As mudanças econômicas e sociais que ocorreram no século passado, principalmente nas nações mais desenvolvidas, são responsáveis pelas alterações nas variáveis demográficas que vivenciamos. Além das melhorias na urbanização, nutrição, condições sanitárias em geral e condições nos ambientes domésticos e de trabalho, novas técnicas de diagnóstico e terapêuticas e novos medicamentos para o tratamento e cura das doenças, aumentaram a expectativa de vida e, juntamente com a queda da fecundidade, elevaram proporcionalmente a concentração de idosos (VERAS, 2000:5).
O rápido crescimento da população idosa trouxe novos desafios para os países civilizados e para aqueles chamados “emergentes”31, especialmente no que se refere ao tempo em que o aposentado irá usufruir de sua aposentadoria, ao financiamento à saúde, aos cuidados necessários se o indivíduo perder a autonomia, à criação e manutenção de centros de convivência etc.
Isso não significa que a população idosa seja obrigatoriamente doente ou que use intensamente os serviços de saúde, mas as estatísticas mostram que nela a freqüência de utilização é maior, principalmente em razão de doenças crônicas que podem ter seu início adiado e podem ser controladas efetivamente, com redução de custos e melhor qualidade de vida para o indivíduo.
A ausência de políticas preventivas e de acompanhamento dos usuários, podem gerar altas despesas: “nos EUA, 5% da população idosa registrada
31 País emergente: essa designação deriva do prognóstico (ou expressa a expectativa) de uma trajetória
ascendente no ranking internacional, sem que fique clara qual a natureza dessa ascensão (MARTINS, 1998).
no Medicare é responsável por 62% das despesas hospitalares” (VERAS,
2000: 20).
O Estado brasileiro e a sociedade também não se prepararam para essas questões: o atendimento à saúde, quer pelo SUS, quer pelos planos de saúde têm sido objeto de grandes discussões por diversos setores.
Com tantos interesses em conflito, como ficará a assistência à saúde dos idosos que têm planos de saúde, principalmente aqueles que são ou que venham a ser portadores de Doenças Crônicas Não Transmissíveis?
O desafio está em estabelecer “uma prática centrada no estímulo à
promoção da saúde, prevenção, referenciada no vínculo e na responsabilização” (VERAS, 2000) e é necessário que, na Saúde
Suplementar, isso seja feito pelas próprias operadoras, através do mapeamento de grupos de risco como diabéticos, hipertensos, idosos, além do cumprimento de protocolos para prevenção dos cânceres de mama, de útero e de próstata.
Considerando-se que hipertensão e diabetes atingem os usuários mais jovens e que o percentual de usuários em dezembro de 2005, entre 40 e 59 anos, representou 25% do total32; considerando-se que essa população estará mais velha daqui a dez anos (e mais suscetível a morbidades) e que se supõe que as operadoras pretendem se manter operantes, o investimento na prevenção e manutenção da saúde com vistas a um envelhecimento saudável parece ser tão importante quanto os recursos aplicados na
assistência.
É importante considerar que apesar de ser freqüente a presença de dois ou mais agravos crônicos, a prevenção e o monitoramento podem fazer com que os idosos permaneçam independentes, com a autonomia preservada;
isso “significa manter 80% de idosos saudáveis, reservando meios para os
20% fragilizados” (VERAS, 2000:17).
À medida que se constrói um sistema adequado de suporte à população idosa, através de programas de saúde, a chance de uma velhice saudável aumenta consideravelmente (CAMARGOS 2005: 384).
Entretanto, é preciso discutir como a ANS enfrentará o desafio de garantir a aplicabilidade da Lei, a qualidade da cobertura e a estabilidade de preços, considerando-se os interesses conflitantes entre operadoras, beneficiários e prestadores de serviços (OCKE-REIS, 2006:10).
Importante salientar que a regulamentação é política e, portanto, sujeita às pressões e lobbies, enquanto que a regulação é técnica e alinha-se com conceitos jurídicos como eficiência, modicidade de tarifas, acesso adequado, segurança, etc.
Pode-se argumentar que a ANS dispõe de meios, como a Resolução Normativa nº 124/2006, para garantir a aplicabilidade da Lei e demais normas, punindo operadoras e (agora também) prestadores de serviços infratores. Mas é preciso considerar que o cumprimento de artigos da Lei, como o ressarcimento ao SUS33 determinado pelo Artigo 32 da Lei 9656/98, tem sido questionado não só pelas operadoras, como também pela Justiça34.
33 Pela lei, os atendimentos realizados pelo SUS aos beneficiários de planos privados devem ser
ressarcidos aos cofres públicos, desde que os procedimentos estejam previstos em contrato. 58% desses atendimentos não podem ser cobrados das operadoras pois os planos dos usuários não prevêem as respectivas coberturas. Há diversas instâncias de recurso e a ANS o que é determinado em Lei. A ANS já inscreveu no Cadin (Cadastro da Dívida Ativa da União) 214,2 milhões de reais e há 30 milhões de reais em processo de cobrança. Em seis anos, a ANS ressarciu ao SUS cerca de 71,2 milhões de reais; estão sendo pagos, de forma parcelada, mais 3,2 milhões de reais. (SANTOS, FOLHA DE SP, 8/8/2006)
34 A Justiça concedeu liminar proibindo qualquer cobrança de casos que somam 45,7 milhões de reais;
suspendeu, também por liminar, o pagamento de mais 15,5 milhões de reais e mais 15,8 milhões de reais estão na massa falida de operadoras em processo de liquidação extrajudicial (SANTOS, FOLHA DE SP, 8/8/2006)
Decisão do Supremo Tribunal Federal, em agosto de 2003, não reconheceu a ANS como “instância responsável pela regulação dos contratos
estabelecidos antes da Lei” (OCKE-REIS, 2006:10), além da relativa
ingerência sobre os planos coletivos.
Já se questiona se o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar criado pela ANS terá condições de impactar positivamente o sistema, em benefício do consumidor, saneando as operadoras e regulando a concorrência entre elas ou se esse processo poderá levar à “cartelização”, com algumas grandes empresas dominando o setor e exigindo subsídios fiscais, o que poderia reduzir as verbas destinadas ao SUS, e não necessariamente melhorando a qualidade da assistência à saúde e/ou reduzindo preços. (OCKE-REIS, 2006: 6-12).
Em palestra no 11º Congresso Latino-Americano de Serviços de Saúde, intitulada “Saúde Suplementar: reflexões sobre um novo modelo”, em junho de 200635, o Diretor de Normas e Habilitação de operadoras da ANS, Alfredo
de Almeida Cardoso, reconheceu que o cenário é desafiador: o envelhecimento da população é um aspecto preocupante para as operadoras e para os próprios idosos; é necessário que a gestão das empresas seja cada vez mais profissional. Os custos assistenciais e regulatórios são crescentes; o financiamento da assistência à saúde está pressionado por vários fatores; é preciso administrar os conflitos existentes entre os componentes do setor e há uma interferência cada vez maior do Judiciário sobre as ações do agente regulador e das empresas reguladas. Para vencer os desafios, Cardoso propõe medidas que ainda são polêmicas, mas que se afiguram como necessárias e, para isso, é preciso a conscientização e participação não só das operadoras, mas também dos prestadores de serviços, dos usuários e das entidades de classes representativas dos envolvidos. Para combater a moral hazard, é necessário
o conhecimento e a prática da lógica mutualista36; é necessária a manutenção dos planos individuais e um maior poder da ANS sobre os planos coletivos; é preciso uma redução da assimetria de informações do sistema. A portabilidade37 de carências seria um desafio à concentração e estimularia a concorrência. Cumpre qualificar a rede prestadora e discutir o pacto intergeracional e a questão do idoso (CARDOSO, 2006).
Há que se considerar, também, a revisão de alguns artigos da legislação, como a possibilidade de adesão de novos usuários em associações que ainda têm planos de saúde anteriores à Lei. Entende-se que isso possa ocorrer em planos empresariais, nos quais uma parte ou a totalidade do custo é paga pelo empregador, mas não nos chamados contratos coletivos por adesão.
Esses contratos, em sua maioria excludentes no que se refere às coberturas aos procedimentos cirúrgicos ou para diagnóstico mais onerosos, também possibilitam reajustes superiores ao estabelecido pela ANS e são um artifício utilizado por várias operadoras para publicizar as despesas e manter os lucros na iniciativa privada; esses contratos iludem os consumidores menos esclarecidos e sobrecarregam a Justiça com ações cautelares, com pedidos liminares ou com pedido liminar com tutela antecipada e processos para decidir quem pagará a conta pelo evento38. Após o estudo realizado sobre os principais motivos de ações judiciais movidas pelos usuários contra os planos de saúde, SCHEFFER conclui que a pouca citação da Lei 9656/98 nas decisões sugere que “o aparato
36 Mutualismo:a reunião de um grande nº de expostos aos mesmos riscos possibilita estabelecer o
equilíbrio aproximado entre as prestações do segurado (prêmio) e as contraprestações do segurador (responsabilidades) DICIONÁRIO DE SEGUROS.
37 Portabilidade: no caso dos planos de saúde, seria a possibilidade do usuário transferir-se para outra
operadora, sem ter que cumprir todas as carências novamente (desde que o contrato estivesse vigente e as mensalidades quitadas).
38 Nos acórdãos julgados pelo TJ-SP, Estado de São Paulo de 1999 a 2004, 44,1% eram planos
anteriores à Lei; 0,7% eram planos novos e 55,2% não tiveram a data informada (SCHEFFER, 2006:96).
regulatório em vigor é frágil e algo precisa ser feito para dar respostas ao problema da exclusão de coberturas na Saúde Suplementar” (SCHEFFER,
2006:139).
Traçar a real dimensão das limitações assistenciais na saúde suplementar demanda pesquisas com desenhos específicos, que podem ser assumidas pelo órgão regulador e implementadas em parceria com setores acadêmicos (Scheffer, 2006: 138).
São apenas seis anos da criação da ANS para implantação de uma ação regulatória e fiscalizatória, em um mercado que, durante quase 40 anos, atuou livremente e durante muito tempo foi subsidiado pelo Estado, quer diretamente, quer por aplicações financeiras decorrentes das altas taxas de inflação. Se a redução no número de operadoras sinaliza a possibilidade de práticas que ferem a livre-concorrência, as reuniões da ANS com a Secretaria de Acompanhamento Econômico (SEAE) e com o Conselho Administrativo de Defesa da Concorrência (CADE), e as palestras e reuniões do Projeto Parceiros da Cidadania39 procuram conhecer melhor e monitorar o setor.
Além disso, as reuniões e oficinas com operadoras e prestadores que têm acontecido pelo Brasil todo, junto com as consultas públicas anunciadas e disponibilizadas pelos órgãos oficiais e pela Internet, procuram orientar, discutir os pontos polêmicos e evoluir o conhecimento e a viabilidade das propostas com transparência e equilíbrio.
39 Projeto que visa aproximar as ações da ANS com os Órgãos de Defesa do Consumidor,
ampliando os canais de acesso aos consumidores de planos privados de assistência à saúde e potencializando a capacidade de atuação dos órgãos parceiros na busca da solução das questões individuais conjugada com a atuação do Estado nas questões coletivas (http://www.ans.gov.br/portal/site/eventos)
Tanto o setor público, como o privado, “precisam enfrentar o desafio do envelhecimento populacional e suas conseqüências na organização dos serviços. Aliás, este é o paradigma do novo milênio” (VERAS, 2000:45).
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