CHECKLIST PARA A AVALIAR A SP NO CUIDADO DE ENFERMAGEM EM
UTIN
5.2.1. Resultados
O protocolo gráfico apresenta-se subdividido em três elementos, fundamentadas na tríade de Donabedian: “Estrutura para um cuidado seguro”, “Processos de um Cuidado Seguro” e “Resultados de um cuidado seguro”. Optou-se pela representação gráfica uma vez que permite agregar um conjunto de ações e decisões com foco em resultados, de forma clara e concisa.
Junto ao protocolo, foi elaborado um roteiro estruturado do tipo checklist, composto por dez dimensões (1. infraestrutura; 2. materiais e equipamentos; 3. recursos humanos em enfermagem; 4. identificação do paciente; 5. comunicação efetiva entre os profissionais e a família; 6. prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde; 7. uso seguro de medicamentos; 8. prevenção de quedas; 9. prevenção de lesão de pele; 10. indicadores de segurança do paciente) com seus respectivos itens acerca dos elementos "estrutura, processo e resultado".
Estes itens correspondem aos requisitos de obtenção de conformidade para cada dimensão e foram elaborados com base nas normativas nacionais sobre a segurança do paciente; na legislação que trata das condições mínimas de funcionamento de uma UTIN e nas evidências científicas que versam sobre o cuidado seguro aos recém-nascidos.
Os Quadros 8, 9 e 10 apresentam a descrição detalhada das respectivas dimensões e itens para os elementos estrutura, processo e resultado do checklist.
Quadro 8. Dimensões e Itens do checklist referente ao elemento Estrutura. Natal/RN, 2019.
DIMENSÕES ITENS
Infraestrutura Ambiente climatizado; Iluminação natural; Área por leito de aproximadamente 6m2; Espaçamento de 1m entre os berços; Pontos de oxigênio, ar comprimido e vácuo por leito; Ponto de rede elétrica para equipamento de raio-x portátil por ambiente; Rede elétrica de emergência; Pia para lavagem das mãos para cada 5 leitos; Dispensador de preparação alcoólica por leito; Sala de procedimentos destinada a cuidados e higienização dos recém- nascidos; Áreas de expurgo, lavagem e preparo de material para posterior esterilização; Quarto de isolamento individual; Local identificado para armazenamento de insumos de uso geral; Área exclusiva para preparo de medicamentos livre de ruídos, com boa iluminação e sem fontes de distração e interrupção; Local específico para a guarda dos medicamentos de alta vigilância; Sala de coleta de leite humano; Sala de prescrição multiprofissional.
Materiais e Equipamentos
Equipamento para reanimação neonatal, 1 para cada 5 leitos; Monitor de beira de leito para monitorização contínua de frequência cardíaca, cardioscopia, oximetria de pulso e pressão não invasiva, frequência respiratória e temperatura por leito; Manguitos de tamanhos adequado ao perfil dos recém-nascidos internados para mensurar pressão arterial não invasiva; Padrão de programação dos alarmes e controle sobre os ruídos dos equipamentos eletromédicos na UTIN; Equipes treinadas para responderem prontamente aos alarmes; Ventilador pulmonar mecânico microprocessado: 1 para cada 2 leitos, com reserva operacional de 1 equipamento para cada 5 leitos; Dispõe ventilador pulmonar específico para transporte, com bateria: 1 para cada 10 leitos ou fração; Equipamento para ventilação pulmonar não-invasiva:1 para cada 5 leitos, quando o ventilador pulmonar microprocessado não possuir recursos para realizar a modalidade de ventilação não-invasiva; Materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva (máscara ou pronga), dispor de todos os tamanhos (00, 0, 1, 2, 3, e 4); balão auto inflável com reservatório e máscara por leito; Materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado; Equipamentos para infusão contínua e controlada de fluidos ("bomba de infusão") por leitos; Reserva operacional de equipamento para infusão contínua e controlada de fluidos ("bomba de infusão"): 1 para cada 3 leitos; Incubadoras de parede dupla com sistema de umidificação (1 por paciente de UTIN); Berços aquecidos de terapia intensiva para no mínimo 10% (dez por cento) dos leitos; Incubadora para transporte completa, com monitorização contínua, suporte para equipamento de infusão controlada de fluidos, com bateria, de suporte para cilindro de oxigênio, cilindro transportável de oxigênio e kit ("maleta") para acompanhar o transporte de pacientes graves, contendo medicamentos e materiais para atendimento às emergências: 1 para cada 10 leitos ou fração; Materiais para procedimentos de acesso venoso profundo, incluindo PICC e cateter umbilical; Materiais para
procedimentos de punção lombar, drenagem torácica, cateterismo vesical, curativos em geral; Equipamento para aferição de glicemia capilar, específico para uso hospitalar; Kit individual com termômetro digital, fita métrica e estetoscópio; Equipamentos de proteção individual e coletiva disponíveis para uso; Aparelho de fototerapia para cada 2 leitos; Balança eletrônica portátil; Capnógrafo, para cada 10 leitos; Negatoscópio para cada 10 leitos; Otoscópio para cada 10 leitos; oftalmoscópio para cada 10 leitos; Refrigerador com temperatura interna de 2 a 8°C, de uso exclusivo para guarda de medicamentos, com conferência e registro de temperatura a intervalos máximos de 24 horas: 1 (um) por UTIN; Relógio de parede visíveis para os leitos; Cadeira removível e confortável para realização do Método Canguru.
Recursos Humanos em Enfermagem
Enfermeiro coordenador exclusivo para a unidade; Enfermeiro assistencial exclusivo da unidade para cada 8 leitos ou fração por turno de trabalho; Técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração por turno; Técnico de enfermagem para serviços de apoio assistencial por turno; Programa de educação permanente para todos os profissionais que atuam na unidade.
Quadro 9. Dimensões e Itens do checklist referente ao elemento Processo. Natal/RN, 2019.
DIMENSÃO ITENS
Identificação do Paciente
Protocolo descrevendo a rotina de identificação do paciente na UTIN; Pulseiras para identificação dos recém-nascidos com no mínimo dois identificadores (nome completo da mãe e data de nascimento); Conferência da identificação do paciente pelos profissionais antes da realização do cuidado; Envolvimento do acompanhante/familiar/cuidador no processo de identificação correta; Explicação à família do propósito dos 2 identificadores da pulseira e que a conferência da identificação seja obrigatória antes do cuidado; Placas de identificação nos leitos dos recém-nascidos com no mínimo dois identificadores (nome completo da mãe e data de nascimento).
Comunicação Efetiva entre os
Profissionais e Família
Passagem de plantão à beira do leito do paciente; Padronização das informações que são repassadas entre os profissionais durante a transição de cuidados; Orientação da família quanto as normas e rotinas da unidade para a segurança do recém-nascido; Comunicação aos pais dos do direito à livre acesso e permanência na unidade; Repasse de informações aos familiares, no mínimo, uma vez ao dia; Registro do enfermeiro nos prontuários a cada 24h; Registro por turno de trabalho de técnicos de enfermagem nos prontuários dos pacientes a cada 24h; Treinamento sobre comunicação de más notícias às famílias; Prescrição médica eletrônica; Prescrições de medicamentos legíveis, sem abreviaturas e/ou rasuras.
Prevenção de Infecções Relacionadas a
Assistência à Saúde
Protocolo de higienização das mãos; Avisos de alerta para a higienização correta das mãos próximos às pias ou leitos dos pacientes; Orientações quanto a higiene de mãos aos pais/visitantes; Vigilância de processo ou auditoria para medir adesão de higiene de mãos por categoria profissional; Protocolo implantado de prevenção de Infecção da Corrente Sanguínea associada ao uso cateteres; Controle na troca de equipos de infusões parenterais contínuas; Protocolo para troca de cobertura de acessos venosos centrais; Protocolo de prevenção de pneumonia relacionada à ventilação mecânica; Protocolo de prevenção de infecção do trato urinário relacionada ao uso de cateteres; Protocolo de controle no uso de antimicrobianos; Protocolo para a utilização de Nutrição Parenteral Total.
Segurança no uso de Medicamentos
Protocolos de uso de medicamentos em recém-nascidos; Etiquetas de identificação em extensores parenterais; Medicamentos dispensados pela farmácia de acordo com a prescrição médica; Sistema de controle da farmácia quanto a rastreabilidade e validade do medicamento; Medicamentos dispensados em doses unitárias; Medicamentos armazenados no refrigerador com identificação quanto a data de abertura do frasco e tempo de estabilidade; Lista de medicamentos de alta vigilância com orientação das ações preventivas de incidentes relacionadas a esses medicamentos; Alertas, como etiquetas específicas, para os medicamentos de alta vigilância; Sistemas de alerta para alergias; Padronização quanto a incompatibilidade das drogas; Identificação dos medicamentos preparados com rótulos impressos ou manuais; Identificação da soluções em bomba de infusão com rótulos; Dupla checagem antes da administração dos medicamentos.
Prevenção de Quedas
Protocolo para prevenção de quedas em recém-nascidos; Avaliação quanto ao risco de quedas; Sinalização visual do risco de queda na unidade ou no leito do paciente; Orientações sobre a prevenção de quedas para as mães/acompanhantes; Transporte Inter e intra- hospitalar do recém-nascidos realizado em incubadora de transporte com cinto de segurança; Profissionais treinados para manterem as medidas de prevenção de queda na UTIN.
Prevenção de Lesão de Pele
Protocolo de prevenção de lesão de pele; Rodízio para uso do sensor de oxímetro de pulso; Rodízio para uso de sensor térmico; Mudança de decúbito a cada 2/3 horas nos recém-nascidos clinicamente estáveis; Protocolo de prevenção de lesão de septo nasal; Padronização para troca das fixações sem danos à pele do recém- nascidos.
Quadro 10. Dimensões e Itens do checklist referente ao elemento Resultado. Natal/RN, 2019. DIMENSÕES ITENS Indicadores de Segurança do Paciente
Indicadores de infecção relacionada à assistência à saúde na UTIN mensalmente; Monitoramento de lesões de pele; Notificação de erros de medicação; Notificação de quedas; Monitoramento de extubação acidental; Monitoramento das perdas de cateter central e periférico; Pesquisa de satisfação do usuário/família.
Para melhor compreensão do protocolo, foi elaborado um roteiro instrutivo quanto a sua utilização (APÊNDICE E). Dessa forma, foi esclarecido que as UTIN seriam avaliadas de forma global (avaliação da estrutura, processos e resultados) a partir das dimensões do protocolo gráfico e checklist.
Para a aplicação do protocolo, inicialmente foi verificada cada dimensão do
checklist quanto a presença (sim) ou ausência (não) daqueles requisitos. Cada dimensão
era considerada adequada se 100% dos seus itens tinham respostas “sim”; ou parcialmente adequada se as respostas “sim” correspondiam a 50% dos itens; ou inadequada quando as conformidades estavam abaixo de 50%.
As dimensões do protocolo estão inseridas em um losango, o que indica a tomada de decisão com três possibilidades de resposta. Vale ressaltar que há uma linha tracejada que liga o losango a uma caixa explicativa, a qual indica quais itens do checklist devem ser verificados (Figura 7). Assim, é atribuído a cada dimensão uma pontuação referente a adequação dos itens avaliados. Essa pontuação pode variar de zero a dois, de acordo com o julgamento de cada dimensão: Adequado = 2 pontos; Parcialmente Adequado = 1 ponto; Inadequado = 0 ponto. O somatório da pontuação de todas as dimensões permite avaliar se o cuidado de enfermagem ofertado na UTIN é seguro, parcialmente seguro ou inseguro ao paciente (Quadro 11).
Figura 7. Apresentação gráfica de uma dimensão do protocolo para a tomada de decisão quanto a sua adequação. Natal/RN, 2019.
Quadro 11. Classificação do cuidado de enfermagem na UTIN de acordo com o somatório da pontuação final das dimensões do protocolo. Nata/RN, 2019.
Soma da pontuação das dimensões do Protocolo
Gráfico
Classificação do Cuidado
0 a 6 pontos Cuidado inseguro
7 a 13 pontos Cuidado Parcialmente Seguro
14 a 20 pontos Cuidado Seguro
Após elaboração do protocolo, o processo de Validação de Conteúdo e Aparência foi iniciado. Na primeira rodada Delphi participaram sete juízes cujas idades variou entre 29 e 53 anos (média = 42,5; Desvio padrão = 9,6), com predomínio do sexo feminino (n=6; 85,8%) e doutores (n=6; 85,8%). Na segunda rodada Delphi ocorreu apenas uma perda, o que totalizou uma amostra final de seis juízes, com características semelhantes às da etapa Delphi I. A tabela 2 descreve as informações quanto ao perfil dos juízes participantes da primeira e segunda rodadas Delphi.
Tabela 2. Caracterização dos juízes participantes do estudo nas etapas Delphi I e II. Natal/RN, 2019.
Caracterização dos juízes Delphi I (n=7) n (%) Delphi II (n=6) n (%) Sexo Masculino 1 (14,2) 1 (16,7) Feminino 6 (85,8) 5 (83,3) Experiência docente Sim 5 (71,3) 4 (66,7) Não 2 (28,7) 2 (33,3)
Tempo de atuação na docência em ensino superior
Sem experiência 2 (28,7) 2 (33,3)
4 a 6 anos 1 (14,2) 1 (16,7)
7 a 10 anos 1 (14,2) 0 (0,0)
Mais de 10 anos 3 (42,9) 3 (50,0)
Experiência assistencial em UTIN
Sim 6 (85,8) 5 (83,3)
Não 1 (14,2) 1 (16,7)
Tempo de Experiência em UTIN
Sem experiência 1 (14,2) 1 (16,7)
Menos de 1 ano 1 (14,2) 1 (16,7)
4 a 6 anos 2 (28,7) 2 (33,3)
7 a 10 anos 1 (14,2) 0 (0,0)
Em seguimento ocorreram as rodadas Delphi. Na primeira etapa para validação do conteúdo apenas um dos critérios de Pasquali et al (2010), “Tipicidade”, não atingiu um índice de concordância acima de 0,80 (CVC=0,76). Os demais critérios obtiveram CVC maior que 0,80, o que gerou uma concordância final do instrumento de 92,6 na etapa inicial. O consenso entre os juízes acerca do conteúdo dos itens do protocolo gráfico na Delphi I e II se encontra da Tabela 3.
Tabela 3. Consenso entre os juízes acerca do conteúdo das dimensões e itens do protocolo gráfico e checklist, na Delphi I e II. Natal/RN, 2019.
*Coeficiente de validade de conteúdo.
Após a Delphi 1, foram analisadas as considerações dos juízes acerca do protocolo e checklist. As sugestões indicavam modificações específicas e gerais em relação a utilização destas ferramentas. O Quadro 12 apresenta uma síntese dos aspectos solicitados para cada elemento (estrutura, processo e resultado).
Quadro 12. Síntese das sugestões dos juízes incluídas no protocolo. Natal/RN, 2019. ELEMENTOS ASPECTOS INCLUÍDOS A PARTIR DA SUGESTÃO DOS
JUÍZES
Estrutura Dimensão - Infraestrutura:
Separar os elementos temperatura e iluminação.
Esclarecer a pergunta quanto a existência de padrão de programação dos alarmes de equipamentos na UTIN.
Substituir “área destinada a cuidados e higienização” por “sala de procedimentos".
Especificar a quais insumos se refere e determinar se há locais identificados para seu armazenamento.
Concordância (%) CVC*
Itens avaliados Delphi 1 Delphi 2 Delphi 1 Delphi 2
Comportamento 100 100 0,90 1,0 Objetividade 100 100 0,85 1,0 Simplicidade 100 100 0,85 1,0 Clareza 85,7 100 0,80 0,94 Relevância 100 100 0,95 1,0 Precisão 85,7 100 0,90 0,94 Tipicidade 85,7 100 0,76 0,94 Amplitude 85,7 100 0,85 1,0 Média 92,8 100 0,85 0,97
Substituir o termo “sala de serviço”.
Incluir na pergunta “que a área deve ser livre de interrupções no preparo de medicamentos”.
Substituir pergunta por “há local apropriado para a guarda dos medicamentos de alta vigilância?”
Dimensão - Materiais e equipamentos:
Agrupar/ aproximar questões de temas semelhantes.
Acrescentar em materiais e equipamentos: Oxi-hood; Manguitos de tamanhos adequado ao perfil dos recém-nascidos internados; Presença de álcool em gel para cada leito; Material para PICC e/ou kit de CVC e cateter umbilical.
Dimensão - Recursos humanos em enfermagem:
Registro de programa de educação permanente para todos os profissionais que atuam na unidade.
Processo Dimensão - Identificação do paciente:
Incluir se existe protocolo descrevendo a rotina de identificação do paciente para cada domínio na área da segurança do paciente. Perguntar se é realizada a conferência da identificação do paciente antes de cada intervenção.
Dimensão - Comunicação entre os profissionais e a família: Incluir item sobre comunicação de resultados alarmantes e transição de cuidado.
Acrescentar “passagem de plantão beira a leito”.
Incluir que se família foi orientada quanto as normas e rotinas da unidade para a segurança do RN.
Colocar “um registro por turno de Técnico de Enfermagem”. Perguntar se possui prescrição médica eletrônica.
Dimensão - Prevenção de IRAS:
Perguntar se há vigilância de processo ou auditoria para medir adesão de higiene de mãos por categoria profissional.
Incluir item sobre orientação ou folder para os pais/visitantes de maneira sistematizada.
Incluir item sobre controle no uso de antimicrobianos.
Dimensão - Segurança no uso de medicamentos: Especificar se a dupla checagem seria pelo mesmo profissional duas vezes, ou por profissionais diferentes.
Dimensão - Prevenção de quedas:
Considerar a sinalização na entrada da unidade para risco de queda, pois todos os pacientes na UTIN são considerados de risco elevado. Dimensão - Prevenção de lesão por pressão:
Substituir “lesão por pressão” por “lesão de pele”. Resultado Dimensão – Indicadores de SP
Incluir demais indicadores assistenciais como extubação acidental, perda de cateter central e periférico.
Após as alterações citadas, ocorreu a devolutiva aos juízes e envio do protocolo gráfico e checklist com tais modificações para uma nova avaliação (Delphi II).
Quanto a validade de aparência, na primeira rodada foi possível alcançar um nível concordância de 96,5%, embora no componente “linguagem” do instrumento SAM, os domínios “Frases atrativas e não cansativas”; e “Clareza e objetividade no texto”, não tenham atingido um CVC mínimo de 0,80 (CVC=0,76). Nesse sentido, foram realizados os ajustes necessários, o que resultou em um CVC=0,94 na segunda rodada. Os componentes melhor avaliados foram: conteúdo, ilustrações, layout, motivação e cultura. Assim, a estimativa geral do instrumento para validação de aparência foi: CVC=0,90 na Delphi I e CVC=0,99 na Delphi II. Esses resultados estão descritos na tabela 4.
Tabela 4. Consenso entre os juízes nas etapas Delphi I e II para os itens de avaliação da aparência do protocolo gráfico e checklist de acordo com o instrumento “Suitability
Assessment of Materials”, adaptado. Natal, RN, 2019.
Itens avaliados CVC* Nível concordância (%) D1 D2 D1 D2 Conteúdo
O conteúdo atende aos objetivos do protocolo 0,85 1 100 100 As páginas do protocolo são divididas de forma coerente 0,90 1 100 100 O conteúdo atende às necessidades do público alvo 0,90 1 100 100 Existe lógica na sequência das páginas do protocolo 0,95 1 100 100 O conteúdo é relevante para ser informado ao público
alvo
0,95 1 100 100
O conteúdo está correto do ponto de vista científico 0,90 1 100 100 Linguagem
A redação é compatível com o público alvo 0,90 1 100 100 As frases são atrativas e não cansativas 0,76 0,94 85,7 100 Existem clareza e objetividade no texto 0,76 0,94 100 100 Ilustrações
Os elementos gráficos condizem com o conteúdo 0,90 1 100 100 Os elementos gráficos são compreensíveis 0,90 1 100 100 O número de elementos gráficos é suficiente para abordar
o conteúdo
0,80 1 85,7 100 Layout
As cores utilizadas no protocolo viabilizam a leitura 0,85 1 85,7 100 A disposição dos itens e das páginas é organizada 0,90 0,94 85,7 100
O número de páginas e o tamanho do material são coerentes
0,95 1 100 100
Motivação
O leitor é incentivado a prosseguir a leitura pelo conteúdo
0,85 1 100 100
O protocolo é esclarecedor 0,85 1 100 100
Cultura
O protocolo atende aos vários perfis de profissionais de enfermagem
0,85 1 100 100
O material é culturalmente adequado à linguagem e experiência do público alvo
0,95 1 100 100
Apresenta imagens e exemplos adequados culturalmente 0,90 0,94 100 100 *Coeficiente de validade de conteúdo
D1=Delphi1, D2=Delphi2
A figura 8 expressa a recomendação dos especialistas para utilização do Protocolo gráfico e checklist. Após as modificações sugeridas pelos juízes, não houve objeção quanto a indica-los para a utilização nas UTIN.
Figura 8. Recomendação dos juízes para o uso do Protocolo Gráfico e checklist para Avaliar a SP no cuidado de enfermagem em UTIN. Natal/RN, 2019.
A versão final dos instrumentos validados (protocolo gráfico e checklist) estão nos Apêndices C e D respectivamente. 57,1 100 28,6 0 14,3 0 0 20 40 60 80 100 120 Delphi I Delphi II
5.2.2 Discussão
A construção e a validação dos instrumentos para avaliar a segurança do paciente no cuidado de enfermagem em UTIN permitiu o desenvolvimento de uma ferramenta com potencial inovador cujo objetivo é identificar riscos para apoiar a tomada de decisão dos profissionais na UTIN, de modo a corroborar com a prevenção de danos aos neonatos. Nessa lógica, a utilização de instrumentos válidos, como este, voltados para a avaliação da SP nos serviços de saúde constitui importante meio para verificar a existência de fontes de problemas responsáveis pela ocorrência de falhas ativas ou latentes, de modo a reconhecer a problemática e buscar a sua solução com o envolvimento de toda a equipe prestadora dos cuidados (COSTA et al, 2018; CARVALHO et al, 2017; SOUZA et al, 2018).
A validação de conteúdo e aparência das informações que compõe os instrumentos é essencial para o alcance da validade e confiabilidade dos mesmos, a fim de torná-los seguros para a aplicação nos serviços a que se destinam (MEDEIROS et al, 2015; MARINHO et al, 2016; LEITE et al, 2018). Em vista disso, destaca-se que a utilização dos critérios de Fehring, adaptados para esse estudo, favoreceu a seleção de um escopo de juízes com experiência em ensino, pesquisa e assistência, o que contribuiu decisivamente no processo de validação, de modo a assegurar confiabilidade e acurácia às sugestões e observações levantadas para uma área tão específica que é a UTIN.
Pela análise dos resultados, quanto a descrição dos juízes participantes do estudo, verificou-se o predomínio de pessoas do sexo feminino. Tal característica corrobora com pesquisa realizada pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) em 2015, que apresentou o perfil histórico da enfermagem, constituído inicialmente por mulheres, entretanto, no decorrer dos anos, em virtude de mudanças socioculturais, ocorreu a inserção constante e gradual dos homens na profissão. Isso gerou modificações no perfil desses trabalhadores, contudo, a presença do sexo feminino na enfermagem ainda é majoritária (MACHADO et al, 2015).
Com relação a formação desses experts destacaram-se os doutores. De acordo com