coorte 102 GBP: 52
GC: 50
Não/Sim F: 53.9
M: 46.1 4 a 5 (NR) Decídua
Legenda: CG= Grupo Controle; GP= Grupo Prematuro; GNP= Grupo Nutrição Parenteral; GBP= Grupo Baixo Peso; NR= Não Relatado; F= Feminino; M = Masculino.
