A obesidade demonstrou ser um importante fator no prognóstico de pacientes com IC. Dos 41 estudos analisados, 36 confirmaram o paradoxo da obesidade na IC. No entanto, os resultados dessa revisão são inconclusivos, não permitindo embasar orientações quanto ao controle de peso do paciente com IC, uma vez que não foi avaliado o papel da perda de peso, intencional ou não, no paradoxo da obesidade na IC.
Após revisão da literatura, foram identificadas possíveis explicações para o fenômeno do paradoxo da obesidade e, apesar da ferramenta NOS indicar que os artigos revisados apresentam boa qualidade metodológica, os resultados apresentados em tabelas algumas vezes divergem das conclusões descritas por alguns autores, uma vez que não foi observada significância estatística em seus achados. Neste sentido, dois estudos (89,95) referiram não existir relações entre o IMC e prognóstico na insuficiência cardíaca, enquanto outros dois estudos (70,86) apresentaram em suas tabelas resultados favoráveis quanto a relação entre o IMC e a IC ao passo que seus resultados não confirmaram tais achados. O restante dos artigos confirmou uma ou mais relações entre o IMC e a IC.
Foram levantados alguns questionamentos sobre o paradoxo da obesidade durante a revisão bibliográfica. A primeira questão abordou a possibilidade de a população de obesos dos estudos apresentarem vantagens clínicas que contribuíssem para a superioridade prognóstica nesta população. Os estudos parecem confirmar tais vantagens, inclusive em pacientes em estágios mais graves da IC.
A segunda questão levantada referiu-se à ocorrência da epidemiologia reversa, porém, na coorte de Khalid et al. (84) esta possibilidade foi afastada devido ao fato do diagnóstico de obesidade ter ocorrido com bases em informações prévias ao diagnóstico de IC. Ainda neste mesmo estudo não foi possível afastar o questionamento sobre o risco de viés de antecipação de diagnóstico e viés de sobrevivência. Não foi identificado nenhum outro artigo que tenha algum aspecto metodológico que permitisse questionar a existência desses vieses.
Em relação ao controle de confundimento, foi questionada a possibilidade de haver um melhor controle desses fatores, permitindo a comparabilidade dos resultados obtidos nos estudos. Neste cenário foi observada a importância de se ajustar ou testar a interação pelo condicionamento cardiorrespiratório e o papel da massa muscular no paradoxo da obesidade na IC. De forma geral, os estudos analisados que incluíram
pacientes com DM2 foram inconclusivos quanto à existência do paradoxo da obesidade neste grupo. Em associação ao controle de confundimento, se encontra o ajuste pelo tabaco que indicou que o fumo não mudou a tendência de proteção entre a obesidade e a IC.
A última questão levantada durante a revisão é sobre a possibilidade de um colisora ser responsável pelo paradoxo da obesidade, uma vez que nenhum dos artigos propôs simular ou testar essa possibilidade, demonstrando impasse com este tema.
É verdadeira a afirmação de que os obesos com IC apresentam vantagens clínicas que beneficiam o prognóstico da doença nesta população, porém, foram encontradas evidências que levam a crer que a existência de confundimento e de vieses de sobrevivência, de tempo de diagnóstico, de epidemiologia reversa e variável colisora também contribuem para os achados prognósticos. Desta forma, propõe-se a realização de estudos epidemiológicos que visem maior exploração de tais vieses, e que consigam controlar melhor as variáveis de confundimento, possibilitando desta maneira a minimização dos efeitos de tais artefatos estatísticos permitindo assim, um melhor julgamento sobre a existência do paradoxo da obesidade na insuficiência cardíaca.
A presente revisão sistemática apresenta algumas limitações. Tanto os resultados quanto a discussão foram baseadas na comparação de um grupo denominado de “obesos” e outro grupo designado de “não obesos”, isso se deve à falta de padronização entre os estudos, adotando classificações não muito usuais. Somado a este fato, não foi realizada a avaliação da perda de peso na IC. Tal avaliação traria informações importantes para a discussão se a obesidade apresenta uma vantagem clínica ou, se na realidade, os não obesos é que estão em desvantagem devido ao processo catabólico da IC.
Apesar das limitações observadas, a obesidade demonstrou apresentar um importante fator no prognóstico de pacientes com IC.
A IC é uma síndrome de elevada prevalência e alta morbidade sendo por isso importante o esforço para se esclarecer se o paradoxo da obesidade é um simples resultado de falhas metodológicas. Assim, coloca-se a importância da realização de estudos epidemiológicos com maior rigor metodológico.
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