Considerações Históricas

Na antiguidade clássica, a filosofia abraçava todos os campos do saber. Era na Grécia antiga, de todas as ciências humanas, a Medicina, a mais afim das ciências éticas de Sócrates. Dotada de uma visão holística, entendia o homem como um ser de corpo e espírito, atuando em uma série de fatores causais. (JAEGER, 1995).

Na Idade Média, da Filosofia surge um primeiro ramo, a Teologia. Ao final da Idade Média, vinculados à Igreja Cristã, surgem os hospitais, depositários de doentes sem condições de recuperação, obra de caridade e local de institucionalização da educação médica na época. (SCLIAR, 1996).

No século XVI, inicia-se uma fase de exploração dos mistérios do corpo e a Medicina passa a ser tratada como arte e ciência. Com Newton, a Filosofia começa a se fragmentar de forma definitiva e com Descartes a Matemática passa a ser o modelo de todas as ciências que surgiam. O homem começava a ser visto como uma máquina com aparelhos e sistemas concretos.

A Idade Moderna é marcada por um novo papel do hospital, agora, lugar de cura e de recuperação dos enfermos, restabelecendo-os ao seu papel produtivo na sociedade capitalista mercantil da época. (SCLIAR, 1996).

Até o final do século XIX, o ensino médico era carente de base científica e baseado em aula magistral. A partir do desenvolvimento das ciências biológicas, da química, da física e da matemática há uma reorganização no saber médico, que gradativamente, passa a desconsiderar as fontes das humanidades, levando a desumanização no ensino e na prática da Medicina. (JAEGER, 1995).

Nos Estados Unidos, no final do século XIX, difunde-se a necessidade nas escolas médicas de laboratórios, mestres e pesquisadores.

A evolução tecnocientífica em velocidade cada vez maior, principalmente após as Grandes Guerras do século XX, levou a extrema valorização dos aspectos científicos em detrimento dos aspectos humanistas. (DANTAS FILHO; SÁ, 2007).

Na segunda década do século XX, nos Estados Unidos, um estudo encomendado pela Carnegie Foundation denominado relatório Flexner, acaba por se tornar paradigma para o ensino superior, principalmente nas carreiras biomédicas. A nova concepção, a partir de então, era que o ensino médico deveria ser construído em atividades na enfermaria e no laboratório. Propunha, ainda, a divisão do curso em disciplinas básicas e clínicas, a criação dos departamentos e sistemas de créditos. Estas modificações acabam fortalecendo uma visão individualista, tecnicista, biologista e hospitaliza a educação médica (FLEXNER, 1910).

A atenção dos médicos transferiu-se dos pacientes para a doença. Localizaram, diagnosticaram e classificaram patologias. Os hospitais passam a ser centro de diagnósticos, terapia e ensino. Iniciou-se a tendência a especialização. (CAPRA, 2001).

Esta visão organicista promoveu a divisão do ser humano, em nível do corpo, em aparelhos, sistemas e órgãos e influenciou uma ruptura gradual da relação médico-paciente, a medicalização e a supervalorização da tecnologia médica.

O paradigma, até então, da formação dos médicos se caracterizava pelo predomínio da dimensão biológica do homem não havendo espaços significativos para o desenvolvimento da relação profissional/cliente. A doença e as especialidades eram os focos principais, não sendo considerados os determinantes sócios econômicos culturais e políticos que envolvem o processo saúde-doença. (BOGHOSSIAM, 1996).

Este modelo histórico de formação médica mecanicista, fragmentado e reducionista, separou o corpo da mente, o sentimento da razão, a ciência da ética, refletindo em uma prática médica com vínculos superficiais, falta de reforços positivos, pressa, ações corporais ofensivas entre colegas, falhas de comunicação e pouca responsabilização na condução das histórias de vida e registro dos pacientes. (BINZ; MENEZES FILHO; SAUPE, 2010).

A lógica da produtividade tomou conta da relação paciente-médico e a Medicina tornou-se impessoal, excessivamente técnica, fria e distante. O tratamento

do paciente transformou-se, quase que exclusivamente, em uma intervenção exterior, dirigida à anormalidade biológica, através de drogas de todos os tipos e ações. A atenção do médico desviou-se do paciente para a doença. A intensa valorização dos aspectos tecnológicos e científicos acabou por afastar o estudante de Medicina da formação ética e humanística.

Nos cuidados médicos modernos, a tecnologia pesada passou a ocupar lugar central, promovendo, ainda mais, a especialização, deixando o médico de olhar o paciente como um todo, produto de uma integração do corpo, espírito e mente com seu ambiente social e natural.

Nos anos 90, as discussões sobre o ensino médico no Brasil ganharam maior articulação a partir da criação da CINAEM, renomeada anos depois de Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação das Escolas Médicas, na qual estão representados praticamente todos os órgãos de classe e de ensino médico. A CINAEM foi criada em novembro de 1990, durante a realização do XXVIII Congresso da ABEM com o objetivo de avaliar o ensino médico no país. Para compor esse grupo foram convidadas entidades representativas da comunidade acadêmica e da classe médica.

Em 1994 dados do CINAEM mostravam que a maioria dos cursos no Brasil se dividia em ciclos básico, clínico, pré-clínico e internato, o ensino era departamentalizado e havia pouca integração de conhecimentos. O CINAEM mostrou que o modelo de ensino vigente é centrado na doença, sem visão integradora do indivíduo e da sociedade; que o aluno privilegia os conhecimentos técnicos e em menor grau as habilidades e a relação com o paciente; há baixa titulação docente; predominam as atividades docentes no ensino e na assistência e em menor proporção na pesquisa; há especialização precoce do aluno, decorrente principalmente da associação entre a escola médica e o hospital universitário, cuja organização se baseia na divisão da prática por especialidades e subespecialidades, na utilização acrítica de tecnologia e na concepção de prática da Medicina liberal (COMISSÃO INTERINSTITUCIONAL NACIONAL DE AVALIAÇÃO DAS ESCOLAS MÉDICAS, 1994).

Em momento posterior, as análises passaram a centrar-se na questão da formação do docente de Medicina, vista como fator limitante à mudança e/ou à melhoria da qualidade no ensino. No entanto, o docente de Medicina, como a maioria dos docentes universitários, tem seu ingresso na docência sem passar por

qualquer formação didática, com exceção de disciplina eventualmente existente na pós-graduação. Em geral, os bons docentes referem-se a modelos de bons docentes que tiveram em seus tempos de faculdade e que procuram reproduzir. Os alunos, por seu lado, referem-se aos bons docentes como aqueles que possuem nítido interesse em ensinar; estabelecem boas relações com seus alunos; sabem selecionar o conteúdo de ensino relevante para a formação de graduação e se portam de forma compassiva e ética frente aos pacientes e a seus pares. E, claramente, há uma boa dose de paixão embutida nisso. (BALZAN,1996).

4.2. Crise da Sociedade

“O mundo depende de você e daquilo que você comunica a outras pessoas. Ele depende daquilo que você acredita que é real” Goswami, 2000 Na sociedade deste século, seres humanos buscam caminhos de integração e respeito e valorizam a vida espiritual.

Reflexões sobre a humanização, a bioética, a diversidade étnica e sexual e a pluralidade cultural devem estar presentes na formação deste novo médico.

Reencontrar e revalorizar as humanidades nos cursos de Medicina implica em ampliar os conhecimentos capazes de propiciar a crítica, incrementar a construção de recursos de vínculo por esses novos profissionais médicos, incorporar informações sobre as comunidades, cuidados e continuidade da assistência, bem como priorizar as ações de atenção, conforme as necessidades concretas da população. (AMORETTI, 2005).

A crescente insatisfação do modelo biomedicina, o novo paradigma científico, a partir da segunda metade do século XX, e o aumento dos movimentos religiosos, no final do mesmo século, criaram condições para o fortalecimento de uma extensa literatura, proclamando ideias e estratégias de saúde integradas a uma visão religiosa. (BOFF, 1999; PIETRONI, 1988).

A preocupação crescente com as mudanças necessárias na educação em saúde fomenta estudos e debates sobre a formação médica e os caminhos para a mudança. (BRASIL, 2006).

Nos últimos anos, iniciativas governamentais, como as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN), o Programa de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina (Promed) e o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde), demonstram a preocupação em consolidar mudanças na formação dos recursos humanos, conforme a visão moderna de saúde, levando a uma formação crítica e humanista do profissional médico (BINZ; MENEZES FILHO; SAUPE, 2010; LAMPERT, 2004).

As premissas enfatizadas nas novas diretrizes incluem integração entre teoria e prática, pesquisa e ensino e entre conteúdos biológicos, psicológicos, sociais e ambientais do processo saúde-doença, além da inserção precoce e responsável dos estudantes em atividades formativas nos serviços de saúde e o estímulo à participação ativa destes na construção do conhecimento, atitudes estas que instigam uma interação ativa entre estudantes, professores, profissionais de saúde e usuários. (NOGUEIRA, 2009).

Na realidade da atenção em saúde, surgem as questões da relação entre as necessidades do sistema de saúde histórico. A LDBEN (Lei das Diretrizes e Bases da Educação Nacional) define dentro de suas finalidades o estímulo ao conhecimento dos problemas do mundo atual (Nacional e Regional) e a prestação de serviço especializado à população, estabelecendo com ela uma relação de reciprocidade. (MITRE, 2008).

O Conselho Nacional de Educação através da resolução CNE/CES Nº 4 de 2001, institui em seu artigo 3º:

O Curso de Graduação em Medicina tem como perfil do formando egresso/profissional o médico, com formação humanística, crítica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princípios éticos, no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de organização, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor de saúde integral do ser humano.

4.3. O novo modelo

“Ninguém educa ninguém, ninguém se educa sozinho; as pessoas se educam entre si, mediatizadas pelo mundo” (Paulo Freire, 1987)

Assim, frente ao desafio de aperfeiçoar o cuidado do ser humano nos estados de saúde e doença, respeitando-o como um ser integral, muitas faculdades de Medicina têm incluído atividades relacionadas à importância da espiritualidade para a saúde e o bem-estar das pessoas.

No ensino médico, a excessiva valorização dos aspectos tecnológicos e científicos da profissão, que ganhou força extraordinária após o Relatório Flexner, acabou por afastar brutalmente o estudante de Medicina da formação ético-humanística, que além de relegada a um segundo plano, não raro era considerada supérflua ou até ridícula. Não há dúvida, porém, que a crença das pessoas afeta radicalmente sua visão de mundo e influencia desse modo todas as suas atitudes e decisões. Essa influência pode facilitar ou dificultar suas relações interpessoais, incluída aí a relação médico-paciente. (DANTAS FILHO; SÁ, 2007, p. 273).

Em resposta a esta necessidade, a Associação de Faculdades de Medicina Americanas e o Instituto Nacional de Pesquisa no Cuidado à Saúde, reconhecendo a importância da bioética e o aumento de evidências sobre a interconexão entre espiritualidade e saúde, têm patrocinado conferências para praticar o desenvolvimento curricular desta temática nos cursos de Medicina nos Estados Unidos. (PUCHALSKI; LARSON; LU, 2001).

Corroborando e ampliando esta diretriz, a Organização Mundial de Saúde e a Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de Saúde recomendam que as questões espirituais devam ser inseridas no ensino dos profissionais de saúde (FREEMAN; DOBBIE, 2007). A força da espiritualidade funciona como uma ferramenta de “promoção da saúde, na medida em que aborda dimensões pouco conscientes do ser em que se assentam os valores, motivações profundas e

sentidos últimos da existência individual e coletiva”, como bem lembra Vasconcelos (2009, p. 325).

Os portadores de doenças graves vivem crises subjetivas intensas e mergulham com profundidade em dimensões inconscientes da subjetividade. É nessa elaboração subjetiva profunda que são construídos novos sentidos e significados para suas vidas, capazes de mobilizá-los na difícil tarefa de reorganização do viver exigida para a conquista da saúde. Há uma milenar tradição do uso da espiritualidade no enfrentamento dos problemas de saúde que pode ser resgatada, mas que necessita ser atualizada para as atuais características da sociedade. (VASCONCELOS, 2009, p. 325).

A inserção de temas envolvendo espiritualidade e religiosidade no curso de Medicina seguem os caminhos dessa visão mais ampla de ser humano, que supera os paradigmas tecnocientífico e comercial-empresarial da Medicina atual, integrando o paradigma humanitário-solidário, a partir do qual o paciente é visto, além de exclusivamente por sua biologia, também por sua biografia, (MARTIN, 1998). É a busca de um conceito ainda mais global de saúde, incorporando ao clássico conceito da OMS de “bem-estar físico, mental e social” (SILVA, 1998) o “bem-estar espiritual”. (MARTIN, 1998).

Neste novo século, o avanço tecnológico, as reflexões sobre as metodologias de ensino e as publicações científicas e discussões da espiritualidade sobre a saúde humana são repercussões das alterações do mundo no ensino em saúde. (DAL FARRA; GEREMIA, 2010).

Sobre as metodologias, vivemos um momento do ensino e aprendizado em transição de um modelo tecnocrático, depositário e fragmentado para um novo modelo construído por valores, em conjunto e integralista, permitindo a correlação entre o significado e a contextualização do conhecimento em questão.

Desta forma, o processo de ensino e aprendizagem passa a valorizar o desenvolvimento de habilidades técnicas cognitivas e atitudinais, através da busca ativa, autoformação, articulação do conhecimento, raciocínio crítico, habilidades de comunicação, saber atuar em equipe, discussão bioética, étnica, diversidade sexual e transcultural.

Segundo Santos, Tenório e Kich (2011), o grande desafio de uma proposta de ensino é desenvolver reflexões e questionamentos do tipo: como lidar com as necessidades de aprendizagem dos alunos? O que deve ser ensinado? Que saberes são significativos para sua aprendizagem? Quais são os interesses, frente aos conflitos sociais que se vivenciam?

As situações didáticas são pontos fundamentais para desencadear o processo de aprendizagem. O docente, ao criar condições para que o aluno possa sentir/pensar/agir, promove a integração dos conteúdos, dos alunos entre si, e a relação professor/ alunos. (SANTOS; TENÓRIO; KICH, 2011, p. 61).

De acordo com Dellaroza e Vannuchi (2005) existem alguns princípios para a construção de um currículo integrado, são eles: totalidade, interdisciplinaridade, relação entre teoria e prática, e deve ser considerado um processo permanente aberto para discussão, crítica, avaliação, sendo reconstruído sempre. Nesse sentido, deve ser valorizada a integração do ensino, do serviço e da comunidade, assim como a problematização (exercer uma análise crítica sobre o problema) e a aprendizagem significativa (o mais importante é aquilo que o aprendiz já sabe).

É preciso que a ação educativa esteja pautada na vivência dos aprendizes, oportunizando a elaboração de novos conceitos, a resolução de problemas e a tomada de decisões, tanto individual como coletivamente. Assim, dizemos que esse processo tem como resultados as aprendizagens significativas desses alunos. (SANTOS; TENÓRIO; KICH, 2011, p. 62)

Módulos interdisciplinares substituem a função administrativa das disciplinas, e devem garantir habilidades cognitivas (saber), psicomotoras (saber fazer) e atitudinais (saber ser e saber conviver) necessárias para o alcance de desempenhos e competências. (DELLAROZA; VANNUCHI, 2005). Na formação em saúde, surge também o conceito de aprender fazendo, ação-reflexão-ação presente ao longo de toda a carreira.

O armazenamento e entendimento das informações se processam na relação estabelecida entre o significado e o contexto, o que já se sabe, para que se serve, e aonde se insere em minha realidade. Portanto, na aprendizagem significativa se estabelece a relação destes dois processos: o da continuidade, relações estabelecidas com o conhecimento prévio e o da ruptura, ao problematizar a realidade por sujeito crítico e reflexivo. Ao problematizar o discente, torna-se responsável por sua comunidade e sociedade real, um agente de transformação social, pois mobiliza discussões éticas, políticas e sociais.

O conhecimento não se transmite se comunica e nesta comunicação exigem- se habilidades tanto na busca de reforços positivos do seu processo como na busca de quebra de barreiras que limitam a sua expansibilidade. (PEGORARO, 2002.).

O conhecimento surge da intenção e desejo da busca de resposta à própria realidade da vida humana. Surge como trabalho morto2 _{da ação comportamento.}

Esta relação realidade, pergunta, conhecimento, comportamento e nova realidade se retroalimentam dentro de realidades que se encontram, se transformam, se criam e recriam-se. E nestes intercruzamentos de realidade é que os preceitos bioéticos surgem. (PEGORARO, 2002.).

Em nosso País, o Ministério da Saúde, aprovou a Portaria n. 1820, de 13 de agosto de 2009 (BRASIL, 2009), que “dispõe sobre os direitos e deveres dos usuários da saúde nos termos da legislação vigente” (art. 1º), que passam a constituir a “Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde” (art. 9º), publicada no Diário Oficial da União, 14 de agosto de 2009. O artigo 4º e parágrafo único afirmam:

Toda pessoa tem direito ao atendimento humanizado e acolhedor, realizado por profissionais qualificados, em ambiente limpo, confortável e acessível a todos. Parágrafo único: É direito da pessoa, na rede de serviços de saúde, ter atendimento humanizado, acolhedor, livre de qualquer discriminação, restrição ou negação em virtude de idade, raça, cor, etnia, religião, orientação sexual, identidade de gênero, condições econômicas ou sociais, estado de saúde, de anomalia, patologia ou de deficiência, garantindo-lhe: III – nas consultas, nos procedimentos diagnósticos, preventivos, cirúrgicos, terapêuticos e internações, o seguinte: (...); d) aos seus valores éticos, culturais e religiosos; (...); g) o bem-estar psíquico e emocional; X – a escolha do local de morte; (...) XIX – o recebimento de visita de religiosos de qualquer credo, sem que isso acarrete mudança na rotina de tratamento e do estabelecimento e ameaça à segurança ou perturbações a si ou aos outros.

A Associação Médica Mundial, na “Declaração sobre os Direitos do Paciente” (UNESCO, 2005), diz que “O paciente tem o direito de receber ou recusar conforto espiritual ou moral, incluindo a ajuda de um ministro de sua religião de escolha”. A dimensão da espiritualidade é fator de bem-estar, conforto, esperança e saúde, e precisamos urgentemente de que nossas instituições de saúde se organizem no atendimento desta necessidade humana.

Em 1993, menos de cinco escolas médicas dos Estados Unidos tinham a disciplina de religião/espiritualidade. Em 1994, apenas 13% das escolas médicas dos EUA ofereciam ensino sobre questões religiosas e espirituais aplicada à

2 _{Trabalho morto são produtos de trabalhos humanos que os concretizaram, isto é, não estão prontos} na natureza, e estão expressando no momento de sua utilização um trabalho morto que foi resultado de um trabalho vivo anterior que os produziram (MERHY, 2005).

Medicina (17 das 126 escolas médicas americanas ofereciam cursos sobre Espiritualidade). Atualmente a maioria destas escolas oferecem em seus cursos tal temática. Os médicos educadores americanos tornaram-se mais conscientes de que a espiritualidade é um componente integral da assistência integral ao paciente e passaram a se esforçar para formar médicos mais compassivos. Os estudantes de Medicina estão sendo ensinados a atender às expectativas dos pacientes em respeitar e incorporar as suas perspectivas espirituais em seus cuidados. (NEELY; MINFORD, 2008).

Dados da Harvard Medical School de 2007 apontam que mais de 100 escolas médicas americanas das atuais 141 (70,9%), já possuem cursos de espiritualidade na Medicina (FORTIN; BARNETT, 2004). Da mesma forma, instruções a respeito de espiritualidade nos programas americanos de residência médica em psiquiatria já são obrigatórias. (PUCHALSKI; LARSON; LU, 2009).

Neely e Minford (2008) realizaram um estudo no Reino Unido objetivando investigar a natureza do ensino sobre a espiritualidade no currículo de graduação em Medicina, bem como verificar como os estudantes de Medicina são preparados para identificar as necessidades espirituais dos pacientes. Concluíram que apesar de 59% das escolas médicas do Reino Unido fornecer alguma forma de ensino sobre a espiritualidade, há pouca uniformidade entre as escolas médicas no que diz respeito ao conteúdo, forma, quantidade ou forma de ministrar o ensino.

No Canadá, pesquisa realizada pelo George Washington Institute for Spirituality and Heath (GWISH) em 2001 demonstrou que haviam 4 escolas médicas com cursos de espiritualidade, 24% das 17 escolas. Em decorrência disso, foi criado o Gwish Canada Initiative em 2004, envolvendo líderes de 12 escolas médicas canadenses (70% do total) para implementação maciça de cursos de espiritualidade na Medicina do Canadá.(NEELY; MINFORD, 2008).

Pouca informação existe sobre o ensino de Espiritualidade e Saúde nas Faculdades de Medicina na América Latina, Ásia, Austrália ou África. (BORGES et al., 2012).

Conforme Borges et al. (2012), no Brasil, poucas Faculdades de Medicina possuem cursos relacionados à espiritualidade e saúde e, atualmente, aproximadamente 40% fornece alguma forma de ensino referente à temática. Infelizmente a maioria dos ensinos sobre espiritualidade e saúde não são

padronizados e poucas universidades oferecem oportunidade para os estudantes realmente praticarem o que eles aprenderam.

No Brasil, a primeira instituição a oferecer um curso a respeito do assunto foi a Universidade de Santa Cecília, localizada em Santos, Estado de São Paulo, no ano de 2002. Contudo, a primeira faculdade a promover a inserção do tema no currículo acadêmico foi a Universidade do Ceará, somente em 2006. Nos anos