UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM CURSO DE DOUTORADO
CECÍLIA OLÍVIA PARAGUAI DE OLIVEIRA SARAIVA
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE NO CUIDADO DE ENFERMAGEM EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAIS:
USO DE PROTOCOLO GRÁFICO E CHECKLIST
NATAL/RN 2019
CECÍLIA OLÍVIA PARAGUAI DE OLIVEIRA SARAIVA
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE NO CUIDADO DE ENFERMAGEM EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAIS:
USO DE PROTOCOLO GRÁFICO E CHECKLIST
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de doutor.
Área de concentração: Enfermagem na Atenção à Saúde.
Linha de pesquisa: Desenvolvimento tecnológico de saúde em Enfermagem. Orientadora: Profa. Dra. Viviane Euzébia Pereira Santos.
NATAL/RN 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Saraiva, Cecília Olívia Paraguai de Oliveira.
Avaliação da segurança do paciente no cuidado de enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais: uso de protocolo gráfico e checklist / Cecília Olívia Paraguai de Oliveira Saraiva. - 2019.
135f.: il.
Tese (Doutorado em Enfermagem na Atenção à Saúde) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem. Natal, RN, 2019.
Orientadora: Viviane Euzebia Pereira Santos.
1. Enfermagem - Tese. 2. Segurança do Paciente - Tese. 3. Unidades de Terapia Intensiva Neonatais - Tese. I. Santos, Viviane Euzebia Pereira. II. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 616-083
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE NO CUIDADO DE ENFERMAGEM EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAIS:
USO DE PROTOCOLO GRÁFICO E CHECKLIST
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Enfermagem.
Aprovada em: 25/09/2019
BANCA EXAMINADORA
Professora Dra. Viviane Euzébia Pereira Santos - Presidente da Banca (Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN)
_______________________________________________ Professora Dra. Quenia Camille Soares Martins (Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN)
_______________________________________________ _
Professora Dra. Nilba Lima de Souza
(Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN)
Professor Dr. William Wegner
(Universidade Federal do Rio Grande do Sul/UFRG)
_______________________________________________ Professora Dra. Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro
Dedico esta tese à minha pequena Luísa! O maior presente que Deus
poderia ter me dado nesta vida!
“Não sei quanto o mundo é bom Mas ele está melhor deste que você chegou
E explicou o mundo pra mim” (Nando reis)
AGRADECIMENTOS
Desejo exprimir os meus agradecimentos a todos aqueles que, de alguma forma, contribuíram para que esta tese se concretizasse.
Primeiramente a Deus, Pai e Criador de todas as coisas, por ser a minha fortaleza, me guiar, iluminar, e me dar tranquilidade para seguir em busca dos meus objetivos. E por ter colocado ao meu lado pessoas tão especiais, sem as quais certamente não teria dado conta de toda essa trajetória!
Ao meu esposo Eider, companheiro e amigo de todas as horas. Obrigada pelo amor, partilha, apoio incondicional, compreensão, generosidade e alegria ao me ver conquistar os nossos sonhos. Essa conquista também é sua!
À minha filha Luísa, a quem eu tenho um amor incondicional, por ter colorido minha vida e por me mostrar diariamente que tudo vale a pena quando estamos juntas! Espero doravante compensá-la das horas de atenção e brincadeiras que lhe devo. Você é e sempre será o meu maior estímulo! Essa conquista é por você!
Aos meus queridos pais Edmilson e Kátia, pelo amor, carinho e valores transmitidos. Não tenho palavras para expressar a minha gratidão em tê-los em minha vida! Vocês são os melhores avós que Luísa poderia ter!
À minha irmã Camila, que considero meu anjo da guarda. Acima de tudo, pelo inestimável apoio familiar que preencheu as diversas lacunas que surgiram por força das circunstâncias, e pela paciência e compreensão reveladas ao longo destes anos.
Ao meu irmão Júnior, e minha cunhada Leônya, por representarem uma base sólida de amor, apoio e dedicação nas horas mais difíceis.
À minha orientadora Profª Drª Viviane Euzébia por ter me recebido enquanto aluna de doutorado, pela condução cuidadosa na elaboração desta tese e ao longo de todos esses anos. Pelo incentivo à educação de qualidade, disponibilidade e apoio que sempre demonstrou. Por ter oportunizado conhecer e fazer parte da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente – REBRAENSP, e ter aberto inúmeras portas na enfermagem e na docência. Aqui lhe exprimo a minha eterna gratidão!
Aos meus amigos Alcides, Mayara e Suzane, pela amizade que se fortaleceu ainda mais nos últimos anos. Foram meu amparo nas horas difíceis e as melhores companhias nas nossas comemorações.
A todos que fazem o LABTEC pelo acolhimento e por todo aprendizado diário. Com vocês tive a real sensação do que é trabalhar em equipe.
Às bolsistas de iniciação científica Fernanda e Soraya, que participaram ativamente da coleta de dados desse estudo.
A todos os professores que compõem a banca de defesa desta tese: Dra. Quenia Camille Soares Martins, Dra. Nilba Lima de Souza, Dr. William Wegner e Dra. Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro pela disponibilidade e atenção em contribuir para o aperfeiçoamento deste material.
À Profª Nilba por me apresentar o universo da neonatologia e todo encantamento que envolve os estudos nessa área. Por todo carinho e apoio desde a graduação em enfermagem.
À Profª Dra Quenia, a quem eu tenho um carinho especial por toda atenção facultada, principalmente ao final deste percurso acadêmico, e pela parceria na condução da REBRAENSP Núcleo Natal na presente gestão.
Aos colegas de trabalho das instituições que atuei neste período (Hospital Central Cel. Pedro Germano, Secretaria da Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Norte (CECIH/NESP) e Hemocentro Dalton Cunha) pela compreensão nos momentos de ausência e incentivo na minha formação no curso de doutorado.
Às minhas queridas amigas Samara, Diana e Miclécia que compartilharam comigo essa caminhada, e torceram em todos os passos dessa conquista!
Estendo esse carinho à Fabiane Botarelli e Priscila Meireles, amigas especiais que sempre estiveram presentes em pensamento e orações e me motivaram desde o início a alcançar essa vitória!
Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFRN, professores e funcionários, pela qualificação acadêmica e profissional desde o mestrado. Contribuíram decisivamente na minha formação enquanto docente e futura pesquisadora.
Aos hospitais com Unidades de Terapia Intensiva Neonatal da Região Metropolitana de Natal, e seus profissionais de enfermagem, que permitiram a participação nesta pesquisa e colaboraram para o avançado da ciência e da enfermagem. A todos os juízes que se disponibilizaram a contribuir na validação do protocolo gráfico.
RESUMO
SARAIVA, C.O.P.O. AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE NO CUIDADO DE ENFERMAGEM EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAIS: USO DE PROTOCOLO GRÁFICO E CHECKLIST. 2019. 135f. Tese (Doutorado em Enfermagem). Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, 2019.
Objetivou-se avaliar a segurança do paciente no cuidado de enfermagem por meio de um protocolo gráfico e checklist em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais. Pesquisa avaliativa com abordagem quantitativa multimétodos, realizada em seis hospitais da Região Metropolitana de Natal/RN/Brasil. O estudo foi subdividido em três etapas metodológicas: 1) identificação e mapeamento da Segurança do Paciente na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, a partir da realização de uma scoping review; 2) elaboração de um instrumento de avaliação do cuidado seguro, com posterior validação de conteúdo e aparência; 3) avaliação do cuidado seguro de enfermagem por meio de um estudo quase-experimental, do tipo antes-depois, com intervenção. Na etapa 1, foram elencados os elementos essenciais para o cuidado seguro de enfermagem. A construção dos instrumentos (protocolo gráfico e checklist) foi baseada na tríade estrutura-processo-resultado, com adaptações para a assistência neonatal, com suporte dos dados da scoping
review. Para validação de conteúdo e aparência dos instrumentos empregou-se a técnica
Delphi, dividida em duas etapas (Delphi 1 e 2) e a relevância dos itens foi julgada pelo resultado do Coeficiente de validação de conteúdo. Na etapa 3, a mensuração da segurança do paciente ocorreu na forma de pré e pós-teste, intercalado por uma intervenção nas unidades neonatais, no período de janeiro a julho de 2019 por meio da observação não participante de dois avaliadores treinados e sem interação entre eles. Os resultados foram analisados pela estatística descritiva, dessa forma a classificação do cuidado foi realizada a partir da pontuação elencada no protocolo gráfico. Todos os preceitos éticos foram respeitados e o projeto recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. A Scoping review resultou em um total de 87 produções científicas, cujas temáticas foram subdivididas em: Investigação de Eventos Adversos (49; 56,3%) e Avaliação/implementação de Práticas Seguras (38; 43,7%). A construção do protocolo foi baseada nestes resultados. Foi elaborado um roteiro estruturado do tipo checklist, composto por dez itens e 111 subitens acerca dos elementos "estrutura, processo e resultado". O protocolo foi considerado válido quanto ao conteúdo, com Coeficiente de validade de conteúdo de 0,97 na segunda rodada Delphi. A estimativa geral do instrumento para validação de aparência foi de 0,99 na Delphi II. Ademais, 100% dos juízes recomendaram o uso do protocolo após inclusão de alterações sugeridas. Na etapa 3, o elemento processo apresentou o melhor percentual de conformidades, acima de 50% para todas as unidades neonatais. O elemento processo variou de modo que aqueles serviços que não possuíam núcleo de segurança do paciente atuante tiveram seus itens considerados inadequados (abaixo de 50% de conformidades) em três serviços, na primeira avaliação. O elemento resultado apresentou o maior número de inadequações (abaixo de 50% de conformidades em três unidades de terapia intensiva). Na Região Metropolitana de Natal prevaleceu o cuidado parcialmente seguro, evidenciado por 83,3% das UTIN com pontuação no protocolo entre 7 e 13. Conclui-se que, nos serviços investigados, o cuidado de enfermagem se processa de forma parcialmente segura. Ademais, a avaliação, por meio do protocolo gráfico, foi essencial para identificação de problemas que impactam na segurança dos neonatos. Do mesmo
modo, a intervenção teve papel importante no alcance de melhorias. Entretanto, é necessário que estas ações ocorram de forma continuada para subsidiar a prática dos profissionais de enfermagem frente a redução dos danos.
PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem. Segurança do Paciente. Unidades de Terapia Intensiva neonatais. Protocolos assistenciais. Qualidade da Assistência à Saúde. Checklist.
ABSTRACT
SARAIVA, C.O.P.O. PATIENT SAFETY EVALUATION IN NURSING CARE IN NEONATAL INTENSIVE CARE UNITS: USE OF GRAPHIC PROTOCOL AND CHECKLIST. 2019. 135f. Thesis (Doctorate in Nursing). Nursing Graduate Program, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal-RN, 2019.
This study aimed to evaluate patient safety in nursing care through a graphic protocol and checklist in Neonatal Intensive Care Units. Evaluative research with a quantitative multi-method approach, conducted in six hospitals of the metropolitan region of Natal / RN / Brazil. The study was subdivided into three methodological steps: 1) Identification and mapping of patient safety in the neonatal intensive care unit, based on a scoping review; 2) Elaboration of a safe care evaluation instrument, with subsequent validation of content and appearance; 3) Evaluation of safe nursing care through a quasi-experimental study, before-after type, with intervention. In step 1, the essential elements for safe nursing care were listed. The construction of the instruments (graphic protocol and checklist) was based on the structure-process-result triad, with adaptations for neonatal care, supported by scoping review data. To validate the content and appearance of the instruments, the Delphi technique was used, divided into two steps (Delphi 1 and 2) and the relevance of the items was judged by the result of the Content Validation Coefficient. In step 3, the measurement of patient safety took place in the form of pre and post-test, interspersed by an intervention in neonatal units, from January to July 2019 through non-participant observation of two trained evaluators and no interaction between them. The results were analyzed by descriptive statistics; thus, the classification of care was performed based on the score listed in the graphics protocol. All ethical precepts were respected and the project received approval from the Research Ethics Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte. Scoping review resulted in a total of 87 scientific productions, whose themes were subdivided into Adverse Event Investigation (49; 56.3%) and Assessment / Implementation of Safe Practices (38; 43.7%). The construction of the protocol was based on these results. A structured checklist script was elaborated, consisting of ten items and 111 sub-items about the elements "structure, process and result". The protocol was considered valid for content, with the Content Validity Coefficient of 0.97 in the second Delphi round. The overall estimate of the instrument for appearance validation was 0.99 at Delphi II. Besides, 100% of the judges recommended the use of the protocol after the inclusion of suggested changes. In step 3, the element process presented the best compliance percentage, above 50% for all neonatal units. The processing element varied so that those services that did not have an active patient safety center had their items considered inadequate (below 50% of compliance) in three services at the first evaluation. The result element had the highest number of inadequacies (below 50% compliance in three intensive care units). In the metropolitan region of Natal, prevailed the partially safe care, evidenced by 83.3% of NICUs with protocol scores between 7 and 13. In conclusion, in the services investigated, nursing care is partially safe. Moreover, the evaluation, through the graphic protocol, was essential to identify
problems that impact the safety of newborns. Similarly, the intervention played an important role in achieving improvements. However, these actions must occur continuously to subsidize the practice of nursing professionals in the face of harm reduction.
KEYWORDS: Nursing. Patient safety. Neonatal Intensive Care Units. Assistential Protocols. Quality of Health Care. Check list.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Temática dos estudos analisados na Scoping review. Natal/RN, 2019... 56 Tabela 2. Caracterização dos juízes participantes do estudo nas etapas Delphi I e II. Natal/RN, 2019... 64 Tabela 3. Consenso entre os juízes acerca do conteúdo das dimensões e itens do protocolo gráfico e checklist, na Delphi I e II. Natal/RN, 2019... 65 Tabela 4. Consenso entre os juízes nas etapas Delphi I e II para os itens de avaliação da aparência do protocolo gráfico e checklist de acordo com o instrumento “Suitability Assessment of Materials”, adaptado. Natal, RN, 2019... 67 Tabela 5. Caracterização das UTIN quanto ao número de leitos, presença de Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), Comissão de controle de Infecção Hospitalar (CCIH), número de enfermeiros e técnicos de enfermagem. Natal/RN, Brasil, 2019... 76 Tabela 6. Avaliação quanto à conformidade dos elementos estrutura, processo e resultado na UTIN. Natal/RN, 2019... 78 Tabela 7. Frequência (número e porcentagem) das conformidades por dimensão do protocolo gráfico. Natal/RN, 2019... 79 Tabela 8. Avaliação da SP no cuidado de enfermagem nas UTIN. Natal/RN, 2019... 80
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Simbologia utilizada na elaboração do protocolo gráfico. Natal/RN, 2019 ... 37 Quadro 2. Critérios utilizados para classificação dos juízes selecionados para o estudo. Natal/RN, 2019... 39 Quadro 3. Caracterização da amostra quanto ao número de leitos e profissionais de enfermagem. Natal/RN, Brasil, 2019... 44 Quadro 4. Conteúdos trabalhados no curso de extensão Cuidado seguro de enfermagem na UTIN. Natal/RN, 2019... 46 Quadro 5. Análise dos instrumentos do estudo segundo a porcentagem de conformidades dos itens do checklist e a pontuação atribuída no protocolo gráfico. Natal/RN, 2019... 47 Quadro 6. Classificação do Grau de concordância de acordo com os valores do Coeficiente Kappa. Natal/RN, 2019... 48
Quadro 7. Caracterização dos estudos segundo título, ano de publicação, país de origem, método de estudo (n=87). Natal/RN, 2019... 50 Quadro 8. Dimensões e Itens do checklist referente ao elemento Estrutura. Natal/RN, 2019... 60 Quadro 9. Quadro 9. Dimensões e Itens do checklist referente ao elemento Processo. Natal/RN, 2019... 61 Quadro 10. Dimensões e Itens do checklist referente ao elemento Resultado. Natal/RN, 2019... 63 Quadro 11. Classificação do cuidado de enfermagem na UTIN de acordo com o somatório da pontuação final das dimensões do protocolo. Nata/RN, 2019... 64 Quadro 12. Síntese das sugestões dos juízes incluídas no protocolo. Natal/RN, 2019... 65
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Etapas metodológicas de execução da pesquisa. Natal/RN, 2019... 32 Figura 2. Estratégia de busca para seleção dos estudos da Scoping review. Natal/RN, 2019... 34 Figura 3. Fluxo do processo de seleção dos estudos e composição da amostra final. Natal/RN, 2019... 35 Figura 4. Delineamento das etapas do quase-experimento. Natal/RN, 2019... 42 Figura 5. Mapa do Estado do Rio Grande Norte com demarcação da Região Metropolitana de Natal ... 43 Figura 6. Percurso temporal relativo aos procedimentos de coleta de dados da Avaliação do Cuidado Seguro de Enfermagem na UTIN. Natal/RN, 2019... 47 Figura 7. Apresentação gráfica de uma dimensão do protocolo para a tomada de decisão quanto a sua adequação. Natal/RN, 2019... 63 Figura 8. Recomendação dos juízes para o uso do Protocolo Gráfico e checklist para Avaliar a SP no cuidado de enfermagem em UTIN. Natal/RN, 2019... 68 Figura 9. Melhoria observada após intervenção, quanto aos elementos estrutura, processo e resultado por UTIN. Natal/RN, 2019... 81 Figura 10. Avaliação geral da SP no cuidado de enfermagem nas UTIN da Região Metropolitana de Natal. Natal/RN, 2019... 82 Figura 11. Percentual geral de inadequações das dimensões do protocolo gráfico na Região Metropolitana de Natal antes da intervenção. Natal/RN, 2019... 83 Figura 12. Percentual geral de inadequações das dimensões do protocolo gráfico na Região Metropolitana de Natal depois da intervenção. Natal/RN, 2019... 83
LISTA DE SIGLAS
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária CEP Comitê de Ética em Pesquisa
COFEn Conselho Federal de Enfermagem CNS Conselho Nacional de Saúde
CVC Coeficiente de Validade de Conteúdo EA Evento Adverso
LABTEC Laboratório de Investigação do Cuidado, Segurança e Tecnologias em Saúde e em Enfermagem
LILACS Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências daSaúde MeSH Medical SubjectHeadings
OMS Organização Mundial de Saúde
PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente
RN Recém-Nascido
RNM Região Metropolitana de Natal SP Segurança do Paciente
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 18
1.1 JUSTIFICATIVA ... 22
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 24
2.1 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO CUIDADO E DA SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE SAÚDE SOB A ÓTICA DE DONABEDIAN ... 24
2.2 USO DE TECNOLOGIAS PARA UMA ASSISTÊNCIA SEGURA: O PAPEL DOS PROTOCOLOS E CHECKLIST ... 27 3 OBJETIVOS ... 31 3.1 GERAL ... 31 3.2 ESPECÍFICOS ... 31 4 METODOLOGIA ... 32 4.1 TIPO DE ESTUDO ... 32 4.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO ... 32
4.2.1 Identificação e Mapeamento da Segurança do Paciente na UTIN (Scoping review) ... 33
4.2.2 Construção e validação de um Protocolo Gráfico e Checklist de avaliação da Segurança do Paciente no Cuidado de Enfermagem em UTIN ... 35
4.2.2.1 Validação de conteúdo e de aparência ... 37
4.2.2.2 Análise dos dados de validação ... 40
4.2.3 Avaliação da segurança do paciente no cuidado de enfermagem nas UTIN da RMN por meio de um quase-experimento ... 41
4.2.3.1 Local do estudo ... 42
4.2.3.2 População e amostra ... 43
4.2.3.3 Procedimento de coleta de dados ... 44
4.2.3.4 Análise dos dados da Avaliação ... 47
4.3 ASPECTOS ÉTICOS ... 49
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 50
5.1 A SEGURANÇA DO PACIENTE NA UTIN (SCPING REVIEW) ... 50
5.2 CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE UM PROTOCOLO GRÁFICO E CHECKLIST PARA A AVALIAR A SP NO CUIDADO DE ENFERMAGEM EM UTIN ... 59
5.3. AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE NO CUIDADO DE ENFERMAGEM EM UTIN DA RMN ... 76
6 CONCLUSÃO ... 91
APÊNDICES ... 109 ANEXOS ... 124
1 INTRODUÇÃO
A segurança no cuidado ao paciente na Unidade de Terapia Intensiva tem sido impulsionada ao longo dos anos pelos inúmeros incidentes de segurança evidenciados na literatura. Este é um cenário que requer atenção especial por se tratar de uma unidade de cuidados considerados críticos que exige dos profissionais vigilância constante e tomada de decisão imediata. Neste ambiente, o objetivo é garantir os melhores resultados dentro das condições de gravidade que os pacientes apresentam, de modo a minimizar os riscos inerentes ao processo assistencial imediata (SILVA et al, 2016; BACKES; ERDMANN; BÜSCHER, 2015).
Ao comparar os riscos existentes entre pacientes adultos e neonatais nota-se que os últimos são mais suscetíveis à ocorrência de eventos potencialmente graves, principalmente quando se fala em prematuros, pois estão condicionados pela alta vulnerabilidade, pela imaturidade de seus órgãos e sistemas, por longos períodos de internação e pela exposição à utilização de dispositivos invasivos (GAÍVA; RONDON; JESUS, 2017).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2018), as taxas de nascimento prematuro, principal condição de internação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), tem aumentado nos últimos 20 anos. Estima-se que aproximadamente 15 milhões de bebês no mundo nascem a cada ano antes das 37 semanas de gestação estarem completas. O Brasil está entre o décimo país com maior taxa de nascimentos prematuros. Nesse ínterim, dados de 2015 revelaram que as complicações relacionadas à prematuridade causaram aproximadamente um milhão de mortes, que poderiam ser evitadas com intervenções eficientes.
Uma das ações fundamentais é a oferta de cuidados seguros na UTIN, que influencia diretamente a taxa de sobrevida desses pacientes. E, segundo dados internacionais, esses índices podem divergir largamente a depender do país de nascimento. Assim, em ambientes de baixa renda, a mortalidade é maior por não receberam cuidados seguros, simples e custo-efetivos, como a manutenção do controle térmico do recém-nascido (RN), o incentivo ao aleitamento materno e o estabelecimento de cuidados básicos para prevenir infecções e complicações respiratórias (OMS, 2018).
Outro fator observado é o uso inadequado de tecnologia em ambientes de renda média, que tende a causar maior carga de incidentes entre os bebês prematuros que sobrevivem ao período pré-natal (OMS 2018; LIU et al, 2016).
Dessa forma, fica evidente que o cuidado e a segurança do paciente neonatal devem ser uma prioridade para os sistemas de saúde devido às graves implicações familiares, sociais, individuais e econômicas relacionadas ao nascimento prematuro. (ESPANHA, 2015) Oferecer cuidados seguros contra danos à saúde do paciente, de acordo com a OMS, deve ser um direito de todos indivíduos (OMS, 2017)
Neste contexto, a implementação de medidas de segurança já recomendadas para pacientes em geral é sugerida para qualificação da assistência neonatal. Dentre elas estão: identificação segura, melhoria da comunicação efetiva entre os profissionais, higienização das mãos e prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde, prevenção de erros de medicação, prevenção de quedas e lesão de pele, além da notificação de eventos adversos (BRASIL, 2014a).
Na UTIN a preocupação com a segurança vai desde a prevenção de danos relacionados ao neurodesenvolvimento decorrentes das más práticas no cuidado, a necessidade da redução de ruídos e de procedimentos dolorosos, a broncodisplasia pulmonar, a retinopatia da prematuridade, as lesões de pele que podem abrir portas para o risco de infecção até os erros decorrentes de medicamentos, muitas vezes, este é um evento pouco diagnosticado, e pode não ser percebido pela equipe (TOMAZONI et al., 2017; BRASIL, 2014a).
Alguns autores mencionam que o maior percentual de eventos adversos (EA) ocorridos nos RN são preveníveis e, demonstram a importância de se estabelecer estratégias efetivas para minimizar esses danos, bem como o fortalecimento de uma cultura de segurança. (LANZILLOTI et al., 2015; TOMAZONI et al., 2017).
Estudos mostram que as taxas de EA derivadas dos cuidados de saúde em recém-nascidos sãoem torno de 10-15%, sendo maior naqueles com menor peso. Esses incidentes são induzidos pelo manejo inadequado da medicação, pelas IRAS ou por aqueles derivados de intervenções ou procedimentos na assistência (ESPANHA, 2015; LANZILLOTI et al., 2015; LANZILLOTI et al., 2016; FABRETTI et al, 2018).
Embora os estudos apontem a ocorrência de EA, pouco é discutido sobre os fatores causais, avaliação do contexto de segurança ou intervenções para prevenir danos ao paciente no cuidado neonatal. A comunicação dos erros acerca dos cuidados nas UTIN é pouco evidenciada na literatura e na prática, o que não reflete no número real de sua ocorrência e mascara a situação de segurança naquele local. Isso resulta na baixa efetividade das barreiras para redução do risco (TOMAZONI et al, 2017).
Logo, identificar os fatores que favorecem o cuidado seguro ao RN e os entraves na produção deste, torna possível o desenvolvimento de estratégias adequadas às particularidades dessa assistência a fim de obter resultados satisfatórios com a melhoria da qualidade e da segurança.
Nesse contexto, entende-se a necessidade de trabalhar essas questões a partir do referencial da qualidade em serviços de saúde. Esse conceito foi definido por Avedis Donabedian (1980) como o resultante da aplicação da ciência associada à tecnologia, valorizada pelas relações interpessoais que são fortalecidas pelo aumento de benefícios e diminuição de riscos. O autor considerou a estrutura, o processo e o resultado como esferas para a avaliação do cuidado em saúde.
Esta temática ganhou maior proporção a partir da publicação de estudos na década de 90, que representaram o marco teórico para a qualidade em saúde e a segurança do paciente (SP) (SOUSA e MENDES, 2019). Inicialmente o Medical Practice Study
Harvard, no Estado de Nova Iorque, chamou a atenção para a ocorrência de EA em
hospitais como um fato grave e pouco conhecido, que posteriormente, gerou o relatório "To err is human: building a safer health care system" do Institute of Medicine dos EUA, que tomou uma dimensão ainda maior, ao apresentar como resultado a crítica situação de assistência à saúde naquele momento (SOUSA e MENDES, 2019).
Apesar de tais estudos serem relativamente recentes, esse é um problema histórico, como relatam Vincent e Amalberti (2016), iniciado desde os primórdios das ciências da saúde, manifestada por Florence Nightingale em seu livro “Notas Sobre Enfermagem”, em 1863, e, também, por Hipócrates, quando disse: “Evite causar o mal ou enganar qualquer ser humano”.
Ao reconhecer a magnitude do problema, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente em 2004, com objetivo de ampliar os esforços para reduzir esses riscos crescentes. A Aliança propõe a socialização de conceitos, definições, conhecimentos; a elaboração de programas e alertas sobre aspectos sistêmicos, técnicos; e a realização de campanhas internacionais com recomendações destinadas a garantir a segurança dos pacientes em todo o mundo (SOUSA e MENDES, 2019; BRASIL, 2014b).
No Brasil, o Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) incluíram esse tema como prioridade de suas ações e várias iniciativas foram desenvolvidas. A primeira delas foi a criação do projeto de implantação da Rede Sentinela, com o objetivo de notificar ao Serviço Nacional de Vigilância Sanitária
(SNVS) os produtos que apresentam falhas, fornecendo as informações necessárias para o desenvolvimento de ações de vigilância sanitária nos hospitais. Este projeto foi base para a implantação da gestão de risco nas instituições de saúde brasileiras, com incentivo à cultura de notificação e melhoria da qualidade nos serviços de saúde.
Em seguimento, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) foi lançado em 2013, por meio da Portaria MS/GM nº 529 de 01 de abril de 2013 (BRASIL, 2013a), com a finalidade de contribuir para a qualificação do cuidado e da SP em todos os estabelecimentos de Saúde do território nacional (BRASIL, 2014b). O PNSP tem atuação em quatro eixos: o estímulo a uma prática assistencial segura; o envolvimento do cidadão na sua segurança; a inclusão da SP no ensino (técnico, graduação, pós-graduação da área da Saúde e na educação permanente dos profissionais); e o estímulo à pesquisa sobre o tema (BRASIL, 2014b).
Segundo o Ministério da Saúde (2014b), o PNSP em conjunto com a Secretaria de Ciência e Tecnologia, deve estabelecer prioridades para as pesquisas no intuito de ampliar a produção e a difusão de conhecimento nesta área, a fim de gerar resultados que forneçam subsídios para a atual política de segurança. O Ministério da Saúde e a ANVISA destacam, ainda, que a prevenção dos problemas de SP é possível a partir do planejamento de estruturas e processos que impliquem na segurança como uma dimensão da qualidade. Nesse contexto, o manual "Serviços de Atenção Materna e Neonatal: segurança e Qualidade", destaca a necessidade da criação de ferramentas de avaliação da qualidade e segurança do paciente por meio de indicadores de elementos estruturais, componentes do processo de trabalho e de resultados da assistência oferecida a esse público (BRASIL, 2014a).
Ao inserir a enfermagem nessa abordagem transversal que se configura a qualidade em saúde e a SP, percebe-se a importância e responsabilidade desses profissionais diante de sua interação com todas as áreas do cuidado, suporte e sistemas de controle das instituições de saúde. Ainda perpassa por sua competência ética e legal a prestação de cuidados na esfera materna e neonatal com foco individual e humanizado, além da supervisão de sua equipe.
Nessa lógica, em 2008 a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (REBRAENSP) foi criada com objetivo de disseminar a cultura de segurança nas instituições, compartilhar informações e conhecimentos relacionados à enfermagem e SP, e, assim, fortalecer o trabalho da enfermagem nesta área (CALDANA et al, 2015). A
REBRAENSP tornou-se pioneira na discussão da SP no Brasil e colaborou na elaboração de ações de implantação do PNSP junto ao Ministério da Saúde e ANVISA.
Ao reconhecer que o cuidado de enfermagem contribui, decisivamente, para a qualidade da assistência e para a SP e, depende, diretamente, dos níveis de segurança dos serviços, tem-se como objeto de estudo a segurança do paciente no cuidado de enfermagem em unidades de terapia intensiva neonatais.
Para tanto, pretende-se com o presente estudo responder a seguinte questão: como se processa a segurança do paciente no cuidado de enfermagem em UTIN? e como tese defende-se que o uso de um protocolo e checklist para avaliação da segurança do paciente na perspectiva do cuidado de enfermagem em UTIN pode suscitar ações de melhoria contínua.
1.1 JUSTIFICATIVA
A escolha por esse tema emergiu da prática do cuidado em enfermagem durante a experiência profissional na UTIN, ao considerar relevante a complexidade que envolve o recém-nascido e a implementação ainda tímida e desarticulada de estratégias no tocante à redução de danos preveníveis neste ambiente.
Acrescenta-se a isso a vivência no âmbito da gestão pela coordenação do Núcleo de Segurança do Paciente em um hospital público, e do Núcleo Estadual de Segurança do Paciente da Secretaria da Saúde pública do estado do Rio Grande do Norte que viabilizou o conhecimento do PNSP e suas diretrizes e, permitiu a investigação de métodos de avaliação no desenvolvimento desse programa.
Essa temática, também, esteve presente na dissertação de mestrado da doutoranda. Nesse estudo foram identificados incidentes e eventos adversos específicos de uma UTIN que podem estar relacionados às condições ainda inseguras sob a ótica da qualidade em saúde, por meio de estruturas de serviços deficientes, de processos de trabalho e de assistência fragilizados, que permitem falhas refratárias (SARAIVA, 2015).
Conforme dados do Ministério da Saúde (2013b), aproximadamente 2,9 milhões de nascimentos ocorrem no Brasil a cada ano. E, estima-se que em 2016 ocorreram 20.176 óbitos neonatais, com internações decorrentes de afecções originárias no período perinatal (MIGOTO et al, 2018). Ademais, considera-se ainda como fator agravante a
predominância do modelo obstétrico que expõe as mulheres e os recém-nascidos às altas taxas de intervenções com grande potencial de provocar danos (BRASIL, 2014a).
Tais informações corroboram com a finalidade do estudo ao apresentar a necessidade de elaboração de estratégias específicas para esse grupo de indivíduos e seus familiares, no intuito de reduzir os danos físicos e/ou psicológicos resultantes dos erros e práticas inadequadas dos serviços assistenciais.
Outrossim, percebe-se que esse assunto na área da enfermagem neonatal ainda é pouco discutido, o que induz a necessidade da realização de estudos que avaliem as condições para o cuidado de enfermagem inserido em práticas de SP e da qualidade da assistência. Destarte, mundialmente as ações de promoção de práticas seguras de cuidados, bem como a identificação e prevenção de riscos derivados dos cuidados de saúde, são vistas como prioridade para profissionais, sociedades científicas, autoridades e organizações nacionais e internacionais. Embora hajam estudos que avaliaram a segurança do paciente em hospitais, a extensão do problema no interior da UTIN ainda não é bem conhecido (ESPANHA, 2015)
Além disso, é importante lembrar da relevância da avaliação proposta por esse estudo no tocante aos custos hospitalares, os quais se elevam à medida que os pacientes sofrem algum dano, o que resulta em aumento do tempo de permanência hospitalar, no uso de medicamentos de alto custo, como antimicrobianos, no execução de exames adicionais e no sofrimento para pacientes e familiares. Nessa perspectiva, várias instituições hospitalares estão em fase de incorporação ações com o objetivo de oferecer uma assistência de excelência, diminuir custos e assegurar a satisfação ao cliente (PERELMAN; PONTES; SOUSA, 2019).
Acredita-se que esse estudo poderá contribuir na identificação de problemas relacionados à SP nas unidades neonatais, a partir da construção de um protocolo e
checklist para avaliação da SP no cuidado de enfermagem, com possibilidade de aplicação
em outras realidades; provocar discussões positivas para a melhoria da qualidade nesses espaços assistenciais; e suscitar novos estudos sobre a temática.
Destarte, por se tratar de um estudo de avaliação do cuidado na perspectiva da segurança do paciente, percebe-se sua relação com a linha de pesquisa “Desenvolvimento Tecnológico em Saúde”, uma vez que, as novas demandas trazidas pelos riscos assistenciais exigem a criação de instrumentos que aprimorem a qualidade do cuidado em enfermagem e auxiliar na escolha de ações que promovam a melhoria do cuidado e a segurança do paciente.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO CUIDADO E DA SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE SAÚDE
A busca pela qualidade do cuidado ao paciente é discutida por vários autores em decorrência das inúmeras preocupações que emergiram ao longo dos anos nos serviços de saúde, relacionadas aos riscos de danos aos pacientes (DONABEDIAN, 1980; IOM, 2001; CALDANA et al, 2015; BRASIL, 2017; MARTINS, 2019).
Para compreender a importância dessa temática é necessário resgatar o conceito do termo “qualidade”, trazido por autores clássicos, a partir dos primórdios de sua utilização na indústria. Assim, quando se afirma que há qualidade, significa que algo está “adequado à utilização pretendida” (JURAN; GRYNA; BINGHAN, 1990; DEMING, 1989), ou ainda, que os requisitos de satisfação perante a oferta de um produto ou serviço foram atendidos para o consumidor (ISHIKAWA, 1985).
Nessa perspectiva, Gama e Saturno (2017) consideram que a definição genérica da qualidade está associada a uma relação interdependente entre três componentes essenciais: o provedor, o serviço ou produto oferecido e o receptor. Logo, o provedor deve considerar as características dos usuários para moldar o serviço ou produto, e assim, se adequar às necessidades e expectativas dos clientes. Os autores enfatizam que os problemas relativos à qualidade surgem em virtude do desequilíbrio dessa relação.
Isto posto, os elementos citados podem ser aplicados ao termo “qualidade em saúde”. No entanto, ressalta-se que este é um conceito complexo e multidimensional, pois envolve a garantia do atendimento às necessidades de assistência à saúde de uma população (IOM, 2001; MARTINS, 2019).
Donabedian (2003) corrobora com esse entendimento e apresenta outra definição. Para ele, a qualidade em saúde resulta da aplicação da ciência associada à tecnologia, valorizada pelas relações interpessoais que são fortalecidas com aumento de benefícios e diminuição de riscos.
Para Martins (2019) a característica nuclear da qualidade em saúde é a ideia do juízo de valor adotado a um contexto assistencial, e aponta que ao longo do tempo ocorreram diversas mudanças conceituais que impactaram no foco central da qualidade em saúde e em suas dimensões.
Dentre a variedade de definições, a mais difundida no mundo é a do Institute of
Medicine (IOM, 2001) dos Estados Unidos que considera a qualidade em saúde como o
grau de organização em que as instituições aumentam a probabilidade de resultados positivos, para indivíduos e populações, consistentes em conhecimento profissional corrente. Com isso, foram estabelecidos seis atributos/dimensões (segurança, efetividade, atenção centrada no paciente, oportunidade/acesso, eficiência e equidade) que serviram de base para a construção de indicadores de qualidade em várias partes do mundo (IOM, 2001; OMS, 2009; GAMA; SATURNO, 2017).
Um desses atributos/dimensões é a Segurança do Paciente, que apesar de ter sido a última dimensão incluída, é considerada atualmente prioritária em decorrência das evidências de diversas falhas relacionadas à assistência à saúde, provenientes de problemas de qualidade” (IOM, 2001). Ressalta-se que os eventos adversos representam um grave problema de saúde pública, pois envolvem custos imensuráveis para pacientes e familiares (físicos, sociais, emocionais, etc), além dos econômicos gerados para as organizações (MARTINS, 2019).
Esta dimensão foi definida inicialmente como a “ausência de danos causados pela atenção à saúde, que supostamente deveria ser benéfica” (IOM, 2001). Todavia, em virtude dos diversos conceitos atribuídos a essa temática, a OMS, por meio da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, criou uma taxonomia que permitiu a padronização dos termos (OMS, 2009a).
Nessa perspectiva, em 2009 foi publicada a Classificação Internacional para a Segurança do Paciente (CIPS), que incluiu uma nova definição da SP: redução do risco de danos desnecessários ao paciente a um mínimo aceitável. Esse padrão do que é aceitável refere-se a análise do contexto em que os cuidados são prestados em oposição aos riscos do não tratamento (OMS, 2011).
Deste modo, a SP passa a ser uma dimensão da qualidade que possui a peculiaridade de interagir com todas as demais (efetividade, atenção centrada no paciente, oportunidade/acesso, eficiência e equidade), e por esta razão, a qualidade e a SP tornam-se indissociáveis. Portanto, entende-tornam-se que, ao diminuir os riscos de danos, os tornam-serviços de saúde também oferecem qualidade aos pacientes (GAMA; SATURNO, 2017).
Acompanhando à incorporação da SP nas práticas assistências dos serviços de saúde surge também a necessidade de desenvolver estratégias de monitoramento do desempenho das organizações, que auxiliem a tomada de decisão da gestão (MARTINS, 2019).
Um dos mecanismos de controle aos requisitos de qualidade e de SP é a avaliação, que segundo Donabedian (1980) trata de uma investigação continua, realizada nos serviços de saúde para detectar e corrigir precocemente os desvios dos padrões encontrados, e permitir o aperfeiçoamento dos processos avaliados.
Dentre as abordagens adotadas, o modelo de avaliação mais empregado no mundo é o de Donabedian (1980), de estruturação sistêmica, que estabelece a tríade “estrutura– processo–resultado”. Donabedian (1980) descreveu a princípio estes três elementos em 1966, no artigo intitulado "Avaliação da qualidade dos cuidados médicos”, como dimensões que podem ser utilizados para avaliar qualidade dos cuidados. Posteriormente, estes elementos se tornaram as divisões principais do Modelo Donabediano e ganharam ampla aceitação.
A tríade compreende um modelo conceitual que favorece a extração de dados das seguintes categorias: "estrutura", "processo" e "resultados". Logo, a “Estrutura” evidencia o contexto da prestação de cuidados, o que inclui a análise de infraestrutura, recursos humanos (número, qualificação, características organizacionais), financiamento, materiais e equipamentos. Este elemento é muitas vezes o mais simples de ser observado e os resultados dessa avaliação impacta diretamente nos problemas identificados no elemento processo (DONABEDIAN, 1980).
O “Processo” envolve o conjunto das ações destinadas a realização do cuidado propriamente dito, pelos profissionais da saúde, desde a definição do diagnóstico à finalização do tratamento. De acordo com Donabedian (1980), a mensuração deste elemento permite avaliar a qualidade do atendimento ofertado ao paciente, uma vez que serão analisados todos os requisitos que envolve a prestação de cuidados. Esta medição pode ser realizada a partir das informações presentes nos registros da equipe assistencial ou por meio de observação direta na unidade avaliada (DONABEDIAN, 2003).
Já o elemento “Resultado” versa sobre o efeito dos cuidados no estado de saúde dos pacientes ou populações. Este elemento pode ser identificado enquanto principal indicador da qualidade nos serviços por representar vários desfechos associados à prestação de cuidados. Entretanto, é necessário o acompanhamento de modo longitudinal desses resultados e o estabelecimento de ligações com os processos analisados para que se possa inferir se há de fato relação de causalidade (DONABEDIAN, 2003).
Donabedian (2003) aponta que este modelo deve ser flexível para aplicação em diversos contextos de saúde. Contudo, ele esclarece que a tríade não pode ser confundida com os atributos da qualidade, mas classificações para sistematizar a análise dos
requisitos avaliados que possam gerar inferências quanto a qualidade do cuidado (presença ou ausência dos requisitos). Ademais, enfatiza a necessidade de consolidar relações entre os três elementos para validar as informações coletadas.
A literatura aponta que, ao identificar problemas de qualidade e SP, estes devem ser corrigidos. Para tanto, outras metodologias podem ser empregadas, tais como os ciclos de melhoria, que consistem em etapas de avaliação e intervenção para resolução de problemas. Estes são baseadas em critérios de qualidade e podem ser aplicados em qualquer realidade e em diversos problemas associados à SP, como na identificação de incidentes de segurança, na melhoria da cultura de segurança, entre outros (GAMA; SATURNO, 2017).
Uma das formas de sistematizar a avaliação é o uso de ferramentas tecnológicas como os protocolos e checklist, que aumentem a fidedignidade e a confiabilidade do processo de avaliação, por serem fundamentados em evidências científicas válidas. O desenvolvimento e a implementação de tais instrumentos têm sido recorrentes e relacionam-se com os esforços para garantir cuidados mais seguros e reduzir danos aos pacientes. Isto posto, acredita-se na importância da avaliação dos serviços de saúde norteados por essas tecnologias para levantar oportunidades de melhoria que devem ser trabalhadas para o alcance de um cuidado de qualidade e seguro.
2.2 TECNOLOGIAS PARA UMA ASSISTÊNCIA SEGURA: O PAPEL DOS PROTOCOLOS E CHECKLIST
A prestação de cuidados na área da saúde foi enriquecida ao longo dos anos com a incorporação de novas técnicas e tecnologias, utilizadas no intuito de qualificar a assistência. A literatura demonstra que estas ferramentas, quando aplicadas devidamente, podem contribuir de forma positiva para a eficácia no tratamento dos pacientes e na promoção de cuidados mais seguros (HALLAM et al, 2018; PAES et al., 2014).
Nesse contexto, o termo tecnologia não faz referência apenas ao uso de implementos e materiais médico-hospitalares, mas também aos conhecimentos sistematizados envolvidos no exercício de um trabalho vivo (THOFEHRN et al., 2014; CESTARI et al., 2015; MOURÃO NETTO; DIAS; GOYANNA, 2016).
Essa visão transformadora tem por base a análise de Franco e Merhy (2012) que classificam as tecnologias em saúde em três categorias, a saber: tecnologias duras ou
trabalho morto (utilização de equipamentos), leve-duras (saberes profissionais estruturados, tais como normas e protocolos) e leves (tecnologias das relações humanas).
A elaboração de estratégias diferenciadas para a assistência à saúde abrange a incorporação das três categorias mencionadas. Destas, a construção de tecnologias voltadas a sistematizar os processos assistenciais estão em evidência e dão suporte para a implementação de práticas seguras (KRAUZER, 2017).
Assim, o emprego de protocolos e cheklist atende a essa perspectiva, pois representam recursos da tecnologia leve-dura que favorecem o planejamento do cuidado e conferem segurança ao profissional para a tomada de decisão. Desse modo, é possível orientar práticas seguras de forma que sejam alcançados resultados satisfatórios relativos às diversas condutas terapêuticas e tratamentos, e por sua vez, conceber a qualidade da assistência individual e coletiva (MOURÃO NETTO; DIAS; GOYANNA, 2016; RONSONI et al., 2015).
Na área da saúde, os protocolos são definidos como instrumentos normativos de intervenção técnica e social, que orientam os profissionais na realização de suas ações com base em conhecimento científico aplicados à realidade dos serviços, que favoreçam a continuidade e o gerenciamento do cuidado (VIEIRA et al, 2016).
Outrossim, o checklist ou lista de verificação é um instrumento de controle composto por um conjunto de condutas, itens ou tarefas que devem ser lembradas e/ou seguidas. Trata-se de uma ferramenta simples, mas eficaz, que auxilia a execução de processos de cuidados importantes, como também ajuda a melhorar a comunicação direta e coordenação entre os membros da equipe (CARVALHO et al, 2018).
Esses instrumentos tem sido implementados e desenvolvidos com sucesso em contextos variados. Contudo, a elaboração dessas ferramentas exige esforços a fim de serem norteadas por evidências científicas e parâmetros seguros que forneçam subsídios à equipe para adoção de condutas efetivas. (RONSONI et al., 2015; HALLAM et al, 2018).
Nos últimos anos é observada uma vasta produção científica acerca da utilização de protocolos na prática assistencial e na segurança do paciente (CESTARI et al., 2015; MOURÃO NETTO; DIAS; GOYANNA, 2016; RONSONI et al., 2015; HALLAM et al, 2018; LANDAU et al., 2015; HARRIS; PREECE; HARRIS, 2016). O aumento dessas publicações pode estar relacionado a maior incorporação dessas tecnologias no cotidiano dos serviços por possibilitarem uma padronização de ações aliadas à otimização de tempo e qualidade da assistência, uma vez que os protocolos constituem recursos tecnológicos
que integram o processo de cuidar. (CESTARI et al., 2015; MOURÃO NETTO; DIAS; GOYANNA, 2016).
Cestari et al (2015) corrobora com essa ideia ao afirmar que na área da saúde algumas melhorias foram asseguradas pelo uso de tecnologias do cuidado, como por exemplo o auxílio à organização dos serviços e formas de cuidados, além de fundamentar a prática do exercício profissional. Ademais, identifica a utilização dos três tipos de tecnologias, com realce nas leve-duras, modalidade em que estão inseridos os protocolos e checklist. Para Thofehrn et al (2014) esses instrumentos, ao serem empregados, favorecem inovações na prática assistencial, bem como fortalecem e qualificam o trabalho em saúde.
Estudos apontam que o uso de protocolos de segurança associado à lista de verificação nas instituições de saúde é tão importante quanto a alocação de recursos humanos, físicos e/ou materiais, pois além de padronizar as intervenções desenvolvidas possibilitam a prevenção de eventos adversos e reforçam a segurança dos pacientes (MOURÃO NETTO; DIAS; GOYANNA, 2016).
Alguns protocolos de segurança merecem destaque em todo mundo dada a importância e o impacto na melhoria das práticas assistenciais. Dentre eles está o Protocolo de Cirurgia Segura da OMS (2009b), que inclui a implementação de uma Lista de Verificação para os cuidados peri-operatórios essenciais. Esse checklist consiste em uma ferramenta para ser utilizada pela equipe na sala operatória, antes, durante e após a realização dos procedimentos cirúrgicos. Seu objetivo é melhorar a segurança cirúrgica e reduzir óbitos e complicações desnecessários (OMS, 2009b).
As investigações que avaliaram os efeitos destas ferramentas nos blocos operatórios apresentaram resultados exitosos no que concerne à redução de eventos adversos, principalmente no tocante aos erros de lateralidade, com redução significativa nas taxas de complicações e mortalidade, além de melhoria alcançada na comunicação entre os membros da equipe (LANDAU et al., 2015; HARRIS; PREECE; HARRIS, 2016).
De tal modo, a Lista de Verificação da OMS para Partos Seguros foi publicada em 2017 foi concebida como um instrumento para melhorar a qualidade dos cuidados prestados às parturientes. Trata-se de uma lista de práticas essenciais de parto, baseadas em evidências, com objetivo de identificar precocemente possíveis complicações que podem culminar em morte materna e neonatal. Cada item do checklist representa uma
ação crítica que, se não for cumprida, poderá provocar sérios danos à mãe, ao recém-nascido ou a ambos (OMS, 2017).
A OMS tem estabelecido metas que propõem e apoiam a construção desses instrumentos como estratégia para melhorar a segurança do paciente. Essas tecnologias representam assim, uma das medidas para auxiliar na mudança de comportamento dos profissionais e na promoção de uma cultura de segurança (BRASIL, 2017).
Embora já estejam disseminadas inúmeras iniciativas para o cuidado seguro, estudos apontam a existência de lacunas relativas ao processo de implementação e monitoramento dos protocolos, que podem os tornar inefetivos e não impactar em melhorias (CAVALCANTI et al, 2016). Além disso, poucos são os instrumentos que avaliam a implantação das práticas seguras, principalmente no cenário da terapia intensiva neonatal.
Outros estudos, salientam que entre as possíveis causas para o insucesso na inserção de protocolos estão: a complexidade do sistema de saúde, a não adesão dos sujeitos participantes (profissionais, gestores e o próprio usuário) e a ausência de uma política institucional que reconheça a importância desta tecnologia para a melhoria contínua (LAURENTINI et al, 2015; CAVALCANTI et al, 2016; HALLAM et al, 2018).
Assim, alguns autores apontam a necessidade de se associar o conhecimento estruturado dos protocolos, fundamentados por estudos de evidência, com atividades educativas e supervisão contínua dos profissionais para que esta tecnologia seja uma ferramenta efetiva (LAURENTINI et al, 2015; HALLAM et al, 2018).
Além disso, a incorporação de princípios bioéticos, da responsabilização e do envolvimento dos sujeitos são elementos fundamentais para o êxito na implantação dos protocolos (LAURENTINI et al, 2015; HALLAM et al, 2018).
Nessa perspectiva, é indiscutível a importância das tecnologias para o bom desempenho no trabalho dos profissionais de saúde. Entretanto, apesar da compreensão dos benefícios acerca dos protocolos, o seu impacto para a prática clínica ainda precisa ser melhor estudado por meio de pesquisas com maior nível de evidência e força de recomendação. Essas investigações são imprescindíveis para dar legitimidade a esses instrumentos (MOURÃO NETTO; DIAS; GOYANNA, 2016)
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a segurança do paciente no cuidado de enfermagem por meio de um protocolo gráfico e checklist em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Identificar e mapear a de segurança do paciente na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal;
• Construir e validar conteúdo e aparência de um protocolo gráfico e checklist para a avaliação da segurança do paciente no cuidado de enfermagem na UTIN;
• Mensurar a segurança do paciente no cuidado de enfermagem nas UTIN da região metropolitana de Natal/RN;
• Analisar o efeito da intervenção antes e após a utilização do protocolo e do
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DO ESTUDO
Trata-se de uma pesquisa avaliativa com abordagem quantitativa multimétodos, realizada em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais da Região Metropolitana de Natal (RMN).
Os estudos de avaliação consistem em realizar um julgamento de valor à uma intervenção de modo a utilizar critérios normativos e científicos a fim de contribuir para o processo de tomada de decisão (HARTZ; SILVA, 2005; CHAVES; TANAKA, 2012). Este método é aplicável na mensuração e ajuste de medidas que favoreçam a melhoria da qualidade nos serviços de saúde na perspectiva do cuidado centrado no paciente. Dessa forma, se constitui um oportuno instrumento de gestão para a melhoria contínua do cuidado ao paciente e ao desempenho organizacional das instituições (GURGEL et al, 2014).
4.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Para viabilizar o desenvolvimento do estudo e alcançar os objetivos propostos, optou-se por dividir o delineamento da pesquisa em três etapas, conforme apresentado na Figura 1.
Figura 1. Etapas metodológicas de execução da pesquisa. Natal/RN, 2019. Etapa I –Identificação e mapeamento da Segurança
do Paciente na UTIN - Scoping Review.
Etapa II – Construção de um Protocolo Gráfico e Checklist para avaliar a segurança do paciente no cuidado de enfermagem em UTIN .
Validação de conteúdo e aparência.
Etapa III – Avaliação da segurança do paciente no cuidado de enfermagem nas UTIN da região metropolitana de Natal/RN- Estudo quase-experimental, antes-depois com intervenção.
4.2.1 Identificação e Mapeamento da Segurança do Paciente na UTIN (Scoping
review)
Esta etapa ocorreu por meio da realização de uma Scoping review, que se trata de uma revisão de literatura baseada nas proposições do Joanna Briggs Institute, Reviewers
Manual 2015, bem como o quadro teórico proposto por Arksey e O’Malley (JBI, 2015;
TRICCO et al, 2018).
O emprego deste método permite o mapeamento dos principais conceitos que amparam uma determinada área do conhecimento a ser estudada; a clarificação das definições trabalhadas e dos limites conceituais por meio das evidências disponíveis e a identificação das lacunas existentes na literatura.
A princípio, foi desenvolvido um protocolo com os indicadores a serem trabalhados nesta revisão: objetivo; população do estudo; questão de pesquisa; critérios de inclusão e exclusão; coleta, extração e análise de dados. Para tanto, utilizou-se a estratégia PCC (P – Population; C – Concept; C – Context) para elaboração da questão de pesquisa. Desse modo, definiu-se como P: neonatos; C: segurança do paciente; C: unidade de terapia intensiva.
A população do estudo foi constituída por pesquisas referentes à segurança do paciente em unidades de terapia intensiva neonatal. Foram incluídos os estudos publicados na íntegra, na língua portuguesa, espanhola, inglesa ou francesa, e excluídos os editoriais, relatos de experiência, ensaios teóricos, estudos de reflexão, pesquisas que não apresentaram abstract e/ou texto online na íntegra. Não houve delimitação de recorte temporal.
Previamente, foram selecionados os descritores Mesh “Intensive Care Units,
neonatal” AND “Patient Safety” AND “Infant, New born” para busca de estudos nas
bases de dados Pubmed e CINAHL, com a finalidade de detectar quais palavras-chave eram mais frequentes entre as publicações. Foram localizados 1.529 artigos na Pubmed e 127 na CINAHL, cujos textos estavam disponíveis na íntegra. Os mesmos foram analisados até o alcance da saturação das palavras-chave.
Após a obtenção dos descritores, foi elaborada uma estratégia de busca para a seleção dos estudos adequada de acordo com as especificações de cada base de dados, e manteve-se a combinação semelhante dos descritores (Figura 2).
Figura 2. Estratégia de busca para seleção dos estudos da Scoping review. Natal/RN, 2019.
Procedeu-se a coleta de dados no mês de junho de 2017 nas seguintes bases de dados: U.S. National Library of Medicine (Pubmed), Cumulative Index to Nursing &
Allied Health Literature (CINAHL Web of science, SCOPUS, Literatura
Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Cochrane CENTRAL, The
National Library of Australia’sTrobe (TROVE), Academic Archive Online (DIVA),
DART - Europe E-Theses Portal, Electronic Theses Online Service (EThOS),
Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP).
A busca inicial resultou em 51.353 publicações, incluídas teses, dissertações e artigos. Em seguida foram aplicados os critérios de elegibilidade e levou-se em consideração os títulos e resumos para seleção de possíveis estudos a serem inseridos na revisão para análise em sua totalidade. A figura 3 apresenta o fluxo de seleção dos estudos para composição da amostra final.
Infant, Newborn •OR (newborn OR Neonatology OR premature infants OR NICU patient progress OR neonate OR preterm OR Newborn health)
AND Patient Safety
•OR (Quality of Health Care OR Quality improvement OR quality OR safety OR medical error OR safety programs OR risk assessment OR culture of safety OR quality of care)
AND Intensive Care
Units, Neonatal •OR (Neonatal care OR Neonatal intensive care OR critical care OR neonatal intensive OR intensive care OR newborn intensive care unit OR NICU OR neonatal unit OR NICU environment)
Figura 3. Fluxo do processo de seleção dos estudos e composição da amostra final. Natal/RN, 2019.
Os estudos que culminaram na amostra final foram analisados de acordo com o tipo (se artigo, dissertação ou tese), ano de publicação, país de origem, objetivo, população e amostra do estudo, método do estudo, resultados e conclusões. Utilizou-se estatística descritiva simples para a análise do material, mediante os cálculos das frequências absoluta e relativa.
4.2.2 Construção e validação de um Protocolo Gráfico e Checklist de avaliação da Segurança do Paciente no Cuidado de Enfermagem em UTIN
O objetivo de construir um protocolo gráfico e um checklist para avaliar a segurança do paciente no cuidado de enfermagem em UTIN é a elaboração de uma ferramenta de gestão, adaptada a esse contexto, que possa estar disponível aos serviços de saúde para avaliação periódica do cuidado seguro.
Esta etapa trata-se de uma pesquisa metodológica com abordagem quantitativa desenvolvida no período de março a setembro de 2018, e foi fundamentada na abordagem proposta por Donabedian (1990) quanto aos indicadores de avaliação da qualidade do cuidado: estrutura-processo-resultado, adaptando-os à assistência neonatal. Ocorreu em
duas etapas a saber: construção de um protocolo gráfico e checklist; e validação de conteúdo e aparência.
Contribuíram para a construção das variáveis do estudo os resultados da Scoping
review, as principais evidências científicas sobre os cuidados críticos ao RN e a segurança
do paciente na UTIN, bem como as normativas nacionais do Ministério da Saúde e ANVISA e as recomendações internacionais da Organização Mundial de Saúde e os
guidelines referentes ao tema.
Isto posto, para compreensão das variáveis relacionadas à tríade nessa avaliação, é importante saber que o elemento "estrutura" corresponde aos atributos em que o cuidado é realizado (DONABEDIAN, 1990). Portanto, na unidade neonatal engloba aspectos como espaço físico por RN, disponibilidade de instalações de equipamentos, recursos humanos com formação em neonatologia, estrutura organizacional, entre outros (CHAWLA, 2014).
O elemento “processo” é representado pelo conjunto de atividades desenvolvidas na produção de bens e serviços por profissionais de saúde (DONABEDIAN, 1990). Por conseguinte, na UTIN pode-se incluir a frequência de pessoas que higienizam as mãos antes do contato com o RN, a eficiência com a qual um RN é transportado para realizar exames externos, a frequência de erros, ou seja, a assistência dispensada ao paciente (CHAWLA, 2014).
Por fim, o “resultado” retrata os efeitos da assistência à saúde do cliente (DONABEDIAN, 1990). Nos RN os resultados incluem medidas como a taxa de mortalidade, o número de infecções relacionadas à assistência à saúde, satisfação dos pais com os cuidados de seu bebê (CHAWLA, 2014).
A partir disso, optou-se por elaborar um protocolo gráfico, e, para tanto, utilizou-se a proposta de Pimenta (2017), que emprega a padronização de símbolos (figura oval, losangos, retângulos, setas, linhas cheias e tracejadas) com respectivos significados para orientar a sequência dos processos, como apresentado no Quadro 1.
Quadro 1. Simbologia utilizada na elaboração do protocolo gráfico. Natal/RN, 2019. Fonte: Adaptado de Pimenta (2017).
SÍMBOLO SIGNIFICADO
A figura oval indica início e término de um processo O losango significa a tomada de decisões importantes.
O retângulo representa as interveções e ações a serem executadas.
A seta norteia o caminho a ser seguido e a direção do processamento.
A linha cheia demonstra o caminho a ser seguido. A linha tracejada liga um ponto de decisão e/ou conduta
com uma caixa explicativa.
Juntamente ao protocolo, foi elaborado um roteiro de observação estruturado, do tipo checklist, intitulado “Avaliação da Segurança do Paciente no Cuidado de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal”. Para utilização do protocolo gráfico, o checklist deve ser consultado, na perspectiva de auxiliar a análise integral dos requisitos elencados no protocolo.
4.2.2.1 Validação de conteúdo e de aparência
A validação de conteúdo é uma etapa essencial para o desenvolvimento de novas medidas e tem como objetivo verificar a representatividade com que cada item de um instrumento comprova o domínio de interesse e sua dimensão na mensuração de um determinado fenômeno (PASQUALI et al, 2010; PEDREIRA et al 2016).
Para este estudo foram adotados os critérios de Pasquali et al (2010), com adaptações, para avaliação dos itens que compõem o instrumento a ser validado. Tais regras são empregadas a cada item individualmente e, em parte ao conjunto dos itens (a totalidade do instrumento).
Foram elegidos os critérios: comportamento; objetividade/desejabilidade; simplicidade; clareza; relevância/pertinência; precisão; tipicidade e amplitude. A análise desses requisitos é essencial para conferir validade a um constructo (PASQUALI et al, 2010).
