O lugar da especialização nos Sistemas de Saúde 84

Mauá, julho de 2013

Meu camarada,

Retomo de onde paramos.

Considero o Informe Dawson como o principal marco na definição da Atenção Especializada organizada no contexto de um sistema de saúde, cunhando as expressões de atenção primária e secundária como níveis de atenção em saúde. Foi publicado na Inglaterra em 1920, a partir de encomenda do recém-criado Ministério da Saúde ao Conselho Consultivo de Serviços Médicos e Afins, presidido pelo Lorde Dawson de Penn. Esperava-se do Conselho a formulação de recomendações sobre o esquema necessário para disponibilizar aos habitantes de uma dada região serviços de saúde de forma sistemática (OPAS, 1964). Veio a ser base para a implementação do National Health Service (NHS) no Reino Unido a partir de 1948 (KUSCHNIR e CHORNY, 2010)

assegurar-se mediante uma organização ampliada, distribuída em função das necessidades da comunidade. Justificava que, com a expansão do conhecimento, as medidas necessárias para resolver os problemas de saúde e doença se tornavam mais complexas, exigindo esforços combinados de ação individual e na comunidade. Para tanto deveriam se estruturar os Centros de Saúde, estabelecimentos onde se concentrariam os diversos serviços médicos, tanto preventivos, quanto curativos, podendo ser primários ou secundários: os primeiros prestando ações mais sensíveis e o último mais especializado (OPAS, 1964).

Os Centros Primários de Saúde estariam a cargo dos médicos gerais, junto com um eficiente serviço de enfermagem e com a ajuda de consultores e especialistas visitantes, variando de tamanho e complexidade de acordo com as condições locais e com a situação urbana ou rural (OPAS, 1964).

Um grupo de Centros Primários de Saúde deveria ter, por sua vez, um Centro Secundário de Saúde como referência, para os quais seriam direcionados os casos difíceis e que requisessem tratamento especial. Estes teriam equipe mais variada e pessoal médico mais especializado, consultores e especialistas, estando obrigatoriamente localizados em cidades para garantia de recursos de pessoal e comunicação (OPAS, 1964).

Deveriam também se vincular a um Hospital de Ensino que contasse com uma escola de medicina. Pressupunha-se que isso seria conveniente para o benefício de pacientes com casos mais difíceis, que poderiam desfrutar das técnicas mais avançadas e para os próprios médicos que poderiam acompanhar até as últimas etapas as enfermidades que começassem a tratar, familiarizando-se com o tratamento adotado e apreciando as necessidades do paciente para o regresso a sua localidade (OPAS, 1964).

Serviços complementares se relacionariam com os Centros Primários e Secundários de Saúde, estando voltados para atender necessidades especiais como pacientes com tuberculose, doenças mentais, epilepsia, algumas doenças infecciosas e aqueles que precisassem de tratamento ortopédico (OPAS, 1964).

É possível afirmar que o informe Dawson estabeleceu-se como paradigma quanto à constituição de um modelo de atenção à saúde e até hoje constitui bibliografia referencial a respeito. Nele se explicita a forte preocupação em racionalizar os recursos, direcionando- os conforme escala, determinando a ideia de níveis de atenção à saúde regionalizados e hierarquizados. É com essa lógica que a especialização se consolida como um lugar nos

sistemas de saúde, se firmando como Atenção Especializada a ser exercida em hospitais e centros secundários (policlínicas, clínicas especializadas e suas variantes).

La disponibilidad general de los servicios médicos sólo puede asegurarse mediante una organización nueva y ampliada, distribuída en función de las necesidades de la comunidad. '' Tal organización es indispensable por razones de eficiencia y costo, como asimismo en beneficio del público y de la profesión médica. Con la expansión del conocimiento, las medidas necesarias para resolver los problemas de la salud y las enfermedades se tornan más complejas, reduciéndose el ámbito de la acción individual y exigiendo, en cambio, esfuerzos combinados. Para que éstos puedan rendir los mejores resultados deben concentrarse en la ma institución. A medida que aumentan la complejidad y el costo del tratamiento, disminuye el número de personas que pueden pagar toda la gama de servicios. Además, la opinión plblica mejor informada reconoce que el hogar no siempre ofrece las mejores condiciones higiénicas para el tratamiento de enfermedades graves, que requieren atención especial para dar al paciente plenas oportunidades de recuperación. (OPAS, 1964, p. 03).

Em artigo de 1974 publicado em boletim da Organização Panamericana de Saúde Bravo (1974) enumeram-se experiências de países que vinham se utilizando da regionalização como conceito estruturante da organização de seus sistemas de saúde, citando o Chile, algumas regiões dos Estados Unidos, Venezuela e os países socialistas da Europa Oriental, apontando a validade nas recomendações do Informe Dawson para tanto. É interessante observar a inspiração neste relatório, explícita na definição de regionalização empregada:

La regionalización a que se refiere este trabajo es un mecanismo complejo dedescentralización técnica y administrativa y comprende el establecimiento de niveles de atención, que van desde el centro primario de salud de la comunidad hasta el hospital general y los policlinicas de especialidades en el nivel intermedio para alcanzar su máximo desarrollo en centros médicos nacionales. El conjunto de estos tres niveles de atención constituye el sistema regional de asistencia médica que debe ser parte integrante del sistema nacional de salud. (BRAVO, 1974, p. 231)

Trata-se da base da proposta dos Sistemas Locais de Saúde (SILOS), estratégia desenvolvida pela Organização Panamericana da Saúde a partir de meados da década de oitenta e preconizada pela Organização Mundial de Saúde, tendo sido experimentada em diversos países, como relatado em publicação da instituição: províncias argentinas de

Neuquén e Salta, Bolívia, Brasil, Canadá (Quebec), Costa Rica, Cuba, El Salvador, México, Paraguai e Perú (PANINI e CAPOTE, 1990).

Kuschnir & Chorny (2010) consideram que pela relação intrínseca entre os princípios de universalidade, equidade e integralidade e a estratégia de regionalização e hierarquização, esse modelo de organização foi seguido por todos os países que construíram sistemas nacionais de saúde, como os nórdicos e o Canadá, com as devidas adaptações às especificidades locais.

Campos (2009) vai além: considera que o Informe Dawson pode ser vislumbrado como um texto fundador da tradição das políticas públicas em saúde e dos sistemas nacionais.

Este informe sugere reformas radicais e amplas na atenção à saúde, nos planos da política, da gestão e do modelo de atenção (teoria e prática sanitária). Em sua dimensão política introduz a noção do direito universal à saúde, admite a estatização do mercado médico hospitalar porque não atenderia às necessidades da população e sugere formas de financiamento público para estes sistemas. Inova bastante na organização, sugerindo uma nova engenharia para concretizar aquelas diretrizes. Pela primeira vez se utiliza o conceito de sistema (rede de serviços) como modo para ordenar o cuidado. É desta ocasião a invenção da atenção primária à saúde e da regionalização do atendimento com base em rede de serviços com vários níveis de complexidade, sempre interconectados. Por outro lado, este informe avança na crítica e em linhas de recomposição do paradigma médico tradicional. Naquele documento aparece ainda a recomendação da "integração sanitária", que ocorreria mediante a fusão de saberes e de práticas da saúde pública e da clínica. O relatório opera com uma concepção ampliada de intervenção sanitária, contemplando atenção individual, familiar e comunitária. Entre os profissionais listados para compor a equipe dos "Centros de Saúde Primários" já aparecia o "visitador sanitário", uma antecipação do nosso agente de saúde comunitário. (CAMPOS, 2009, p. 50)

Mendes (2010) apresenta uma revisão bibliográfica dos fundamentos e experiências de Redes de Atenção à Saúde (RAS), desde a concepção dawsoniana de sistemas públicos de saúde até a proposição contemporânea, surgida nos Estados Unidos nos anos 90, dos sistemas integrados de saúde.

As redes de atenção à saúde e os sistemas integrados de saúde são propostas que se assemelham, entendidas aqui como sinônimos e definidas, respectivamente, como:

arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. (BRASIL, 2010a, s/n)

An organized delivery system is a network of organizations that provides or arranges to provide a coordinated continuum of services to a defined population and is willing to be held clinically and fiscally accountable for the outcomes and the health status of the population served. (SHORTELL, 1993, s/n)

As diferentes experiências de redes de atenção à saúde analisadas por Mendes (2010) trazem, em relação à Atenção Especializada, como elemento comum a concentração de serviços especializados de acordo com a disponibilidade de recursos e necessidades de saúde, assentados nos fundamentos de economia de escala e economia de escopo.

As economias de escala ocorrem quando os custos médios de longo prazo diminuem, à medida que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior número dessas atividades, sendo o longo prazo um período de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variáveis. As economias de escala são mais prováveis de ocorrer quando os custos fixos são altos relativamente aos custos variáveis de produção, o que é comum nos serviços de saúde. A teoria econômica assume que as relações entre custos médios e tamanho de certos equipamentos de saúde tendem a assumir uma forma de U. Assim, aumentos de escala implicam fontes adicionais de custos, de tal forma que além de um determinado volume crítico, os custos médios de longo prazo começam a elevar-se, configurando uma situação de deseconomia de escala. (MENDES, 2011, p. 72)

Os serviços de saúde, como outras formas de produção, podem ser implementados em configurações mais concentradas ou mais dispersas, ou em arranjos híbridos que combinem elementos de concentração e dispersão. Os serviços que devem ser dispersos são aqueles que não se beneficiam de economias de escala – menores custos unitários em unidades maiores -, como os serviços de atenção primária à saúde. Os serviços que devem ser concentrados são aqueles que se beneficiam de economias de escala e de economias de escopo – menores custos unitários quando se ofertam numa mesma unidade uma variedade de serviços -, como os serviços hospitalares. Esses serviços são aqueles que ofertam intervenções que são altamente especializadas e custosas e que requerem equipes de profissionais com habilidades distintas e com menor oferta no mercado. (MENDES, 2010, s/n)

Essa ideia relaciona-se fortemente com outro fundamento das RAS apontado por Mendes (2011) e inspirado no Informe Dawson, o de níveis de atenção à saúde.

Os níveis de atenção à saúde estruturam-se por arranjos produtivos conformados segundo as densidades tecnológicas singulares, variando do nível de menor densidade, a APS, ao de densidade tecnológica intermediária, a atenção secundária à saúde, até o de maior densidade tecnológica, a atenção terciária à saúde. (MENDES, 2011, p.78)

Com base nesses fundamentos Mendes (2011) explora que os serviços especializados nas RASs, organizados nos pontos de atenção secundária e terciária, se diferenciam segundo especificidade de oferta e densidade tecnológica, que também determinariam sua concentração espacial e, portanto, um lugar para que a Atenção Especializada aconteça. Outros fundamentos das RASs, citados por Mendes, seriam a qualidade e acesso; integração horizontal e vertical; e processos de substituição e territórios sanitários (MENDES, 2011).

Essa noção de lugar, contudo, há de ser relativizada como disse em minha carta anterior. Já mencionei a tendência de dissolução das práticas de cuidado ambulatorial especializado sem a fixação em local específico e a noção de que a Atenção Ambulatorial Especializada não se encerra nos serviços ambulatoriais especializados propriamente ditos. Em outro trecho Mendes reconhece (2011):

As evidências demonstram que a atuação dos especialistas só agrega valor para as pessoas quando eles conhecem pessoalmente e trabalham conjuntamente com os generalistas. O modelo tradicional da referência e contrarreferência não é efetivo. Alguns casos, poucos no total, identificados nas diretrizes clínicas – em geral casos de maiores riscos – devem ficar sob os cuidados definitivos da equipe da atenção especializada. (MENDES, 2011, p. 106)

Na literatura internacional diversos arranjos visando a coordenação de serviços tem sido discutidos sob a denominação de “shared care” - cuidado compartilhado ou “integrated care” – cuidados integrados.

Shared care has been defined as the joint participation of primary and specialty care practitioners in “the planned delivery of care for patients with a chronic condition, informed by an enhanced information exchange, over and above routine discharge and referral notices.” It has been promoted for the management of many chronic conditions, with the assumption that it will deliver better care than either primary or specialty care alone. At times, there also has been an assumption that shared care will allow more efficient use of limited specialist resources. Shared care, also referred to as integrated care, frequently includes an interface worker, prespecified clinical protocols, referral guidelines, continuing education of participating clinicians, specifically designed information exchange systems, and ongoing audit and evaluation of services delivered. Theoretically, shared care presents an opportunity to provide patients with the benefits of specialist intervention combined with continuity of care and management of comorbidity from generalists who are responsible for all aspects of the patient’s healthcare beyond the specified chronic disease. Starfield described a “strong

imperative” for a shared model of relationship between primary care and specialty care physicians in the management of common chronic conditions. However, little is known about the nature of the primary care–specialty care interface, and there is a need to identify evidence that will guide healthcare planning and provide a framework for improved chronic disease management. (SMITH, ALLWRIGHT e O’DOWD, 2008)

Dentre os artigos publicados analisando intervenções de cuidado compartillhado destacam-se condições realcionadas aos cuidados em saúde mental (DEY et al, 2002; KATON et al, 1999; KATON et al, 2001; LLEWELLYN-JONES et al, 1999; SWINDLE, 2003, UNUTZER et al, 2002; WARNER et al, 2000; WOOD E ANDERSON, 1995; BYNG et al, 1995) diabetes (DIABETES INTEGRATED CARE EVALUATION TEAM, 1994; DONOHOE et al, 2000; HOSKINS et al, 1993; SMITH et al, 2004; KATON, 2004; SMITH et al, 2003) , asma e DPOC (DRUMMOND et al, 1994; REA et al, 2004), hipertensão arterial (MCGHEE et al, 1994) , ICC (DOUGHTY et al, 2002) , uso de anticoagulante oral (HOLM et al, 2002) e câncer (JOHANSSON et al, 2001). Revisão sistemática conduziada por Smith, Allwright e O’Dowd (2007) destaca a complexidade da temática, não evidência mensurável conclusiva de benefícios sobre o cuidado compartilhado até o momento, segundo os autores.

Hickman, Drummond e Grinshaw (1994), com base na análise de diferentes experiências, propuseram uma taxonomia dividindo-as em 6 grupos conforme o tipo de intervenção desencadeado para compartilhamento do cuidado entre atenção básica e especializada: I) clínicas comunitárias, onde o especialista encarrega-se de uma clínica geral; (II) básico, onde a comunicação compreende a troca regular de cartas ou folhas de registo padronizados; (III) de ligação, onde a equipe da Atenção Especializada e médico da Atenção Primária se reúnem para discutir e acordar o manejo de pacientes sob cuidados compartilhados; (IV) fichas de cuidados compartilhado, onde a troca de informações é feita através de um folheto ou "cartão de cooperação", portado pelo paciente; (V) cuidado compartilhado assistido por computador, onde um circuito de informação é estabelecido entre o médico da Atenção Primária e o especialista com base em dados coletados em cada visita do paciente e mediados através de resumos gerados por computador; (VI) prontuário eletrônico/ correio eletrônico, por meio do qual especialistas e médicos da Atenção Primária tem acesso aos mesmos dados sobre pacientes compartilhados entre eles.

exemplificar com arranjos propostos por sistemas nacionais de saúde a diversidade de configurações para organização da Atenção Ambulatorial Especializada. Tratarei de alguns dos países membros do “The Commomwealth Fund”, com base em material editado por THOMSON et al (2012). Devemos fazer essa leitura com cautela, para não tomar o todo por especificidades, como aconteceria se tentassemos entender o SUS em toda sua diversidade apenas através das publicações do Ministério da Saúde.

Na Inglaterra, país de origem do Informe Dawson e experiência seminal de sistema universal de saúde, quase a totalidade dos especialistas médicos são empregados assalariados dos hospitais do “National Health Service” (NHS) - Sistema Nacional de Saúde (THOMSON et al, 2012). Os usuários têm a opção de escolher o hospital para a consulta e encontra-se em fase de implementação a possibilidade de escolha de um especialista em particular em um hospital específico. Embora a maior parte das consultas ambulatoriais especializadas seja feita nos hospitais elas também podem se dar nos consultórios dos médicos generalistas - General Practioners (GP), ofertadas por médicos generalistas com interesse em especialidades - “GPs with specialist interests” (THOMSON et al, 2012). Nesse caso, se utilizarmos a denominação proposta por Mendes (2011), haveria a coincidência de ponto de atenção primário e ponto de atenção secundário.

Na Austrália os pacientes que necessitem de avaliação ou seguimento ambulatorial especializado, referenciados pelos GPs, podem escolher o especialista no cuidado extra- hospitalar – “out-of-hospital care”. Os especialistas são pagos por procedimentos e atuam tanto no setor público quanto privado, geralmente mantendo consultórios na comunidade e atendendo em hospitais públicos e privados a pacientes internados e em regime ambulatorial (THOMSON et al, 2012). Nos centros de saúde da comunidade, equivalentes às nossas Unidades Básicas de Saúde, existem equipes multidisciplinares, o que não acontece nos consultórios privados. O governo australiano vem estimulando a organização de equipes multidisciplinares através do programa “GP Super Clinics” (THOMSON et al, 2012).

A maior parte dos cuidados especializados no Canadá é ofertada em hospitais, embora haja uma tendência à organização de serviços privados extrahospitalares. Os especialistas são pagos por procedimento pelo governo e os pacientes podem acessá-los diretamente, embora seja comum o encaminhamento por médicos de família, dado que

muitas províncias pagam um valor menor pelas consultas não referenciadas (THOMSON et al, 2012). A organização do cuidado em equipes multidisciplinares na atenção primária vem crescendo como parte do plano intergovernamental “10-Year Plan to Strengthen Health Care” (no Canadá as províncias e territórios tem autonomia para gestão da atenção à saúde) (THOMSON et al, 2012).

Na Dinamarca a Atenção Ambulatorial Especializada é ofertada em ambulatórios integrados a hospitais públicos ou por especialistas autônomos em consultórios privados. Os serviços privados são pagos por procedimento mediante referenciamento, de acordo com contratos nas regiões de saúde. A Dinamarca se destaca pela ambulatorização do cuidado, levando a uma rápida redução no tempo de permanência hospitalar dos pacientes internados (THOMSON et al, 2012). Várias municipalidades e regiões ofertam serviços com múltiplas especialidades, denominados “casas de saúde” – “health houses”. As composições variam conforme a localidade, mas costumam incluir médicos generalistas, médicos especialistas, fisioterapeutas, dentre outros profissionais.

A França tem como característica a atuação isolada dos médicos, generalistas e especialistas, a maior parte (59%) autônomos, com pagamento por consulta de igual valor entre eles (€23). A partir de 2009 estabeleceu-se a possibilidade de pagamento por performance. Os pacientes são livres para escolha dos GPs e especialistas, não existindo a obrigatoriedade de referenciamento, havendo porém estímulo financeiro para que os GPs exerçam a função filtro, recebendo um valor mais alto pelas consultas e prescrições que não envolvam encaminhamento. Apesar de não haver obrigação legal de vinculação à atenção primária, 85% da população está registrada com um médico generalista (THOMSON et al, 2012). Desde 4 de março de 2002 a Lei Kouchner, relativa aos direitos dos pacientes e qualidade do sistema de saúde, prevê diversas iniciativas baseadas no conceito de redes de saúde – “réseaux de santé”, com objetivo de favorecer o acesso, a coordenação, a continuidade, a interdisciplinaridade no cuidado em saúde, particularmente aqueles que são específicos para determinadas populações, doenças ou atividades de saúde (THOMSONet al e JUN, 2012).

Na Alemanha os usuários têm livre acesso a GPs, especialistas e, se encaminhado para internação em hospitais. Não é requerido o cadastramento com um médico generalista, os quais não têm formalmente a função filtro, apesar de incentivos nesse sentido estarem se

desenvolvendo desde 2004. Os médicos, generalistas e especialistas, são legalmente obrigados a serem membros de associações regionais, que negociam contratos com fundos públicos de saúde para organização do cuidado, sendo a remuneração feita por pagamento por procedimento – “fee-for-service”, e o exercício profissional realizado em consultórios próprios. Desde 2004 vem sendo introduzido o atendimento ambulatorial por especialistas