A Saúde dos Idosos:
os planos de saúde e a ANS
Maria Dusolina Rovina Castro Pereira
SÃO PAULO
A Saúde dos Idosos:
os planos de saúde e a ANS
Dissertação apresentada à Banca
Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do Título de MESTRE em Gerontologia, sob orientação da Profª Dra. Vera Lúcia Valsecchi de Almeida.
Banca Examinadora
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_______________________________
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial dessa dissertação, por processos fotocopiadores ou eletrônicos.
São Paulo, 4 de setembro de 2006.
Ao Luiz (In Memorian),
Melissa e
Tatiana
À Profª Dra. Vera Lúcia Valsecchi de Almeida, mestre, orientadora e amiga, pelo interesse, análises ponderadas e profunda compreensão durante todo esse tempo;
À Dra. Ana Maria Malik e Dra. Úrsula Karsch pelas observações quando da Qualificação;
Ao Dr. Mário Scheffer e à Profª Iara Guerreiro, pela inestimável colaboração;
Ao meu irmão Paulo e à Denise, pelo apoio e carinho;
Ao Prof. Dr. Wulf H. Dittmar, ainda pelo indispensável suporte;
Ao Luiz Parra, pelas orações, conforto e amizade desde há muitos anos;
Ao Luiz Carlos D. Sartori, pelo conhecimento, paciência e amizade que muito me tem auxiliado, especialmente nos dois últimos anos;
Aos colegas do Mestrado e em especial à Marilene Bombana, Lúcia Zani, Satiko Inoue, Lucila Machado, Teresa, Cláudia, Ricardo e Evandro;
A todos os amigos da ANS que me consolaram e ficaram a meu lado na minha grande perda;
Aos meus pais (in memorian), que me ensinaram os valores da honestidade e trabalho;
Este trabalho teve por objetivo a Investigação do papel da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar - como agente de regulação e regulamentação de assistência à saúde dos usuários idosos, pelas operadoras de planos privados de saúde.
O tema se torna particularmente importante em razão da transição demográfica, do aumento na expectativa de vida e das doenças inerentes ao processo de envelhecimento, principalmente as Doenças Crônicas Não Transmissíveis – DCNT.
A Saúde Suplementar sempre foi uma área de grandes conflitos entre operadoras de planos de saúde, prestadores de serviços e usuários. A Lei 9656/98 (o marco regulatório desse Sistema), a criação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) como agente regulador e regulamentador, o Estatuto do Idoso, juntamente com o Código de Defesa do Consumidor, só intensificaram a polêmica.
A Dissertação discute a necessidade de se pensar na Saúde Suplementar a médio e longo prazo; necessidade ligada à imperiosidade de a prevenção e da promoção à saúde serem tão importantes e urgentes quanto curar doenças, para melhor qualidade de vida para os usuários, saúde financeira e longevidade para as operadoras de planos de saúde, minimizando o retorno dessa população para o SUS.
Postula-se que cabe, à ANS, o papel de instrumento na resolução dessa difícil equação.
This work has the objective of investigating the role of the ANS (National Agency of Supplemental Health) as agent of regulation of health assistance for elderly users, by private health plans.
The theme becomes especially important due to demographical transition, increase of life expectancy and diseases related to aging process, mainly Non-Transmitted Chronic Diseases (DCNT).
Supplemental Health has always been an area with great conflicts among health plans operators, service renders and users. The 9656/98 law (the regulating landmark of this system), the ANS creation (National Agency of Supplemental Health), as regulating agent, the By Laws for the elderly, with the Consumer Defense Code, only intensify the controversy.
The dissertation discusses the necessity of thinking of Supplemental Health in medium and long terms. This necessity is connected to the urging of prevention and promotion of health which is as important and urgent as curing diseases, for better life quality for users, financial health and longevity for health plans operators, minimizing the return of this population to SUS (Public Health Care System).
It is claimed that ANS has the role of being an instrument in the solution of this difficult equation.
SUMÁRIO
Introdução
O2
Capítulo I. Dos Objetivos e da Metodologia
05
Capítulo II. Do Contexto e do Tema
09
Capítulo III. A Saúde Suplementar
14
1. Antecedentes: as primeiras clínicas
14
2. As mudanças nos sistemas de saúde brasileiro
no século XX
18
3. A regulamentação da saúde suplementar: a
Lei 9656/98
23
4. O mercado de Planos de Saúde: composição
27
5. Criação das agências: importância e situação
atual
34
6. A criação da ANS: Agência Nacional de Saúde
Suplementar
37
Capítulo IV. Os Planos de Saúde e os Idosos
43
Capítulo V. Descortinando novas Possibilidades
60
Considerações Finais
74
Bibliografia
81
INTRODUÇÃO
As sociedades urbano-industriais adotaram, ao longo do tempo, uma política de assistência materno-infantil e aos jovens. Isso é facilmente explicado ao se pensar no possível retorno que uma criança ou um jovem darão à sociedade; paralelamente, investir na manutenção e tratamento da saúde e bem-estar de alguém de 50 anos ou mais não trará possivelmente retorno, mas pode ser considerado como um dever da sociedade em relação àqueles que produziram e prepararam os caminhos para as futuras gerações (VERAS, 2000).
A sociedade brasileira começa a se defrontar com uma situação contraditória: de um lado, profundas alterações demográficas, com o rápido crescimento no número de idosos; de outro lado, os 10% de domicílios mais ricos têm uma renda setenta vezes maior que a dos 10% de domicílios mais pobres (RDH 20031). Para agravar, há uma supervalorização da juventude e
a velhice tende a ser vista, até pelos próprios idosos, como um misto de improdutividade e decadência (PAPALÉO, 2003). Nesse universo de transformações, o atendimento à saúde do idoso pelos sistemas público e privado tem sofrido grandes pressões dos vários segmentos da sociedade.
Envelhecer é parte de um processo biológico, quando há uma diminuição da capacidade física e o surgimento de fragilidades psicológicas e comportamentais que dificultam e/ou impedem o indivíduo de encontrar motivação e continuar a buscar novos objetivos e novas conquistas pessoais e familiares; em nosso país, convencionou-se que idosos são os indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos (CAMARANO & MEDEIROS, 1999: 4-5).
Comparando-se as doenças próprias das várias faixas etárias, é possível perceber que quase sempre os idosos são portadores de moléstias crônicas que terão que ser cuidadas por 10, 20 ou mais anos, com um dispêndio grande de recursos, nem sempre utilizados da melhor forma para propiciar uma melhor qualidade de vida e sobrevida a essa população (VERAS, 2000:8).
No ano 2000, 85,5% dos óbitos de idosos masculinos resultaram de doenças do aparelho circulatório, neoplasia, doenças do aparelho respiratório e doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas; para as idosas, o percentual foi 87,6% (CAMARANO, 2004: 38). Felizmente, houve uma redução no percentual de óbitos por doenças do aparelho circulatório, que foi 46,8% em 1980 e 36,8%, em 2000. Essa redução é explicada pela melhor assistência à saúde prestada aos idosos, com consultas periódicas com finalidade preventiva e ênfase em tratamentos específicos, o que também contribuiu para uma maior esperança de vida (CAMARANO, 2004: 42).
O Projeto Epidoso2 mostrou que os sistemas de saúde público e privado terão uma demanda cada vez maior de procedimentos diagnósticos e terapêuticos para as Doenças Crônicas Não Transmissíveis - DCNTs, principalmente as cardiovasculares e as neurodegenerativas e que os pacientes portadores dessas doenças necessitarão também de serviços de reabilitação física e mental. O Projeto defende, também, que os sistemas de saúde devem ter como objetivo principal a manutenção da capacidade funcional3 do idoso e que isso só é possível através de
ações que tenham um significado prático para os
profissionais atuando no nível primário de atenção à
saúde e que tenham uma relação custo-benefício
2 Projeto Epidoso: é um estudo longitudinal (tem por objetivo acompanhar uma população durante um
longo período de tempo) financiado pela FAPESP e realizado pelo Centro de Estudos do Envelhecimento da UNIFESP desde 1991.
3 Capacidade funcional é a possibilidade do idoso de executar atividades da vida diária que permitam
aceitável para os administradores dos parcos recursos
destinados à saúde. (RAMOS, 2003:797)
Segundo Veras, “o rápido crescimento da população idosa no Brasil causa um importante impacto em toda a sociedade, principalmente nos sistemas
de saúde” (2000:6).
A utilização inadequada dos recursos disponíveis não acontece apenas no sistema público, uma vez que “o setor privado também não se encontra preparado para o envelhecimento da população” (VERAS, 2000:8).
O Sistema de Saúde Suplementar, que durante quase 30 anos contou com a renúncia fiscal do Estado para auxiliar no financiamento, além das altas taxas de inflação que permitiam a aplicação do capital no mercado financeiro com alta rentabilidade e sem legislação para coibir os abusos, há dez anos está a viver uma grande transformação: a redução nas taxas de inflação já em 1995, a Lei 9656 de 1998, a criação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), em 2000, e o Estatuto do Idoso, em vigor desde janeiro de 2004, têm obrigado as empresas de planos de saúde a se adequarem às novas regras e administrarem seus custos com efetividade para se manterem no mercado.
Nesse contexto, o papel desempenhado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), como órgão normatizador e regulador, tem sido motivo de grandes questionamentos, sendo este o contexto no qual se insere o tema desta dissertação.
CAPÍTULO I
DOS OBJETIVOS E DA METODOLOGIA
1. Objetivos
Entre 1940 e 1970, aproximadamente 43% da população brasileira tinha menos que 15 anos; em 1996, essa proporção caiu para 31,5% (CAMARANO & BELTRÃO, 1999: 22). Essa dinâmica populacional tem alterado as demandas, principalmente nas áreas da previdência, educação e saúde (CAMARANO & BELTRÃO, 1999: 22).
Na área da saúde, diversos estudos mostram uma maior incidência de doenças crônico-degenerativas, quase sempre de longa duração e que se transformam em alto custo em razão de internações, às vezes prolongadas, materiais e medicamentos de alto custo, além da necessidade de cuidadores em diversas etapas.
Os objetivos mais gerais dessa dissertação são: investigar se o aumento proporcional no número de idosos na população brasileira gerou um crescimento de participantes dessa faixa etária nos planos privados de assistência à saúde; verificar se estão vinculados a contratos “novos” ou aos anteriores à Lei 9656/98 que regulamentou o setor e se esse vínculo se faz através de contratos individuais e familiares ou pelos contratos coletivos.
2. Metodologia
A obtenção de dados baseou-se, fundamentalmente, em fontes secundárias. Assim, além da pesquisa bibliográfica realizou-se outra, com dados secundários, que “são aqueles que já existem, pois foram produzidos ou coletados com outra finalidade que não aquela que se tem em mente” (VIEIRA & HOSSNE, 2001: 123). Esses dados são oficiais, isto é, coletados e compilados por órgãos do Governo e, acredita-se, que as estatísticas oficiais seguem diretrizes internacionais (VIEIRA & HOSSNE, 2001: 121).
Esse método é adequado quando se busca analisar fenômenos macrossociais (por ex., incidência de estudantes que fazem uso, com freqüência, de bebidas alcoólicas), demográficos e sócio-econômicos; quando se procura analisar mudança nas organizações; quando se procura estudar as ideologias, os sistemas de valores e a cultura de uma população, entre outros (QUIVY & CAMPENHOUDT, 2003: 202-203).
As principais bases de dados utilizadas para esse trabalho foram:
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE);
Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários,
operadoras e planos, março /2006 e junho/2006;
Atlas Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar 2005 (ANS); Ministério da Saúde http: //www.datasus.gov.br
ANS TABNET4, que faz uso da ferramenta TABNET desenvolvida pelo Ministério da Saúde e disponível no http://anstabnet.ans.gov.br e da publicação
4 O ANS TABNET é atualizado semestralmente, com base nos dados enviados pelas operadoras.
Síntese dos Indicadores Sociais 2004, do Ministério de Planejamento, Orçamento e Gestão;
Livros, artigos de periódicos e de revistas e jornais.
Também foram utilizadas análises realizadas por autores renomados e/ou de centros de pesquisa, a exemplo do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), fundação pública vinculada ao Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão.
Com a utilização dessas fontes, além da economia de tempo e dinheiro, há também
a valorização de um importante e precioso material
documental que não para de se enriquecer devido ao
rápido desenvolvimento das técnicas de recolha, de
organização e de transmissão de dados” (QUIVY & CAMPENHOUDT, 2003: 203).
A análise dos dados obtidos pode ser primária, quando original,
ou secundária, que é uma nova análise, feita com a finalidade de responder à pergunta original usando a
melhor técnica estatística ou com finalidade de
responder novas perguntas, usando os mesmos dados (VIEIRA & HOSSNE (2001: 131).
O tratamento dos dados foi comparativo e estrutural. O primeiro permite comparar dois ou mais fatos ou organismos sociais, diferentes no espaço ou no tempo, separando seus elementos constitutivos e verificando o que há de comum e o que há de específico entre eles; o estrutural prende-se à análise dos elementos e do funcionamento público e privado e suas inter-relações, enfim, da dinâmica de toda uma sociedade.
Alguns autores foram de absoluta importância nesse trabalho, como Ana Amélia Camarano, organizadora da obra Os novos idosos brasileiros: muito além dos 60?, Renato Veras, autor de Terceira Idade: Gestão
Contemporânea em Saúde e de Saúde na Terceira Idade: atenções e
programas, vencedor do Prêmio ABRAMGE de Medicina em 2000; Marcelo Cortes Neri, do Centro de Políticas Sociais da FGV; Mário Scheffer, autor da dissertação Os planos de saúde nos tribunais e Alberto Hideki Kanamura, autor da dissertação Gastos elevados na assistência médico-hospitalar de um plano de saúde, sem esquecer as contribuições de outros pesquisadores citados na Bibliografia.
Em razão do tema e da atuação profissional da autora, o maior volume de dados foi coletado no banco de dados e nas publicações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
CAPÍTULO II
DO CONTEXTO E DO TEMA
Comparando-se os perfis da população brasileira nos inícios dos séculos XX e XXI, é possível perceber que houve uma transformação significativa marcada por três fases.
Na primeira fase, entre 1870 e 1930, o Brasil viveu um período de intensa imigração de estrangeiros, altas taxas de mortalidade e fecundidade e um baixo crescimento vegetativo. Na segunda fase tivemos altas taxas de natalidade que chegaram ao topo na década de 50, paralelamente ao declínio da mortalidade, o que trouxe um elevado crescimento populacional. A partir da segunda metade da década de 60 o Brasil passou a apresentar um envelhecimento populacional, ou seja, queda da fecundidade e aumento da longevidade (CAMARANO & BELTRÃO, 1999: 22).
O Censo Demográfico 2000 mostrou que houve expressivo envelhecimento da população brasileira. Em 1991, a idade mediana da população (idade que separa os 50% mais jovens dos 50% mais velhos) era 21,7 anos; já em 2000, essa idade alcançou o patamar dos 24,2 anos.
Brasil: taxas de fecundidade observada. Fonte: CAMARANO, 2004.
2,2 2,3
2,6 3,5
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1 2 3 4
A participação da população acima de 60 anos no total da população nacional, passou de 4% em 1940, para 8,6% em 2.000 e para 9,6% em 2003. Isso significa que em 1940 a população com idade igual ou superior a 60 anos era de 1,7 milhão, passando para 14,5 milhões em 2000 e para mais de 16,7 milhões em 2003. Estima-se que os brasileiros com 60 anos ou mais de idade representarão 14% da população em 2020, o que deverá significar cerca de 30,9 milhões de pessoas. (Camarano, 2004: 25).
No início do século XX, a proporção de indivíduos que conseguia alcançar os 60 anos se aproximava de 25%; em 1990, superava 78% entre as mulheres e 65% entre os homens. O índice de envelhecimento da população5, que era igual a 6,4 em 1960, alcançou 10,49 em 1980, 13,9 em
1991 e 19,77 em 2000, o que significa um crescimento maior que 100% em apenas três décadas (IBGE, 2005).
5 Índice de envelhecimento populacional é a razão entre o nº de habitantes com idade igual ou maior a
Entre 1980 e 2000, a contribuição dos menores de 15 anos passou de 38,2% para 29,6%; entre 15 e 64 anos passou de 57,7% para 64,6% e aqueles com 65 anos e mais, saltou de 6,1% para 8,6%. O relatório Saúde Brasil 2004 destaca que o grupo dos menores de 15 anos apresentou uma redução de 22%; paralelamente, houve um aumento de 47% na população com 65 anos ou mais, no mesmo período. A população mais idosa, ou seja, com idade superior a 80 anos, também tem aumentado e, em 2000, já significava 12,6% da população idosa (2004: 53).
Ao mesmo tempo, a expectativa de vida do brasileiro ao nascer também sofreu alterações significativas: entre 1950 e 1955, era de 50,9 anos; em 2004 atingiu 71,7 anos. Entre 1980 e 2004, a expectativa de vida ao nascer aumentou 9,1 anos, o que significa que incrementou-se, anualmente e em média, em 5 meses6.
De acordo com o CENSO IBGE, a presença dos idosos nos estados é muito variável: na região Norte, representa entre 4% e menos de 7%; em São Paulo, estão ao redor de 9% e em outros estados, passam os dois dígitos, como na Paraíba com 10,2%, no Rio Grande do Sul com 10,5% e Rio de Janeiro com 10,7%. Nesses estados, Porto Alegre lidera com 11,8% e a cidade do Rio de Janeiro com 12,8% dos habitantes com 60 anos e mais de idade (PIVETTA, 2003:4).
EVOLUÇÃO NO NÚMERO DE IDOSOS NO BRASIL, A PARTIR DOS 60 ANOS, ENTRE 2000 E 2005.
ANOS 60-64 65-69 70-74 75-79 80 ANOS E
MAIS 2000 4.600.929 3.581.106 2.742.302 1.779.587 1.832.105 2001 4.661.918 3.627.411 2.776.785 1.801.544 1.854.174 2002 4.715.990 3.668.663 2.807.597 1.821.153 1.873.945 2003 4.769.355 3.709.330 2.837.931 1.840.481 1.893.395 2004 4.822.430 3.749.706 2.868.081 1.859.659 1.912.656 2005 4.943.210 3.841.583 2.936.635 1.903.310 1.956.522
FONTE: http://tabnet.datasus.gov..br, capturado em 28/7/2006.
Paralelamente, estudos mostraram que à transição demográfica somou-se, no Brasil, uma mudança no perfil epidemiológico (transição epidemiológica) com uma redução das doenças parasitárias e infecciosas como causa de morte e um crescimento das neoplasias e causas externas. As doenças do aparelho circulatório são a causa principal de mortalidade, embora tenha havido uma redução no percentual, entre 1980 e 2000 (Saúde Brasil 2004: 349).
-50 0 . 0 0 0 1.0 0 0 . 0 0 0 1.50 0 . 0 0 0 2 .0 0 0 . 0 0 0 2 .50 0 . 0 0 0 3 .0 0 0 . 0 0 0 3 .50 0 . 0 0 0 4 .0 0 0 . 0 0 0 4 .50 0 . 0 0 0 5.0 0 0 . 0 0 0
2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5
EVOLUÇÃO NO NÚMERO DE IDOSOS NO BRASIL, com 60 anos e mais, entre 2000 E 2005
6 0 - 6 4 6 5- 6 9 70 - 74 75- 79 8 0 A N OS E M A IS
CAPÍTULO III
A SAÚDE SUPLEMENTAR
1. Antecedentes: as primeiras clínicas
Na Europa, a saúde pública passou a ser objeto de atenção do Estado para minimizar os conflitos decorrentes da Revolução Industrial, com o Capitalismo substituindo o Feudalismo. Havia uma “nova ordem social e econômica emergente”, e a adoção de uma Política Social, como parte das Políticas Públicas, tinha a finalidade de promover a regulação entre o Estado, a economia e a sociedade. (ELIAS, 2004:41).
Após a Segunda Guerra Mundial, o Estado desenvolveu, naquele continente, o chamado Estado Social, em que a maior representação foi o Welfare State, que tinha como objetivo principal a proteção de todos os cidadãos em situações de dependência como doença, desemprego, maternidade e velhice (ELIAS, 2004:43).
Alguns autores explicam o Estado Social como resultado do crescimento da Economia; outros entendem que o agente causador foi a ameaça ao Capitalismo pela Revolução Comunista de 1917. Porém, parece haver um consenso de que o Welfare State significou uma ruptura entre a iniciativa privada, responsável pela produção, e o Estado, como planejador e executor das políticas públicas (ELIAS, 2004:43).
A primeira grande intervenção do Estado na área de seguro social acontece em 1919, com a criação do seguro de acidentes de trabalho, apenas para os trabalhadores urbanos (COHN, 2002:14).
A assistência à saúde nas empresas brasileiras teve início nos anos 20, do século XX, pelas ferrovias. Este setor era, na época, extremamente importante para o desenvolvimento do país. O financiamento era assim distribuído: 3% de contribuição compulsória dos empregados, descontados em folha; a empresa contribuía com 1% da renda bruta e a União com 1,5% das tarifas dos serviços. Embora a normatização e parte do financiamento viessem do Estado, ele não participava diretamente do seu gerenciamento (COHN, 2002:15).
Em 1923, a Lei Eloy Chaves criou as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), com financiamento das empresas, empregados e governos;nestas caixas o funcionário podia participar do Conselho de Administração. Essa Lei trouxe aos trabalhadores benefícios como assistência médica extensiva aos dependentes, medicamentos a preços especiais, aposentadorias e pensões. Algumas Caixas criaram também um serviço médico próprio, uma vez que a oferta não atendia à demanda. Em 1926, o que era privilégio dos trabalhadores das estradas de ferro foi estendido aos marítimos e portuários, mas a maioria da população ainda permanecia desprovida de atendimento (UNIDAS, 2005: 9).
Na década de 30, Getúlio Vargas criou os IAPs (Institutos de Aposentadorias e Pensões), que eram autarquias federais centralizadas sob o comando do recém criado Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio.
Na visão de alguns autores, esses institutos “fragmentaram” as classes assalariadas urbanas, uma vez que bancários, comerciários e industriários, por exemplo, tinham, cada qual, vínculo a uma instituição: IAPB (Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Bancários), IAPC (Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Comerciários) e IAPI (Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Industriários) (COHN, 2002: 16).
Nos anos 50, o incremento da industrialização fez com que houvesse uma disseminação dos consultórios médicos nas indústrias de maior porte, às vezes não só para atender aos empregados, mas também esposas e filhos. À medida que aumentava o número de trabalhadores assalariados na indústria, havia uma pressão cada vez mais forte sobre os Institutos e Caixas, para atendimento à saúde de todos os associados, uma vez que não havia outra opção para serviços médicos, exceto algumas Santas Casas e uma “rarefeita” rede pública hospitalar, ambulatorial e de atenção primária (COHN, 2002: 16).
Em 1955, o Serviço Social da Indústria (SESI) realizou uma pesquisa em 2.137 indústrias de São Paulo e constatou serviço médico próprio em 45% delas. Em 1960, esse inquérito foi feito no Rio de Janeiro, com 329 empresas; 75% delas também tinham médicos próprios (BAHIA et all, 2005: 22).
trabalhadores rurais e os que trabalhavam na informalidade, ficavam sem assistência (UNIDAS, 2005: 10-11).
A extensão da cobertura aos familiares dependia da “boa vontade” do empregador; a forma de contratação dos médicos e demais profissionais ligados à saúde também variava muito e tudo tinha um caráter bastante assistencialista. Os médicos atendiam, os materiais coletados eram enviados para exame no laboratório do SESI ou a serviços credenciados e o funcionário pagava um percentual do valor da análise, descontado na folha de pagamento (Gifoni, 2005: 20).
Ao firmarem os primeiros contratos com a iniciativa privada para atendimento à saúde, as empresas brasileiras estavam mais preocupadas em controlar faltas e atrasos com vistas à produtividade do que com a qualidade de vida dos empregados.
Os serviços médicos nas empresas expandiram-se “inicialmente pela
ausência e posteriormente pela ineficiência das instituições estatais” (BAHIA et all, 2005: 23), mas também porque tinham os objetivos de controlar o absenteísmo, manter a saúde dos empregados e aumentar a produção. Na esteira desses conceitos surgem as primeiras empresas de planos de saúde, a partir da segunda metade da década de 50, como resultado da associação entre indústrias, entidades representativas e grupos médicos.
2. As mudanças nos sistemas de saúde brasileiro no século XX.
A Policlínica Central, fundada na região do ABC paulista em 1956, é considerada a primeira empresa de Medicina de Grupo no Brasil. Foi fundada por 3 médicos que trabalhavam nas montadoras de automóveis, indústrias de autopeças e na Ultragás. Cresceu rapidamente e, em 1960, já tinha convênios com as seguintes industrias: Brinquedos Estrela, Alumínios do Brasil, SAMBRA, Ultragás, Volkswagem e Simca do Brasil (BAHIA et all, 2005: 55-57).
O Artigo 50, da Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS), assinada em 1960, pelo então Presidente da República Juscelino Kubistschek,, autorizava que, nas localidades onde não houvesse conveniência na manutenção dos serviços de assistência médica, poderiam ser celebrados convênios com empresas ou entidades públicas, sindicais e privadas (MARTINS, 2005: 38). Dessa maneira, empresas foram criadas para atender ao setor público e, também, ao privado, já que os serviços eram comprados pelo Governo e pela indústria.
Na década de 60, surgiram duas modalidades de intermediação privada do serviço médico: a medicina de grupo - com a empresa Serviços de Assistência Médica ao Comércio e à Indústria (SAMCIL) -, em São Paulo, e o sistema cooperativo, com a UNIMED, em Santos. O sistema cooperativo teve, entre outras, a finalidade de evitar o assalariamento do trabalho médico e a preservação da medicina liberal (BAHIA, 2005: 135).
nas indústrias, conhecia os direitos sociais adquiridos na Era Vargas e brigava por mantê-los (BAHIA, 2005: 21)
É importante lembrar que o Decreto-Lei 66, de 21 de novembro de 1966 estabeleceu as normas do convênio-empresa que ultrapassou a assistência médica e chegou à Previdência Social, permitindo que o convênio-empresa cuidasse também da instrução e preparo dos pedidos de benefícios para serem encaminhados, submetessem os empregados a exames e perícias fornecendo laudos e relatórios à Previdência, efetuassem pagamentos de benefícios, enfim, prestassem quaisquer serviços à Previdência Social. (BAHIA et all, 2005: 43).
A Previdência Social repassava subsídios per capita pelo serviço prestado e essa prática estimulou o “empresariamento” da medicina (MÉDICI, op. Cit In MALTA, 2004:434). A Carteira Profissional do empregado era carimbada com o nome do plano de saúde, o que o impedia de ser atendido pelo Estado, salvo nas emergências e nos procedimentos de grande complexidade, como cirurgias cardíacas e transplantes. Por isso, o atendimento prestado pelos Planos de Saúde era chamado de Medicina Complementar.
Em 1978, no 1º Congresso Brasileiro de Medicina de Grupo, o Dr. Ieraldo Rubio, então Secretário Geral do evento, disse:
A Medicina de Grupo é o único sistema que, em seus
quase 20 anos de funcionamento, já provou ser um
grande aliado do Governo e valioso colaborador do
INAMPS – aliviando parte de seu trabalho e reduzindo
seus custos por previdenciário/ano. (RUBIO, 1978: 26)
Durante sua palestra no referido Congresso, o Dr. Rubio disse também que, naquela época, havia no Brasil aproximadamente 10.000 empresas com mais de 300 funcionários, que significavam aproximadamente 90% dos pacientes do INAMPS, e, se essas empresas tivessem convênio médico (com as empresas de medicina de grupo), a Previdência Social poderia atender melhor à população carente de recursos. Afirmou ainda, que os grupos médicos e as empresas de medicina de grupo se dispunham a partilhar com o Governo e com a Previdência Social, o compromisso de proporcionar à população brasileira a “assistência médico-hospitalar igualitária, integrada e integral, eficaz e suficiente” (RUBIO, 1978: 26-27).
Na década de 70, A Caixa Econômica Federal, por meio do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), possibilitou o financiamento direto a juros negativos para a construção de hospitais e aquisição de equipamentos; com isso, as empresas de Medicina de Grupo, foram beneficiadas (OCKE-REIS, 1991:70).
exemplo das sindicais, haviam sido praticamente extintas e os trabalhadores não participavam das discussões sobre o sistema de prestação de serviços médicos (PEREIRA, 2001).
Em 1977, com a criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), foi dado o primeiro passo para a massificação da assistência médica; mas foi na década de 80, com a implantação de um modelo público fortalecido, que houve uma expansão tanto do setor público, quanto do privado. Já nos anos 90, enquanto o setor público mantinha o mesmo ritmo de expansão, o setor privado vivia um crescimento relativo.
Em 1979, no I Simpósio Nacional de Política de Saúde, realizado pela Comissão de Saúde da Câmara dos Deputados, o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) apresentou um projeto de reorganização do sistema de saúde, que já tinha o nome de Sistema Único de Saúde (SUS) e defendia, entre outros pontos, a universalização do direito à saúde. Ignorada inicialmente pelo Governo, passou a ser vista com outros olhos a partir da 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em Brasília, em março de 1986 e considerada como um divisor de águas. O relatório advindo desse fórum serviu de base para a proposta de reestruturação do sistema de saúde brasileiro, discutido na Assembléia Constituinte de 1988.
Nesse relatório consolidou-se a idéia da criação de um sistema único de saúde, desvinculado da Previdência Social, privilegiando o setor público, universalizando o atendimento e gerenciando a prestação de serviços regionalmente. Também se ampliou o conceito de saúde, que passou a ser considerado como resultante de condicionantes sociais, políticos e econômicos, estando diretamente ligado à “qualidade de vida”.
da população; já o Artigo 197 prevê que os serviços sejam prestados pelo Poder Público ou sob sua fiscalização e controle, pela iniciativa privada.
Na década de 80, as operadoras de planos de saúde (medicinas de grupo, cooperativas e seguradoras) foram autorizadas a comercializar planos individuais e familiares para aqueles que não estivessem ligados a algum plano, através de seu empregador. Esses planos ofereciam acesso a serviços restritos e, quase sempre, cobriam tratamento clínico e cirúrgico, exceto os de grande complexidade e transplantes, que continuavam de responsabilidade do SUS.
Essa nova modalidade de comercialização, somada à dificuldade de acesso e à baixa qualidade atribuída Sistema Público de Saúde foram fatores importantes na expansão do setor (PINTO, 2003:86).
O Governo brasileiro continuou a manter uma política de incentivos à Medicina Supletiva, uma vez que a legislação atual (artigo 13, da Lei 9249, e artigo 300, do regulamento de Imposto de Renda - Decreto 1041/94) permite a dedução integral dos valores destinados ao pagamento de planos ou seguros saúde, considerando-os como custos operacionais das empresas. Esse incentivo também é dado às pessoas físicas que, a partir de 1991, puderam deduzir integralmente do Imposto de Renda as despesas com planos de saúde e outros itens de assistência médica.
3. A regulamentação da Saúde Suplementar: a Lei 9656/98
Até o advento do Código de Defesa do Consumidor, os usuários não tinham a quem recorrer se sentissem que seus direitos não estavam sendo respeitados ou que as cláusulas de seu contrato com uma operadora de plano de saúde não estavam sendo cumpridas.
O Projeto de Lei 93/93, do Senador Saraiva, que procurava por fim às exclusões previstas nas cláusulas contratuais e dar cobertura a todas as doenças, foi aprovado no Senado e encaminhado à Câmara em 1994; nesta instância transformou-se no Projeto de Lei 4.425/94. A ele foram agregados outros projetos em tramitação. Em 1996 foi criada uma comissão para apreciar a matéria e o relatório final recebeu críticas das entidades de classe da área da saúde e da sociedade em geral (UNIDAS, 2005: 30).
O relatório final, que teve como relator o Deputado Pinheiro Landin, foi duramente criticado. O Deputado (e médico) José Aristodemo Pinotti, em entrevista à Revista Isto É (25/6/1997) afirmou que o texto era cópia do que havia sido apresentado pela ABRANGE. Já a ABRANGE defendia a idéia de que os pequenos planos de saúde, principalmente aqueles no Norte e Nordeste, iriam fechar as portas se tivessem que cumprir as regras consideradas muito severas. As Cooperativas Médicas (Unimeds) afirmavam que o sistema se tornaria inviável se tivesse que se adequar aos estatutos da SUSEP, porque teriam que cumprir normas e procedimentos até então respeitados apenas pelas seguradoras. As autogestões defendiam a idéia de que deveriam ficar fora da regulamentação, dadas as suas características específicas (SCHEFFER, 2006: 37).
que, se aprovado, representaria um retrocesso social e jurídico para os 40 milhões usuários de planos de saúde do país. (IDEM: 28)
Em 3 de junho de 1998 foi promulgada a Lei 9656, na tentativa de coibir o abuso das operadoras de planos de saúde contra os consumidores (BAHIA, 2002).
Inicialmente, coube ao Ministério da Saúde assessorar o processo de regulamentação; criou-se o DESAS – Departamento de Saúde Suplementar, “ligado à Secretaria de Assistência à Saúde, que assumiu a atividade de produção da assistência à saúde”. (SCHEFFER, 2006:31).
Em 4 de junho de 1998, foi editada a Medida Provisória 1665; ela foi publicada no dia seguinte, no Diário Oficial da União. Essa MP passou por muitas alterações até 2001, em sua 44ª edição, sob número 2.177-44 (UNIDAS, 2005: 31).
O objetivo da regulamentação era corrigir e minimizar as falhas do mercado, quer por parte das operadoras, que preferiam oferecer cobertura para os riscos menores, quer pelos consumidores que tendem a consumir mais serviços em razão da cobertura dos planos - risco moral ou moral hazard
7(OCKE-REIS et al, 2005:6).
Com a regulamentação, houve o ingresso de capital estrangeiro no mercado de saúde brasileiro, acirrando a disputa pelos possíveis compradores desse produto (planos de saúde privados), que eram, e ainda são, a classe média e os trabalhadores organizados. A partir daí, sedimentou-se o conceito de
7 É considerado risco moral (ou moral
hazard) a excessiva utilização dos serviços pelo consumidor,
que o direito à assistência à saúde é um bem de consumo que pode ser comprado no mercado pela melhor relação custo-benefício ou então, negociado como benefício trabalhista (CARVALHO, 2003: 14).
Entretanto, não se pode negar que a Lei 9656/98 trouxe benefícios como a ampliação da cobertura assistencial, através de um Rol de Procedimentos que “definiu um padrão de cobertura e assistência”; o acompanhamento de preços pelo Governo, para impedir reajustes de preços abusivos, muitas vezes com freqüência inferior a um ano; a obrigatoriedade de comprovação de solvência pelas operadoras; a obrigatoriedade de constituir reservas técnicas, que garantam o atendimento aos usuários e pagamento aos prestadores; o ressarcimento ao SUS pelas operadoras, através de tabela diferenciada (TUNEP), quando o usuário de plano de saúde for atendido pelo sistema Público (MALTA, 2004: 434).
A Lei procurou, também, proteger os demitidos e aposentados; além disto, disciplinou os casos de urgência e emergência, bem como as doenças e lesões pré-existentes e garantiu a liberdade de exercício profissional aos médicos, que não mais precisam se vincular a apenas uma operadora, apesar da pressão exercida até hoje pelas Cooperativas médicas que, através do estatuto, procuram impedir a dupla militância aos seus cooperados (Lei 9656/98).
Até a criação da ANS, quem regulamentava a Lei de Planos de Saúde era o CONSU – Conselho de Saúde Suplementar, que editou 25 Resoluções, a maioria delas em vigor até hoje.
Época da Contratação
• Contratos antigos: firmados antes da vigência da Lei 9656/98 e quase sempre restringem a cobertura a próteses, órteses, procedimentos de alta complexidade e dias de internação por ano, principalmente em UTI;
• Contratos novos: firmados a partir da vigência da Lei 9656/98, dão ao usuário a garantia de cobertura de todos os procedimentos estabelecidos pela ANS no Rol de Procedimentos, definidos inicialmente em 4/11/1998, através da Resolução CONSU nº 10 e atualizado em 7/5/2002 com a Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 67 e em 28/9/2004, com a Resolução Normativa RN nº 82. Atualmente, um grupo de trabalho multidisciplinar, formado por profissionais da ANS e órgãos de classe, trabalha numa nova atualização.
• Contratos adaptados – firmados antes da vigência da Lei 9656/98 e que foram adaptados a ela.
Segmentação de coberturas
• Referência 8;
• Ambulatorial;
• Ambulatorial e hospitalar com obstetrícia;
• Ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia;
• Ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e odontológico;
• Ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia e odontológico;
• Exclusivamente odontológico.
8 Plano Referência: instituído pelo Artigo 10 da Lei 9656/98, prevê a cobertura assistencial
Formas de contratação
• individual ou familiar: oferecidos no mercado para a livre adesão de consumidores, pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar;
• coletiva empresarial: oferecem cobertura à população delimitada e vinculada a pessoa jurídica. O vínculo referido poderá ser de caráter empregatício, associativo ou sindical e poderá prever a inclusão de dependentes legais;
• coletiva, por adesão: embora oferecido por pessoa jurídica para massa delimitada de beneficiários, tem adesão apenas espontânea e opcional de funcionários, associados ou sindicalizados, com ou sem a opção de inclusão do grupo familiar ou dependentes.
4. O Mercado de Planos de Saúde: composição
O mercado de planos de saúde é hoje composto por um grande número de empresas, constituídas juridicamente das mais diferentes formas, que segmentaram ainda mais o mercado após a Lei 9656/98, organizando uma vasta rede de serviços para garantir a cobertura contratada e esperada pelos usuários. As modalidades previstas pela ANS são as seguintes:
Medicina de grupo: são empresas que geralmente oferecem assistência em centros médicos ambulatoriais próprios, mas também credenciam médicos, hospitais e serviços auxiliares de diagnóstico e terapêutica. Os planos quase sempre são de pré-pagamento e os usuários são vinculados através de contratos individuais, familiares, empresariais ou coletivos por adesão.
Conselho Nacional de Auto-regulamentação das Empresas de Medicina de Grupo.
A maioria das empresas classificadas na categoria de medicina de grupo não oferece assistência em serviços próprios. Elas contratam serviços médicos de terceiros ou credenciam profissionais médicos, hospitais e serviços auxiliares de diagnóstico e terapêutica. O usuário – seja ele indivíduo, família ou empresa – vincula-se ao plano mediante pré-pagamento e tem direito à cobertura de serviços e procedimentos médicos e auxiliares, previstos contratualmente, tanto na rede própria (quando há), como na rede conveniada.
Cooperativas médicas: empresas em que os médicos são sócios (cooperados) e prestadores de serviços e são remunerados pela produção individual e pela divisão do lucro obtido pela cooperativa (ou responsabilizados por eventuais dívidas que a cooperativa venha contrair).
Autogestão: destina-se a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou associados, e seus dependentes, participantes de empresas, associações, sindicatos, fundações, caixas de assistência ou entidades de classes profissionais. Não têm fins lucrativos e podem ser patrocinadas9 ou não-patrocinadas10 pelo empregador. Geralmente a forma de contribuição é um percentual sobre o salário, descontado em folha de pagamento.
A autogestão é a modalidade dominante nas empresas estatais e órgãos da administração pública. Havia duas entidades representativas do setor: o Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à Saúde (CIEFAS) e a Associação Brasileira dos Serviços Assistenciais de Saúde Próprios de Empresas (ABRASPE; em 2002 essas entidades se uniram e o segmento agora está representado pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS).
Seguro-saúde: nesta modalidade existe a participação de uma entidade seguradora, que cobre ou reembolsa gastos com assistência médica ao prestador ou segurado, de acordo com condições contratuais. A Lei 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, impôs às seguradoras que, para operarem no setor saúde, ficavam obrigadas a constituir pessoa jurídica com esta finalidade, proibia a atuação em qualquer outro ramo ou modalidade e passavam a ser subordinadas à ANS. De acordo com essa legislação, o seguro saúde foi enquadrado como plano privado de assistência à saúde.
Embora as seguradoras devessem cobrir as despesas com assistência médico-hospitalar em conformidade com as apólices dos segurados, através do sistema de reembolso, muitas, na prática, mantém uma rede credenciada e atuam de forma semelhante às demais modalidades. Os reembolsos ao
9 Autogestão Patrocinada é aquela que tem uma empresa que assume a responsabilidade do pagamento
de parte da contraprestação pecuniária, para garantir assistência à saúde a seus servidores/empregados e ao grupo familiar respectivo.
10 Autogestão não-patrocinada é aquela em que os funcionários / empregados arcam com todas as
segurado são realizados mediante a apresentação dos comprovantes das despesas médico-hospitalares de acordo com valores de tabela de honorários própria, que também é utilizada nos casos em que paga pelo seguro-saúde ao credenciado. Assim, dificilmente o segurado consegue receber o total desembolsado, uma vez que quando procura por um profissional não credenciado, os honorários são como particulares.
Essas empresas também tiveram uma facilidade maior no que se refere à organização econômico-financeira e constituição de provisões técnicas, uma vez que isso já era exigido pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) para os demais ramos. A entidade representativa desse segmento é a Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalização (FENASEG).
Administradoras: essas empresas não têm beneficiários, rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos; administram planos ou serviços de assistência à saúde de outra operadora, que assume o risco do negócio.
Filantrópicas: para ser considerada “filantrópica”, as organizações, após solicitação, obtém junto aos governos municipais e estaduais a declaração de utilidade pública municipal e estadual; do Ministério da Justiça, recebem a declaração de utilidade pública federal e também a certificação de instituição filantrópica concedida pelo Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS).
Odontológicas: as cooperativas odontológicas e as empresas de odontologia de grupo operam exclusivamente planos de saúde odontológicos.
Até o ano 2000, cada entidade representativa publicava os dados, sem que houvesse, de fato, uma centralização; também não havia regularidade nessa publicação, o que dificultava uma composição fiel do segmento. Isso é percebido no trabalho elaborado por SANTOS11, que na análise do sistema
de planos privados como benefício concedido aos trabalhadores, para traçar a evolução numérica e de faturamento das diversas modalidades de empresas, baseou-se nas seguintes fontes: Célia Almeida (A assistência médica suplementar no Brasil: panorama atual e tendências, 1997); Médici, A.C. & Czapski, C. A. (1995:51); Towers, Terrin & Crosby (1987 e 1994); ABRAMGE (Associação Brasileira de Medicina de Grupo); CIEFAS (Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência a Saúde) e Folha de SP.
O gráfico que se segue mostra a distribuição da população coberta, por modalidade assistencial, nos anos de 1987, 1994 e 1996.
11 Santos, Isabela Soares. Planos privados de assistência à saúde no mundo do
15,116 17,3 3,6 8,5 10 5 8 9 0,7 5 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Medicina de Grupo Cooperativa Médica Planos Próprios de Empresas Seguro de Saúde
População Coberta Estimada, em milhões de pessoas, por Modalidade Assistencial.
1987 1994 1996
Fonte: SANTOS: Distribuição da cobertura e do financiamento do sistema de assistência médica suplementar no Brasil, 1987 – 1996.
O PNAD de 1998 traçou, pela primeira vez, o perfil da população usuária, estimando em 38,7 milhões de brasileiros que tinham planos de saúde, quer pelo financiamento parcial ou total pelo empregador, quer detentores de planos individuais ou familiares (UNIDAS, 2005:25).
Distribuição de usuários por modalidade de operadora - Brasil - dez/2005 (exceto exclusivamente odontológica)
Seguradora (Saúde)
12,3%
Autogestão 14,7%
Cooperati va 31,1%
M edicina de Grupo
38,2% Fi lantropia
3,7%
FONTE: Caderno de Informação de Saúde Suplementar março/2006 (Cadastro de Beneficiários12 – ANS/MS – 12/2005 e Cadastro de Operadoras/ANS/MDS – 02/2006).
O Caderno de Informação da Saúde Suplementar mostra que, em dezembro de 2005, a população brasileira estimada pelo IBGE era 184.184.264 habitantes; desse total, 36.202.745 eram beneficiários de planos de saúde.
A Região com o maior número de beneficiários era a Região Sudeste, com 24.450.122; desse total, 46,8% estavam na Grande São Paulo.
12 NOTA: o termo “beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários
Distribuição de beneficiários por Região
Sudeste 67,55%
Estado de São Paulo 62,75%
Demais estados da Região Sudeste
37,25% Centro-Oeste
4,58%
Sul 12,85%
Nordeste 12,14%
Norte 2,88%
FONTE: Caderno de Informação da Saúde Suplementar – Março 2006 (Cadastro de Beneficiários13– ANS/MS – 12/2005 e População estimada 2005 – IBGE).
5. Criação das agências: importância e situação atual
Nos últimos 20 anos as reformas sanitárias
tornaram-se uma tendência duradoura, ultrapassaram as
fronteiras nacionais e passaram a integrar os
processos de reforma ampla do Estado e dos estados
do Bem Estar (VIANA, 2002:201).
A produção da assistência pelo Estado tem a vantagem de permitir um maior controle, mas à medida que há um aumento nessa produção e na demanda, é necessário aumentar o número de pessoas para a prestação de serviços e para o controle, o que se transforma em desvantagem. Essa consciência
13 NOTA: o termo “beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários
levou os governos, a partir da última década do século XX, a implantarem reformas em que o Estado deixou de ser o produtor dos serviços e passou a desempenhar os papéis de regulador, controlador e avaliador (VIANA, 2002:202).
Em meados de 95, o governo brasileiro apresentou o Programa de Reforma Administrativa: o "Plano Diretor para a Reforma do Aparelho do Estado" (Brasil, 1995), contendo as diretrizes gerais para a Reforma da Administração Pública Federal, em razão da crise pela qual o país passava.
A crise do Estado foi identificada como crise fiscal, uma vez que houve perda do crédito público e a poupança tornou-se negativa, chegou-se a um esgotamento do modelo intervencionista e protecionista de Estado. A combinação desses fatores mostrou a necessidade de mudar a administração pública, até então voltada a padrões hierárquicos rígidos e ao controle de processos, para uma administração de resultados (TEIXEIRA, 2000: 11).
A Reforma do Estado brasileiro seguiu as diretrizes do Consenso de Washington que preconizava o ajuste fiscal, com redução dos quadros e salários dos funcionários públicos, redução dos financiamentos do Estado, inclusive à Saúde e Educação, abertura comercial e privatizações, teoricamente com o objetivo de conter a inflação e a recessão, reduzir a dívida externa e retomar o crescimento (ELIAS, 2004:42).
O modelo de regulação adotado no Brasil foi por agências, copiando soluções internacionais; essa forma de gerenciamento público trouxe a necessidade de criar soluções que possibilitassem o atendimento ao cidadão (ANS, 2004, fls. 21).
De 1996 a 2001, o Governo Federal criou nove
agências reguladoras como autarquias especiais,
algumas correspondentes aos setores privatizados e
outras estruturadas a partir de órgãos governamentais
já existentes. (FALEIROS: 2005:46)
Os dirigentes das agências são nomeados pelo Presidente da República, após sabatinados e aprovados pelo Senado. As agências devem seguir as diretrizes e políticas dos Conselhos Nacionais de cada área, além de normatizar e fiscalizar o próprio setor; na missão de cada uma está incluída a defesa da competitividade e o consumidor passou a ser apenas um coadjuvante. Prova disso são os altos índices de reclamações nos órgãos de defesa do consumidor contra empresas subordinadas a alguma agência reguladora.
Tecendo considerações sobre a natureza do campo a regular, Campos e Santiago afirmam que
dada a divergência e a diversidade de interesses em
disputa nessa arena, e o desequilíbrio de poder entre
os mesmos, é sempre possível a Agência vir a ser
controlada por um desses grupos e existirem até
mesmo grupos interessados no seu esvaziamento. (2002: 149)
os conflitos entre as intenções da ANS, as empresas de
assistência médica suplementar, os prestadores de
serviços e os consumidores ainda conservam um
caráter eminentemente econômico. (2002:3)
O Governo atual propôs uma melhor articulação entre as agências e as políticas governamentais e isso, no caso da saúde, será melhor detalhado quando for abordado o Programa de Qualificação das operadoras, implementado pela ANS e o Programa TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar).
As agências foram obrigadas a criar uma Ouvidoria, sendo que o Ouvidor é nomeado pelo Presidente da República, com a função de “receber, apurar e
solucionar as reclamações de usuários” quer contra a Agência, quer contra a atuação dos regulados. Pretende-se, também, um maior controle das Agências pelo Poder Executivo, à medida que o Contrato de Gestão deve ser submetido ao Conselho de Política Setorial da área, a fim de compatibiliza-lo com as políticas públicas e os programas governamentais (FALEIROS, 2005:57).
Importante salientar que as agências só podem exercer seu papel se puderem ser livres de influências de qualquer natureza, independentes do Poder Público, quer nas decisões político-administrativas, quer no que se refere à sua capacidade financeira e tendo preservado o seu espaço de discricionariedade (FIGUEIREDO, 2004, 99)
6. A criação da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
A Medida Provisória 2.012-2, de 30 de dezembro de 1999, criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)14; posteriormente, a Lei 9961/2000
conferiu à mesma o status de autarquia especial. A ANS surgiu em função
14 No texto, a partir desse esclarecimento, a Agência Nacional de Saúde Suplementar será citada
das falhas de mercado existentes entre as operadoras de planos de saúde e os consumidores; tem a finalidade de regular o mercado de Saúde Suplementar15, conforme a Lei 9656/98 e na forma da Medida Provisória 2177/44. Uma das maiores dificuldades para a regulação desse setor é
a pouca experiência internacional de regulação de
mercados pulverizados e com características
acentuadas de assimetria de informações16 e de baixa
mobilidade de escolha dos consumidores, como é o
caso do mercado de planos de saúde no Brasil. (ANS, 2004:23)
Estudiosos do mercado de saúde suplementar defendem o argumento de que se esse mercado cresceu significativamente nos últimos 30 anos é porque uma parcela da população já não aceitava as deficiências e limitações do sistema público. É importante lembrar que o acesso universal à saúde só aconteceu a partir da Constituição de 1988 e, mesmo hoje, é visível a crise neste setor, principalmente pela escassez de recursos.
É importante ressaltar que a ANS não regula todos os serviços, mas apenas a comercialização de planos de saúde por pessoas jurídicas, denominadas operadoras de planos de saúde, e segmentadas em seguradoras, cooperativas (UNIMEDs), medicinas de grupo, autogestão e filantrópicas.
A ANS tem como finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, o que significa, entre outras coisas, estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e cobertura,
15 Diz-se que é Suplementar em razão da existência do SUS (Sistema Único de Saúde) que é universal
(para todos os brasileiros) e integral (cobertura para as ações de manutenção da condição de saúde, de proteção contra as doenças e outros agravos, recuperação de saúde e reabilitação) – ANS, 2004, fls. 27
16 Assimetria de informações: na saúde, a informação entre compradores de planos de saúde e
monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à saúde, seus respectivos componentes e insumos (ANS, 2004:23).
A ANS tem por missão
promover a defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde, regulando as operadoras
setoriais, inclusive quanto às suas relações com
prestadores e consumidores, contribuindo para o
desenvolvimento das ações de saúde no país. (ANS, 2004:24)
Considerando que as primeiras empresas surgiram no final da década de 60 e início dos anos 70 e que a ANS foi criada em 2000, há um período de aproximadamente 40 anos em que os dados desse mercado eram fornecidos pelas entidades representativas das empresas que atuavam nesse mercado. Na análise dos dados fornecidos por essas entidades percebe-se que há discordâncias, principalmente porque não há dados das mesmas fontes para todos os anos (ALMEIDA, 1998:15).
O setor de assistência médica suplementar está
composto por mais de 1.000 empresas, movimenta
cerca de US$ 14,8 bilhões por ano, isto é, cerca de
2,6% do PIB e cobre cerca de 26,8% da população
brasileira (cerca de 42 milhões), segundo dados da
ABRAMGE estimados para 1996. (ALMEIDA, 1998:15).
assistidos ou dependiam da assistência prestada pelo SUS (ALMEIDA, 1998:15).
A OMS/OPAS – Organização Mundial da Saúde/Organização Panamericana de Saúde, reconheceu, em 1998, a possibilidade de que 25% da população estivesse coberta com, no mínimo, um plano de saúde; a PNAD-98 estimou em 36,1 milhões de pessoas com planos de saúde (PINTO, 2004: 90). Em março/2006, a distribuição dos usuários na pirâmide populacional ficaria como abaixo.
Pirâmide etária da população e dos beneficiários de planos de assistência médica - Brasil – março 2006
Fonte: Cadastro de Beneficiários ANS/MS março 2006 e IBGE/2005
NOTA: O termo “beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.
Entre as muitas críticas contra a ANS e a atual legislação, está a extensão da abrangência da legislação aos planos coletivos que concentra mais de 65,3% dos usuários, quando se considera o total de usuários e que representa 75,6% dos usuários de planos novos e 48,7% dos planos antigos.
20.000.000 15.000.000 10.000.000 5.000.000 0 5.000.000 10.000.000 15.000.000 20.000.000 0 a 9 ano s
10 a 19 ano s 20 a 29 ano s 30 a 39 ano s 40 a 49 ano s 50 a 59 ano s 60 a 69 ano s 70 a 79 ano s 80 o u mais ano s
Esse tema também foi abordado no Relatório Final da CPI dos planos de saúde, em novembro/2003. Além desse aspecto, o relatório também propõe a redução do prazo de carência na Cobertura Parcial Temporária, para as doenças e lesões preexistentes, de 24 para 18 meses; a proibição dos cartões de desconto e do cheque-caução; a formalização da relação entre as operadoras e prestadores de serviços (ali incluídos os médicos, hospitais e laboratórios) e a criação e implementação de campanhas educativas e de promoção de saúde, assim como a adoção de mecanismos e procedimentos para a prevenção de doenças dos usuários (SCHEFFER, 2006:44).
Ao longo dos seus 5 anos, a ANS tem procurado promover a melhoria na qualidade técnica da assistência à saúde dos usuários. Isso foi feito através do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde com cobertura obrigatória pelos planos de saúde assinados a partir de 1 de janeiro de 1999 da participação da sociedade através das Consultas Públicas, amplamente divulgadas no site www.ans.gov.br, cujos resultados, em sua grande maioria, foram transformados em normas.
É importante considerar que a ANS foi criada há apenas seis anos e está em processo de construção. Qualificada como entidade do Poder Público encarregada da regulação, normatização, controle e fiscalização de uma atividade econômica privada de interesse público, não se limita à fixação de normas sobre as relações contratuais entre indivíduos e as operadoras de planos de saúde: também exerce as atividades de competência de polícia administrativa, sancionando, autorizando e fiscalizando o cumprimento de normas, sempre observando as finalidades consignadas nas Lei 9656/98, 9961/00 e as políticas públicas traçadas pelo Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU (art. 4º, inciso I, da Lei 9961/00).
graves que possam colocar em risco a continuidade ou a qualidade dos serviços prestados. As operadoras que não conseguem o saneamento proposto pelos regimes de Direção Fiscal e/ou Técnica caminham para a liquidação extrajudicial, obedecendo a normas já estabelecidas (ANS 2004:41).
A Resolução Normativa RN 114, de 26/10/2005 estabeleceu um padrão obrigatório para a troca de informações entre operadoras e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos realizados por beneficiários, denominado TISS.
Esse sistema de troca de informações é resultado de um trabalho iniciado em 2003 e desenvolvido em conjunto com operadoras e prestadores de serviços em saúde, que incluiu revisão bibliográfica nacional e internacional, levantamento e cruzamento entre guias, sistemas públicos e sistemas de informação da ANS e consulta pública nº 21/2005. Com esse sistema se pretende:
• avaliação da assistência à saúde, nos aspectos clínico, epidemiológico e administrativo;
• planejamento do setor;
• interoperabilidade entre os sistemas de informação do Ministério da Saúde, sistemas de informação da ANS e guias trocadas entre operadoras de planos de saúde e seus prestadores de serviços;
CAPÍTULO IV
OS PLANOS DE SAÚDE E OS IDOSOS
O Artigo 196 da Constituição de 1988, ao estabelecer que “a Saúde é direito de todos e dever do Estado” procurou garantir a universalidade de acesso aos serviços de saúde a toda população, com igualdade (equidade) na cobertura e atendimento. Percebeu-se, depois, que não determinou a origem dos aportes financeiros necessários para o financiamento do setor (NERI, 2004, 3).
A defasagem existente entre as necessidades e os recursos efetivos de que dispõe o setor para atendimento à população, trouxe um baixo padrão de qualidade no atendimento do SUS, divulgado com freqüência pela imprensa, com longas filas de espera por consultas, realização de exames e cirurgias, na maioria das cidades.
As exceções ficam, quase sempre, por conta da resolubilidade dos atendimentos e tratamentos realizados pelos hospitais universitários, principalmente na região Sudeste e por ilhas de excelência, como a Rede Sarah de Hospitais, em algumas capitais do Nordeste, Belo Horizonte e Brasília. Assim, os planos de saúde que já existiam desde a década de 60 se mantiveram após a Constituição de 88 que, no Artigo 199, preconiza que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, que poderá participar de forma complementar do SUS, segundo diretrizes fixadas pelo Poder Público.
Há que se considerar que
a desigualdade a favor dos mais ricos também
prevalece entre os indivíduos que detém algum plano
de saúde, ou seja, pessoas com menor rendimento
saúde, gastam proporcionalmente uma parcela maior
com seguro saúde e, mesmo assim, seus contratos
tendem a ser mais restritos quanto à cobertura dos
serviços. (NERI, 2002:4.
Um estudo realizado pelo Centro de Políticas Sociais da Fundação Getúlio Vargas e pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) concluiu que o Brasil criou e estendeu uma série de programas de transferência de renda para os idosos mais pobres, o que é percebido quando se comparam os suplementos especiais de saúde da PNAD/IBGE dos anos de 1998 e 2003. Com esses programas, a renda domiciliar per capita das pessoas maiores de 60 anos subiu 43% acima dos demais grupos etários, entre os anos de 1991 e 2003 (NERI et all, 2005:1)
Para NERI et all, o BPC (Benefício da Prestação Continuada), a Aposentadoria Rural e a política de reajustes previdenciários para quem ganha um salário mínimo, deram aos idosos uma melhoria acentuada das condições de saúde, reduzindo, inclusive, a freqüência com que os de idade mais avançada, ficaram acamados. A renda, aliada à Política Nacional do Idoso, trouxe resultados no campo da assistência e prevenção à saúde (NERI et al, 2005:21).
O estudo traçou uma linha entre os resultados obtidos em uma determinada faixa etária em 1998 e a encontrada em 2003, na faixa subseqüente. Foram estudados aqueles que tinham entre 56 e 60 anos em 1998, e entre 60 a 64, em 2003.
