A presente revisão sistemática foi conduzida em 6 etapas, seguindo as orientações da
Cochrane Collaboration: Etapa 1) elaboração da questão clínica; Etapa 2) localização e
seleção dos estudos; Etapa 3) avaliação crítica dos estudos; Etapa 4) coleta de dados; Etapa 5) análise e apresentação dos dados; Etapa 6) interpretação dos dados.
Os artigos incluídos nesta revisão sistemática, abrangeram a literatura científica disponível até o mês de janeiro de 2018.
4.1 Elaboração da questão clínica
A questão clínica é o primeiro passo no desenvolvimento de uma revisão sistemática. Ela deve ser específica, de relevância científica e formulada de modo sistemático. Para a elaboração da questão clínica (objetivos), foi utilizado o acrônimo PICO, aonde as representações são:
P (Population – população) – Pacientes com insuficiência cardíaca; I (Intervention – intervenção/exposição) – Obesidade;
C (Comparison – comparação) – Pacientes com peso/IMC normal (eutróficos);
O (Outcome – desfecho) – Mortalidade por todas as causas, mortalidade por doença cardiovascular e internação hospitalar por descompensação da insufciência cardíaca.
Assim, no presente estudo, estabeleceu-se como pergunta de pesquisa: “Indivíduos obesos portadores de insuficiência cardíaca apresentam um prognóstico mais favorável em comparação a indivíduos não-obesos, em estudos observacionais, cujo desfecho avaliado é mortalidade por todas as causas, mortalidade por doenças cardiovasculares e internação por descompensação da insuficiência cardíaca?”
4.2 Elegibilidade 4.2.1 Critérios de inclusão
Os critérios de inclusão adotados nesta revisão sistemática são:
População de interesse: Pacientes de ambos os sexos, adultos (≥19 anos), com diagnóstico prévio de insuficiência cardíaca (IC), realizado segundo as diretrizes vigentes à época, americana, europeia ou do país da publicação, tanto com IC com fração de ejeção reduzida,
quanto com IC com fração de ejeção preservada, aguda ou crônica, compensada ou descompensada.
Exposição/grupo de comparação: Foram considerados estudos com participantes obesos, definidos através do índice de massa corporal. A obrigatoriedade do emprego do IMC foi para garantir a comparação dos resultados, uma vez que este índice era o parâmetro antropométrico mais utilizado nos estudos.
Desfechos de interesse: Foram incluídos artigos que contivessem como desfecho primário e/ou secundário: sobrevida, internação, morte por todas as causas ou morte por doenças cardiovasculares ou piora da IC (hospitalização).
Desenhos metodológicos: Esta revisão utilizou em seu critério de elegibilidade para a seleção dos estudos clínicos originais a estrutura denominada pelo acrônimo PICO (item 4.1), cujo parâmetro selecionado compreendeu estudos observacionais de coorte concorrente, ou não concorrente e ensaios clínicos randomizados, desde que respeitando aos demais critérios, publicados e não publicados, sem data limite para sua realização.
Outros tipos de artigos obtidos pelos métodos de identificação de estudos, como revisões da literatura, revisões sistemáticas e meta-análises não foram incluídas nesta revisão, porém, foram consultadas e utilizadas no desenvolvimento deste trabalho.
4.2.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos estudos de revisão de qualquer tipo, com ou sem meta-análises e estudos em populações específicas, com outra doença que não a insuficiência cardíaca e estudos com um período de seguimento inferior a 12 meses.
4.3 Identificação dos estudos
A realização da busca da literatura objetivou identificar o maior número possível de estudos relacionados à temática para melhor compreensão da abordagem descrita na literatura científica.
A busca incluiu a base de dados PubMed, que contempla o Medline e foi conduzida no período de março de 2017 a janeiro de 2018, sendo realizada em duas etapas demoninadas de Busca A e Busca B. Esta divisão, objetivou minimizar o risco de viés de publicação, buscando encontrar o maior número possível de artigos sobre o tema do paradoxo da obesidade na IC.
A estratégia de busca (Busca A) foi conduzida sem restrição ou limite de data de publicação ou de idioma do artigo. Para a seleção de artigos originais foram utilizadas os seguintes descritores
e palavras-chave: Obesity Paradox, Reverse Epidemiology, Cardiovascular Disease, Heart
Failure e Risk Factor. Através delas, foram empregados três blocos de palavras-chave
combinados com “or” e “and”, ilustrado no Quadro 5.
Quadro 5 - Equações de busca por artigos na base de dados PubMed.
Busca
Equação 1
("Obesity Paradox"[All Fields] Or "Reverse Epidemiology" [All Fields]) And ("Cardiovascular Disease"[All Fields] Or "Heart Failure"[All Fields])
Equação 2 ("Risk Factor"[All Fields] And "Obesity Paradox"[All Fields])
Equação 3 ("Risk Factor"[All Fields] And "Reverse Epidemiology"[All Fields])
Todos os títulos encontrados foram organizados em uma planilha no Excel para a retirada das duplicatas, estudos de revisão e meta-análises.
Fez-se ainda, consulta por meio das referências dos artigos selecionados, a fim de identificar publicações não localizadas anteriormente e que fossem pertinentes ao tema desta revisão. O processo de seleção dos artigos foi feito em quatro etapas, segundo o modelo recomendado pela Cochrane Collaboration (66):
1) Identificação: identificação dos artigos obtidos por meio da busca à base de dados e dos artigos recuperados por meio das referências dos artigos selecionados;
2) Seleção: nessa fase, excluíram-se os arquivos duplicados e na triagem pelos títulos e resumos dos artigos restantes foram excluídos aqueles que não apresentavam relação com as palavras-chave definidas para a busca;
3) Elegibilidade: avaliada pela leitura dos arquivos na íntegra (excluindo-se os que não atenderam aos critérios de elegibilidade pré-estabelecidos) e;
4) Inclusão: inclusão dos artigos elegíveis na revisão sistemática. 4.4 Seleção e análise de dados
4.4.1 Seleção dos estudos
Após a conclusão da busca inicial dos estudos, foi realizada a leitura dos resumos e analisados de modo independente por dois avaliadores e selecionados segundo critérios de elegibilidade (seção 4.2). Os artigos nos quais os avaliadores apresentaram opiniões divergentes foram discutidos e a decisão final se deu por consenso.
Os critérios utilizados para a seleção dos títulos para posterior análise estão descritos no capítulo 5.
4.4.2 Análise de Qualidade Metodológica
Após a conclusão da etapa de leitura dos resumos, iniciou-se a leitura na íntegra dos artigos selecionados e, aqueles considerados elegíveis, foram incluídos na etapa de avaliação metodológica.
A avaliação da qualidade dos estudos permite a detecção do risco de vieses e a comparabilidade dos grupos do estudo, uma vez que os aspectos analisados envolvem o método, os participantes, a intervenção e os desfechos dos estudos.
Para a análise da qualidade foi utilizada a ferramenta NewCastle-Ottawa Quality
Assessment Scale Cohort Studies (NOS) (0), cujo instrumento permite a análise de estudos do
tipo coorte e caso-controle.
O NOS é um questionário que contém questões separadas para estudos de coorte e caso-controle, sendo utilizado em revisões sistemáticas, visando a avaliação do risco de viés dos estudos, julgando oito itens divididos em três domínios: 1) Seleção dos participantes, 2) Comparabilidade dos grupos no estudo e, 3) Resultados (avaliação do desfecho). Dentro de cada domínio, a avaliação é feita através do emprego de uma estrela “★”, desenvolvida para proporcionar uma avaliação visual rápida. Desta forma, quanto maior o número de estrelas, mais bem avaliado é o artigo. (67)
Os domínios “seleção” e “resultados” possibilitam o emprego de apenas uma estrela em cada subcategoria, enquanto o domígio “comparabilidade” permite a utilização de até duas estrelas na avaliação. Desta forma, um artigo pode obter como avaliação máxima, 9 estrelas. 4.4.3 Extração dos dados dos artigos incluídos
A extração dos dados foi conduzida por um avaliador e conferida posteriormente por um segundo avaliador. Foram extraídas informações relativas às características dos trabalhos no que se refere à população estudada, ao tamanho da amostra, idade, follow-up, identificação do primeiro autor, ano de publicação, desfecho, parâmetros clínicos avaliados e fenótipo da IC.
Todas estas características dos estudos incluídos foram apresentadas de maneira narrativa e por meio de tabelas. A apresentação dos resultados e discussão deste estudo foi baseada nas diretrizes do PRISMA (68).