4.3 VALIDAÇÃO DO INSTRUMENTO DE MEDIDA DE ADESÃO
4.3.2 Consistencia interna e validação concorrente
Na avaliação da consistência interna, inicialmente foram consideradas as comparações entre os grupos de aderentes e não aderentes entre as diferentes escalas de respostas do MMAS-5, e pelo método da contagem de comprimidos. Na avaliação das escalas de respostas, apenas a EL não foi capaz de mostrar diferença significativa entre os níveis de adesão. Os dados estão descritos na Tabela 10.
Tabela 10. Avaliação dos níveis de adesão ao tratamento antimalárico em diferentes escalas de respostas do método psicométrico e da contagem de comprimidos.
Escalas n Não aderentes (%) IC (95%) n Aderentes (%) IC (95%) p-valor MMAS-5 (EDO) (n=66) 18 27,3 16,7-37,9 48 72,7 60,6-81,8 <0,0001* MMAS-5 (EL) (n =69) 37 53,6 62,1-80,3 32 46,4 34,8-56,5 0,5353 MMAS-5 (ELD) (n=69) 24 34,8 24,6-43,5 45 65,2 53,6-73,9 0,0033* MMA-5 (EDT) (n=135) 42 31,1 23,0-37,8 93 68,9 61,5-74,8 0,0002* Contagem de comprimidos (CC) (n=135) 39 28,9 21,5-34,8 96 71,1 63,0-77,8 <0,0001* *Qui–quadrado significativo para nível α <0,05. Fonte: Pesquisa, Anajás-PA, Brasil, 2014.
Entretanto quando as proporções entre aderentes e não aderentes estimadas nas escalas do MMAS-5 foram comparadas com a contagem de comprimidos (validador), somente a EL demonstrou diferença significativa em ambos os grupos (Tabela 11).
Tabela 11. Comparação das proporções dos níveis de adesão medidos pelo MMAS-5 em diferentes escalas de respostas com a contagem de comprimidos.
Avaliação da
adesão EDO (n=66) EL (n=69) ELD (n=69) EDT (n=135) CC (n=135)
Não aderentes (%) 27,3 (0,9362) 53,6 (0,0091)* 34,8 (0,5393) 31,1 (0,8769) 28,9 (1)
Aderentes (%) 72,7 (0,9601) 46,4 (0,0288)* 65,2 (0,6747) 68,9 (0,9192) 71,1 (1)
*Qui–quadrado significativo para nível α <0,05. Fonte: Pesquisa, Anajás-PA, Brasil, 2014.
A análise descritiva da distribuição das medidas das respostas (itens respondidos) na MMAS-5, nas diferentes escalas de respostas estão apresentados na Tabela 12 mostrou maior dispersão dos resultados, com base nos desvios padrão, nas escalas dicotômicas (EDO, ELD e EDT) e menor variabilidade na EL, com valor médio de 4,68; mediana de 4,8 e menor desvio padrão da média (dp=0,65).
Tabela 12. A análise descritiva da distribuição das medidas das respostas na MMAS- 5 nas diferentes escalas de resposta.
Escalas N Minimo Máximo M¹ DP² Me³
MMAS-5 (EDO) 66 0,0 1,0 3,02 1,27 3,00
MMAS-5 (EL) 69 1,0 6,0 4,68 0,65 4,80
MMAS-5 (ELD) 69 0,0 1,0 2,70 1,50 3,00
MMAS-5 (EDT) 135 0,0 1,0 2,85 1,40 3,00
Cont. de comprimidos 135 6 24 18,6 5,31 20
¹M: Média aritmética; ²DP; Desvio padrão; ³Me: Mediana. Fonte: Pesquisa, Anajás-PA, Brasil, 2014.
4.3.2.1 Análise de confiabilidade das medidas de adesão ao tratamento
A comparação entre os dados coletados em diferentes escalas de resposta mostrou consistência interna moderada aceitável, tanto no instrumento original de Morisky de 4 itens (MMAS-4), quanto após adição do item referente a autorreplicação das doses (MMAS-5), com destaque para as respostas na escala de Likert, com valor de alfa de Cronbach de 0,717, indicando que a inclusão do item contribui de forma significativa para a consistência interna da mesma. A consistência interna foi mais baixa quando os sujeitos respondiam na escala dicotômica (Tabela 13).
Tabela 13. Análise de confiabilidade para as versões da MMAS em diferentes tipos de resposta.
Escalas n MMAS-5* MMAS-4*
MMAS-5 (EDO) 66 0,508 0,609
MMAS-5 (EL) 69 0,717 0,672
MMAS-5 (ELD) 69 0,657 0,630
MMAS-5 (EDT) 135 0,599 0,621
Na definição dos parâmetros de avaliação de consistência interna, a Tabela 14 apresenta o resultado do teste de correlação linear entre cada item do MMAS-5 com o escore total da escala. O escore total foi definido como a soma de todos os valores respondidos em cada item (excluindo o item sob avaliação). A Tabela também apresenta os valores de alfa de Cronbach se o item é removido do instrumento, comparando ao valor original de alfa, sem a exclusão do item.
Os itens com coeficientes item-total menores que 0,35 foram indicativos de baixa consistência interna. Estes devem ser reformulados, enquanto que as correlações acima de 0,35 foram estatisticamente significativas. Os itens i-1 e i-2 apresentaram correlações moderadas (0,51-0,71) em todas as escalas de respostas.
Tabela 14. Consistência interna dos itens para as versões da MMAS-5 em diferentes tipos de resposta.
Parâmetros de consistência
interna Escalas i-1 i-2 Itens¹ i-3 i-4 i-5 Correlação item-total (Valores de r de Spearman) EDO 0,62 0,55 0,31 0,09 0,07 EL 0,66 0,51 0,39 0,14 0,48 ELD 0,71 0,61 0,27 0,19 0,33 EDT 0,67 0,57 0,28 0,13 0,17 Valores de alfa de Cronbach
se o item for excluído (Valores originais de alfa)
EDO (0,508) 0,229 0,242 0,439 0,585 0,609 EL (0,717) 0,555 0,622 0,710 0,752 0,672 ELD (0,657) 0,461 0,500 0,666 0,704 0,634 EDT (0,599) 0,373 0,406 0,582 0,657 0,623 ¹(i-1) Você se esqueceu de tomar os medicamentos? (i-2) Você se descuidou com o horário de tomada dos medicamentos? (i-3) Você deixou de tomar os medicamentos, por sua iniciativa, por se ter sentido melhor? (i-4) Você deixou de tomar os medicamentos, por sua iniciativa, após se ter sentido pior? (i-5) Você tomou um ou mais comprimidos, por sua iniciativa, após se ter sentido pior?. Fonte: Pesquisa, Anajás-PA, Brasil, 2014.
A média das correlações foi maior para a EL e a menor correlação foi do item 5 na EDO, indicando baixa confiabilidade para estimar auto replicação das doses nesta escala. Quando os itens i-1, i-2 ou i-3 foram excluídos do instrumento a consistência interna diminuiu, contudo, aumentou quando i-4 foi retirado. A inclusão do i-5 (MMAS-5) melhorou a confiabilidade da escala somente quando as respostas foram dadas na EL ou na ELD.
Figura 14. Avaliação inter-item da MMAS-5, com respostas na escala dicotômica “Sim” (menor adesão) e “Não” (maior adesão) nas escalas EDO, ELD e EDT. Fonte: Pesquisa, Anajás-PA, Brasil, 2014.
Na avaliação inter-item do MMAS-5, o maior nível de adesão, demonstrado pelas respostas negativas, foi quanto à prática de replicação de doses (item-5), com 87,9% (EDO), 71% (ELD) e 79,3% (EDT), e o esquecimento das tomadas (item-1), com 75,8%, 71% e 73,3%, respectivamente. Por outro lado, a característica de menor adesão foi o abandono das doses quando o indivíduo sentia-se melhor (item-3) ou pior (item-4) em todas as escalas (Figura 14).
Tabela 15. Descrição das dimensões do comportamento de não adesão na tomada dos antimaláricos avaliada na MMAS-5, com base nas respostas em Escala de Likert (EL).
Categorias n % n % 1 2 n 3 % n 4 % n 5 % n 6 % 1. Esquecimento 1 1,4 4 5,8 1 1,4 14 20,3 9 13,0 40 57,9 2. Descuido quanto ao horário 0 0,0 6 8,7 6 8,7 12 17,4 16 23,2 29 42,0 3. Abandono ao sentir-se melhor 1 1,4 9 13,0 16 23,2 28 40,6 4 5,8 11 15,9 4. Abandono ao sentir-se pior 1 1,4 1 1,4 9 13,0 31 44,9 5 7,2 22 31,9 5. Replicação de doses 0 0,0 0 0,0 0 0,0 16 23,2 17 24,6 36 52,2 (Escala de Likert) 1: sempre; 2: quase sempre; 3: com frequência; 4: às vezes; 5: raramente; 6: nunca. Fonte: Pesquisa, Anajás-PA, Brasil, 2014.
24 ,2 29,0 26 ,7 75 ,8 71 ,0 73 ,3 31 ,8 34,8 33 ,3 68 ,2 65 ,2 66 ,7 74 ,2 78,3 76 ,3 25 ,8 21 ,7 23 ,7 56 ,1 59,4 57 ,8 43 ,9 40 ,6 42 ,2 12 ,1 29 ,0 20 ,7 87 ,9 71 ,0 79 ,3 E D O E L D E D T E D O E L D E D T " S I M " M E N O R A D E S Ã O " N Ã O " M A I O R A D E S Ã O %
1. Esquecimento 2. Descuido quanto ao horário
3. Abandono ao sentir-se melhor 4. Abandono ao sentir-se pior 5. Replicação de doses
Já na avaliação das respostas pela escala Likert (EL) o abandono do tratamento ao sentir-se melhor ou pior foi a dimensão que mais contribuiu para caracterização de não adesão com alta incidência de resposta “às vezes”, indicando imprecisão (Tabela 15).