São Paulo, janeiro de 2014
É preciso desinventar os objetos. O pente, por exemplo. É preciso dar ao pente funções de não pentear. Até que ele fique à disposição de ser uma begônia. Ou uma gravanha. Usar algumas palavras que ainda não tenham idioma. (MANOEL DE BARROS)
Estimado amigo,
Sinto que se aproxima a hora de mudar de ares e de me aquietar para aguardar suas correspondências de retorno a minhas provocações.
Caminhamos até aqui de diferentes formas e fazendo desvios afeitos ao passeio por um labirinto. Uma dissertação panorâmica, como havia lhe alertado. Toda essa sinuosidade teve o desígnio de permitir a eclosão de multiplicidades de encontros na relação entre as minhas e as suas experiências.
Entendo que o desenho de uma organização para a Atenção Ambulatorial Especializada deve partir de uma base local, portanto singular, o que lhe expressei de diferentes modos. Questionando o que é “especializado” e que representação é feita do “especialista” na sociedade. Deslocando a AAE da posição de um lugar estabelecido para distintas possibilidades de arranjos. Destacando o mosaico de políticas que a configuram no Sistema Único de Saúde. Situando conceitos que podem permear sua construção por atores em disputa. Evocando de diferentes modos uma referência material para nosso diálogo, a experiência em Mauá.
Quando penso em imagens de futuro para a Atenção Ambulatorial Especializada concordo em diversos pontos já assinalados por Zambrana García (2004) neste mesmo exercício. Sua organização deverá adaptar-se de forma a responder a expectativa da sociedade por processos assistenciais integrados e centrados no usuário, de modo a diminuir, além do tempo de espera, o vai e vem entre serviços e a falta de comunicação e desconfiança entre seus profissionais, fatores que provocam ansiedade e insatisfação geral. Os especialistas deverão sair de seu refúgio natural, ambulatórios e centros hospitalares, e
trabalhar conjuntamente com a Atenção Básica, pautados pelas necessidades dos usuários. Esta, por sua vez, deve incrementar sua capacidade resolutiva e de coordenação do cuidado e dispor de condições materiais para tanto. Os usuários assumirão maior autonomia em seu processo de autocuidado, apoiados pelos profissionais de saúde com mobilização de diferentes tecnologias.
Vejo, entretanto, que para produzi-lo (o futuro) é necessário ir muito além de diretrizes normativas e de ampliação estrutural. Exige-nos um deslocamento do pensamento político e estratégico para o agora, nos demandando reformular nossos métodos de planejamento que, com poucas variações, resultam na eleição dos mesmos problemas, estratégias de intervenção e idealizações de imagens-objetivos dificilmente alcançáveis. Cobra-nos a ampliação da capacidade de interlocução com os profissionais, explorando caminhos que possibilitem a produção de uma linguagem comum entre a gestão e a atenção.
Se, depois desse percurso que fizemos, estivessemos começando hoje uma nova fase na gestão da Atenção Ambulatorial Especializada de um município, lhe proporia partir de uma perspectiva diferente da tradicional cisão entre os níveis de atenção. Uma ideia seria iniciar com as seguintes perguntas: o que é necessário e o que podemos ofertar no cuidado das pessoas que vivem nesse território? Nesse processo, o que precisa se passar em regime de internação e o que pode ser manejado ambulatorialmente? Onde se distribuem essas ofertas e como podemos agregá-las e ampliá-las para que essas pessoas tenham um cuidado mais integrado e esperem e circulem menos? Como lidar com os momentos de transferência do cuidado, dentro dos serviços e entre os serviços, para que eles ocorram de modo responsável e sem perda de continuidade?
Acho que seguir desse ponto pode ajudar a produzir redes cuidadoras mais permeáveis à ação concreta e protagonismo do “usuário-fabricador” (CECÍLIO, 2012), deslocando-nos de uma racionalidade pronta e repetitiva para o sistema de saúde.
Não nos faltam ferramentas conceituais para encarar essas questões e explorar novos arranjos organizadores do cuidado. Apontei algumas ao longo destas cartas, que estão abertas à reinvenção e podem se juntar a outras nas caixas de ferramentas que, de modo singular, compomos e carregamos.
centralidade do agendamento de consultas médicas, tende a fazer rugir problemas e acentuar disputas arrefecidas. Desfinanciamento, condições de trabalho, questões salariais, contendas e corridas eleitorais, demandas coorporativistas, discordâncias ideológicas sobre cidadania, são alguns dos nós que tendem a efervescer em distintas arenas.
Soma-se a essas disputas a disjunção temporal entre os atores (CECÍLIO, 2012). O tempo do usuário, que busca rapidez no tempo de acesso aos serviços de saúde; o tempo dos profissionais, que buscam viabilizar em tempo adequado os recursos que consideram imprescindíveis para o bom cuidado; o tempo dos gestores, que buscam a racionalização dos tempos de acesso e consumo dos serviços (CECÍLIO, 2012); e o tempo eleitoral, que estabelece ciclos de planejamento de 4 anos entrecortados por certames de eleições a cada biênio, que tensionam respostas de curto prazo e concorrem com o ritmo, muito mais lento, da construção coletiva. Mais do que fusos horários distintos, vejo essa disjunção como o habitar de planetas com rotações diferentes.
Como lhe adiantei na primeira carta, essa dissertação traz menos conclusões do que compartilhamento de interrogações. De um modo um tanto errante acho que dei conta de passear com você pela contextualização histórica da Atenção Especializada em Saúde, aproximar-mo-nos de um contorno conceitual para ela, conversar sobre diferentes experiências e nos munir de conceitos e reflexões que favorecem recolocar ponto de partida e direção para a gestão do cuidado da Atenção Ambulatorial Especializada em um município.
Finalmente, me despeço com um franco abraço. Aguardo as suas cartas.
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