Considerações sobre os efeitos colaterais da quimioterapia antineoplásica

Muitos dos efeitos colaterais decorrentes do uso de antineoplásicos iniciam-se a partir do momento em que populações celulares sãs comprometidas. Portanto, as células do tecido hematopoético (medula óssea), germinativo, do folículo piloso e do aparelho gastrintestinal, devido à característica comum de apresentarem rápida divisão celular, são particularmente sensíveis à ação dessas drogas. Outros órgãos também podem ser afetados, em maior ou menor grau, de uma forma precoce ou tardia, aguda ou crônica. Algumas vezes em caráter cumulativo e irreversível. São drogas que, mesmo em doses terapêuticas, podem ocasionar grandes toxicidades (BLIJHAM, 1993).

Náuseas e vômitos seguramente continuam com importância clínica significativa e, desta forma, continuam como efeitos adversos extremamente desconfortáveis para o paciente. O controle inadequado destas complicações confere significativa morbidade. Entretanto, nos últimos dez anos, com o surgimento dos antagonistas dos receptores serotoninérgicos (5-HT3),

mais eficazes que as drogas, até então, utilizadas para controle emético, a incidência de náuseas e vômitos relacionados à quimioterapia diminuiu significativamente. Isso permitiu a administração de regimes altamente emetizantes em nível ambulatorial para a maioria dos pacientes com câncer, melhorando assim a sua qualidade de vida.

A mielodepressão ou mielotoxicidade representa o efeito secundário mais importante e comum dos tratamentos de quimioterapia e traduz-se pela incapacidade da medula óssea em repor os elementos sanguíneos circulantes destruidos pelo tratamento.

As consequências imediatas deste facto são a leucopenia (diminuição dos glóbulos brancos), a anemia (diminuição do numero de eritrócitos ou glóbulos vermelhos) e a trombocitopenia (diminuição do numero de plaquetas).

A recuperação medular deve seguir-se a esse período, até atingir valores próximos do normal. A maioria dos agentes antineoplásicos têm um NADIR que varia entre sete e catorze dias.

Os pacientes com maior risco de complicações infecciosas em decorrência da mielossupressão são aqueles portadores de neoplasias hematológicas ou os pacientes submetidos a transplante de medula óssea devido à neutropenia prolongada, associada à elevada toxicidade do condicionamento quimioterápico. Entretanto, pacientes portadores de tumores sólidos, com algumas exceções (carcinoma de testículo, alguns linfomas, sarcomas e carcinoma de pulmão de pequenas células) apresentam neutropenia com duração inferior ou igual a sete a dez dias e, consequentemente, apresentam menor risco de complicações infecciosas.

Frente as graves conseqüências inerentes a neutropenia intensa e prolongada, que acompanha principalmente protocolos de alta dosagem e/ou pacientes sob maior risco, destaca-se o uso profilático dos fatores de crescimento hematopoiético, em especial a filgrastima (G-CSF), que é uma glicoproteína que regula a produção e liberação dos neutrófilos funcionais da medula óssea. Seu uso clínico abrevia o período de leucopenia, reduzindo significativamente a morbidade e mortalidade por infecções e limita a necessidade de reduções de dosagem, tão comuns no passado (ELKAK; MOKBEL, 2001).

Agentes farmacológicos utilizados para o tratamento do câncer podem ocasionar reações de toxicidade cutânea local ou sistêmica. A avaliação destas reações freqüentemente sofre mudança de profissional a profissional ou de serviço a serviço devido à diversidade de possibilidades etiológicas para erupções cutâneas em pacientes com tal doença. Uma das dificuldades encontradas para a avaliação deste tipo de toxicidade é que algumas reações cutâneas se confundem com efeitos da própria droga tais como: infecção decorrente de imunossupressão, síndrome paraneoplásica, deficiência nutricional, radiodermites e câncer de pele ou metastático.

A toxicidade local é definida como aquela que ocorre nos tecidos circunvizinhos à área de aplicação da droga. Nesse grupo é possível incluir: flebites, urticária, dor, eritema, descoloração venosa e necrose tecidual secundária ao extravasamento.

Dentre as toxicidades dermatológicas classificadas como sistêmicas destaca-se a alopecia como a mais comum. Todavia, outras alterações menos comuns, como eritema,

urticária, fotossensibilidade, hiperpigmentação, alterações nas unhas e recidiva de reação cutânea pós-radioterapia ou radiodermites podem também ocorrer.

A alopécia processa-se através de dois mecanismos e depende da droga utilizada, da dose administrada e da duração do tratamento. No caso de uma agressão forte, o folículo piloso atrofia-se e o cabelo cai inteiro, espontaneamente ou durante o penteado, geralmente em grandes mechas. Menos frequentemente, pode ocorrer queda parcial ou total dos pêlos corporais (sobrancelhas, cilios, pêlos púbicos e axilares).

Quando a agressão é menos intensa dá origem a pontos de atrofia e de necrose ao longo do fio do cabelo tornando-o frágil, fino e quebradiço. A alopécia provocada pelos tratamentos de quimioterapia inicia-se duas a três semanas após a administração e é geralmente reversível.

É considerado pelos doentes como o mais importante dos efeitos secundários do tratamento, sobretudo, pela alteração que provoca na sua aparência fisica, na sua auto-imagem e nas suas relações sociais. As drogas mais relacionadas com a alopécia são: ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, dactinomicina, daunorrubicina, etoposido e epirubicina. Com menor intensidade e menos frequência há outras drogas, tais como: a citarabina, hidroxiuréia, bleomicina, flurouracilo, metotrexato, mitomicina, vimblastina dacarbazina e teniposido que também podem dar origem à queda dos cabelos.

A diarréia é um dos fatores que podem prejudicar a qualidade de vida do paciente oncológico. Quando não tratada ou de difícil controle ocasiona estresse físico e emocional importantes. Coloca o paciente sob risco de depleção fluída, desequilíbrio eletrolítico, escoriações da mucosa e até morte.

Sabe-se que as interações entre câncer e função absortiva das pequenas células intestinais podem se dar por três mecanismos diferentes: 1) as células intestinais podem funcionar como porta de entrada para agentes carcinogênicos ingeridos; 2) o próprio tumor pode liberar substâncias que alterem a mucosa intestinal e 3) drogas utilizadas na prática clínica para o tratamento de neoplasias malignas podem causar danos a mucosa e alterar a absorção intestinal (WADLER, 1995).

Quando nos reportamos às células epiteliais da mucosa intestinal é importante lembrar que estas se proliferam exclusivamente nas criptas e migram para o ápice da vilosidade durante o seu processo de maturação, que dura de cinco a sete dias e que a função absortiva do intestino é dependente do “turnover” normal das células da mucosa.

Os rins podem ser aguda e, às vezes, irreversivelmente lesados sob a ação de alguns quimioterápicos, como os derivados da platina. A bexiga também é suscetível a alterações, particularmente com o uso de ciclofosfamida e de ifosfamida. A nefrotoxicidade interfere no clearance das drogas administradas ao paciente, obrigando a um ajuste com redução de dosagem, o que, quase sempre, gera prejuízo ao tratamento do paciente.

Atualmente, por causa de medicamentos mais modernos, vários efeitos colaterais podem ser atenuados. Como conseqüência, hoje já é possível minimizar efeitos como as náuseas e vômitos decorrentes da quimioterapia por meio do uso de medicamentos. É possível também conseguir a diminuição dos riscos de infecção e anemia, além da modulação completa de alguns efeitos colaterais com o uso de citoprotetores como o mesna para a cistite hemorrágica e a amifostina contra a nefrotoxicidade e neurotoxicidade induzidas por radiações ionizantes e quimioterápicos que se unem ao DNA (alquilantes clássicos, como a ciclofosfamida, e não-clássicos, como a mitomicina e os análogos da platina – cisplatina, carboplatina e oxaliplatina).

O conhecimento dos efeitos indesejáveis e das alternativas para controle e prevenção, quando possível, são indispensáveis no manejo desses pacientes. Além disso, é fundamental conhecer, perceber e acreditar nos resultados benéficos da terapêutica. Hoje, mais do que nunca, espera-se do tratamento oncológico não só resposta tumoral efetiva ou aumento de sobrevida, mas também e, acima de tudo, habilidade funcional e qualidade de vida.

2 MUCOSITE COMO EFEITO COLATERAL DA