Consulta de enfermagem

O Processo de Enfermagem representa um instrumento de planejamento e execução dos cuidados. É constituído por fases ou etapas que envolvem: a identificação de problemas de saúde do cliente, o delineamento do diagnóstico de enfermagem, a instituição de um plano de cuidados, a implementação das ações planejadas e a avaliação (Alfaro-Lefevre, 2005; Carpenito-Moyet, 2008). A

consulta de enfermagem ao paciente com tuberculose deve ser conduzindo seguindo as seguintes etapas:

Primeira etapa: Coleta de dados

Os métodos utilizados pelo enfermeiro para a coleta de dados são a entrevista, o exame físico, os resultados laboratoriais e os testes diagnósticos (Christensen & Kenney, 1995).

Na entrevista o enfermeiro deve obedecer aos princípios gerais como o de providenciar local confortável, privativo, demonstrar interesse e atenção. Os dados da entrevista poderão ser obtidos do próprio cliente ou de pessoas significativas1, e, incluirão as percepções do cliente, queixas, sintomatologia(s) e relatos complementares. Nessa investigação devem-se levar em consideração os aspectos clínicos, epidemiológicos e psicossociais, sendo que estes achados dependerão do estágio da doença e do grau de comprometimento do paciente.

• Exame físico: serão coletados dados objetivos que subsidiarão os diagnósticos de enfermagem, podendo estar presentes relatos de fraqueza generalizada, fadiga, tosse seca ou produtiva, febre vespertina seguida de calafrios e/ou sudorese noturna. O paciente pode apresentar também taquicardia, taquipnéia ou dispnéia de esforço. Em relação ao exame do aparelho respiratório poderá ser revelado uma freqüência respiratória aumentada, sons respiratórios diminuídos ou ausentes bilateral ou unilateralmente, estertores pós-tussígenos, assimetria na excursão respiratória (em casos de derrame pleural), macicez à percussão e diminuição do frêmito (em casos de haver líquido pleural). Estertores crepitantes finos estão presentes após a tosse. Os murmúrios vesiculares estão diminuídos ou mostram-se com sopros anfóricos (Baikie, 2006). Podem estar presentes relatos de dor torácica agravada com tosse recorrente. Outras doenças associadas como doenças auto-imunes, diabetes

1 _{São aquelas pessoas que estão com o paciente e o acompanham, aqueles que são importantes para}

e HIV, devem ser pesquisadas.O escarro pode apresentar-se muco- amarelado, com ou sem raias de sangue, ser escasso ou abundante.

• Padrão alimentar: são comuns as queixas de perda do apetite e conseqüentemente, de peso. Pode-se observar diminuição do turgor cutâneo, pele seca e escamosa, além da perda de tecido subcutâneo.

• Investigação epidemiológica: deve-se investigar contato ou história de tuberculose anterior, história familiar de TB, condições gerais de saúde do doente, outras co-morbidades, moradia, uso/abuso de álcool e drogas, abandono de tratamento, entre outros.

• Aspectos Psicossociais: os sentimentos relatados durante a entrevista podem estar ligados ao isolamento, rejeição de familiares e amigos devido ao estigma e preconceito da doença, além de alterações na capacidade de retomada dos papéis sociais e de trabalho em decorrência das limitações físicas ocasionadas pela tuberculose. Além disso, o sentimento de negação da doença pode está presente e interferir no tratamento medicamentoso instituído, provocando revolta, ansiedade, apreensão e a irritabilidade.

Segunda etapa: Diagnósticos de enfermagem

Nessa etapa, após a obtenção dos dados da entrevista e do exame físico, o enfermeiro deve iniciar o processo de julgamento clínico.

A classificação dos diagnósticos de enfermagem da NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) tem se mostrado importante e de muita utilidade clínica. Sendo assim, e por considerar a necessidade de utilização de uma ciência de classificação dos diagnósticos de enfermagem, optou-se pela adoção dessa terminologia no que se refere à Taxonomia II da NANDA (NANDA, 2010).

Para a identificação dos diagnósticos de enfermagem consideram-se os sinais e sintomas apresentados pelo cliente e os fatores relacionados darão o suporte para o planejamento da assistência.

Os diagnósticos de enfermagem entre os portadores de tuberculose, na atençao básica, podem envolver, entre outros aspectos:

• Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais do doente – relacionada à própria doença e a fatores biológicos, culturais, nutricionais e econômicos;

• Conhecimento deficiente sobre o regime de tratamento, medidas de prevenção e controle da doença - relacionado à falta de informação, falta de interesse em aprender, limitação cognitiva ou interpretação errônea da informação;

• Intolerância à atividade a ser executada pelo doente - relacionada com a fadiga, estado nutricional e desequilíbrio entre a oferta e as demandas de oxigênio;

• Padrão respiratório comprometido – relacionado à dispnéia, dor torácica, entre outros;

• Autocontrole inadequado da saúde – devido à complexidade do regime terapêutico, déficit de apoio social, dificuldades econômicas, déficit de conhecimento ou conflito familiares;

• Risco de infecção – cujos fatores de risco podem incluir as alterações nas defesas do indivíduo (ação ciliar diminuída, estase de secreções e resistência diminuída), desnutrição, exposição ambiental e conhecimento insuficiente para evitar exposição a outros patógenos.

Terceira etapa: Planejamento

Após a identificação dos diagnósticos de enfermagem o enfermeiro deve planejar o cuidado a ser prestado, define os critérios a serem utilizados na priorização das ações, as preferências do cliente, as necessidades humanas básicas ou o plano terapêutico.

Nessa etapa de sistematização da assistência de enfermagem são formuladas as metas ou os critérios de resultados, identificadas às ações ou prescrições de enfermagem (Christensen & Kenney, 1995), considerando as particularidades de cada indivíduo.

As principais metas incluem a orientação sobre a doença tuberculosa, o controle dos contatos, aconselhamento para testagem do HIV, o acompanhamento

do tratamento, o regime e controle de tratamento, bem como o estímulo à adesão ao regime medicamentoso por meio do tratamento supervisionado. A manutenção das atividades a serem executadas pelo paciente no cotidiano e a ausência de complicações são também alguns exemplos de metas a serem definidas no plano terapêutico do paciente (Smeltzer et al, 2005).

As metas podem ser incrementadas com os resultados esperados e elaborados em associação com cada um dos diagnósticos de enfermagem. Neste sentido, um exemplo de diagnóstico de enfermagem – Nutrição desequilibrada menor do que as necessidades corporais são resultados esperados (Doenges, Moorhouse & Geissler, 2003) e com o tratamento quimioterápico adequado, haverá um ganho ponderal progressivo; necessitando de o paciente compreender os fatores causadores e as intervenções necessárias; propiciando a mudança de comportamento no estilo de vida, para readquirir ou manter o peso apropriado.

Tanto as metas quanto os resultados esperados devem ser registrados para cada indivíduo em impresso próprio, destinado ao planejamento, no prontuário do cliente e retomados para avaliação sempre que necessário. São redigidos em termos de comportamentos mensuráveis e é possível adotar também sistemas de classificações bem definidos, como a da Taxonomia dos Resultados NOC (Nursing

Outcomes Classification).

A elaboração de resultados esperados no plano de cuidados do cliente também favorece a continuidade do cuidado e a avaliação desse cliente nas próximas consultas, pois são critérios de avaliação que ficam definidos e permitem a identificação de mudanças no comportamento do cliente.

No que se referem às ações/prescrições de enfermagem a serem instituídas, ressaltam-se:

• Promoção da adesão ao regime de tratamento. O paciente com tuberculose deve compreender todos os aspectos da doença durante o tratamento supervisionado: o que é a doença; como se transmite; o medicamento em uso, a condução do tratamento e a duração; associação das drogas; regularidade na tomada da medicação; a cura da doença, os contatos; os estigmas e preconceitos, entre outros aspectos. É necessário

entender a importância da continuidade do uso da medicação de maneira regular, das drogas utilizadas, da duração do tratamento, dos controles mensais da baciloscopia e das consultas médico/enfermeiro. Informar sobre as reações e as interações dos medicamentos. Em face de qualquer anormalidade observada, o paciente deverá procurar o serviço independente de agendamento. Orientar sobre a cura e encorajar quanto à dose supervisionada.

• Promoção de uma nutrição adequada. Estar atento para a condição nutricional e investigar os recursos disponíveis e usuais de alimentação do doente. Avaliar o peso a cada consulta. Quando necessário estabelecer parcerias para obtenção de recursos, tais como, cesta básica e vale refeição. • Monitorar e tratar complicações que podem surgir em decorrência da doença. Estar atento aos efeitos colaterais dos medicamentos, hemoptise, dispnéia, entre outros. Orientar quanto à necessidade de encaminhar ao serviço de atendimento em caso de emergência ou agravamento do quadro. • Promoção do cuidado domiciliar, comunitário, ambiental e da educação. Orientar a família e o indivíduo com tuberculose quanto à importância de medidas preventivas, tais como o descarte adequado dos lenços utilizados, a proteção da boca durante a tosse e a correta lavagem das mãos. Informação específica quanto à ingestão supervisionada do medicamento, o acompanhamento do caso, dos exames a ser realizado, o abandono de tratamento, as faltas as consulta médicas e ou de enfermagem, o aprazamento das consultas, informações sobre a doença e sintomas que indiquem a suspeita da tuberculose entre os contatos, que devem ser reportados à equipe de saúde. Orientar da importância da testagem do HIV, quanto ao uso do álcool e o tabaco durante o tratamento, encaminhando-os aos programas específicos. Enfatizar que após 15 dias de tomada regular da medicação, o paciente se encontra com transmissão limitada da doença. Encaminhar ao Serviço Social, quando necessário em caso de afastamento do serviço, auxílio doença, benefício do INSS, entre outros aspectos.

Quarta e Quinta etapas: Implementação e Avaliação

Uma vez prescritas as ações no plano de cuidados, efetiva-se a fase de implementação, estabelecendo-se em conjunto com o cliente as prescrições elaboradas.

Durante a implementação das ações planejadas o enfermeiro re-avalia o cliente, modifica o plano de cuidados, re-escreve objetivos e ações de enfermagem, sempre que necessário.

Na última etapa da consulta de enfermagem, a avaliação, o enfermeiro realiza uma comparação sistematizada das metas propostas com os resultados obtidos (estado atual do cliente), a fim de determinar a eficácia do cuidado prestado (Carpenito-Moyet, 2008).

Para facilitar o registro dos dados durante a consulta de enfermagem, os impressos podem conter informações gerais previamente definidas para serem checadas e outros espaços onde possa ser realizada uma complementação das anotações considerando as especificidades de cada caso.

No Anexo III é apresentado um exemplo de instrumento de avaliação do paciente com tuberculose, tendo como estrutura de organização as categorias de divisão diagnósticas utilizando as propostas por Doenges, Moorhouse & Murr (2009) cuja coleta de dados, concentra a atenção do enfermeiro nas respostas humanas. Estão anexados também modelos de instrumentos de registro das etapas de diagnóstico, planejamento (Anexo IV) e avaliação (Anexo V), adaptados de trabalhos de Doenges, Moorhouse & Murr (2009), Doenges, Moorhouse & Geissler (2203) e Gaidzinski, et al (2008).