Continuidade e caracterização do narrador

1.1.1 Definition von Gesundheitskompetenz

2013 veröffentlichte das WHO-Regionalbüro für Europa den Bericht Gesundheitskompetenz: die Fakten, in dem Gesundheitskompetenz als stärkerer Prädiktor für den Gesundheitszustand einer Person als Einkommen, Beschäftigungsstatus, Bildungsstand und Zugehörigkeit zu einer bestimmten Rasse oder ethnischen Gruppe benannt wurde (1). Gesundheitskompetenz folgt auch einem sozialen Gefälle und kann bestehende gesundheitliche Ungleichheiten weiter verschärfen. Der Bericht stützte sich auf die integrierte und umfassende Definition persönlicher Gesundheitskompetenz, die im Rahmen des European Health Literacy Project (2009–2012) (2) erarbeitet wurde, das in die Erhebung über Gesundheitskompetenz in der Europäischen Union (HLS-EU) mündete:

Gesundheitskompetenz ist mit Bildung verknüpft und setzt voraus, dass Menschen über das Wissen, die Motivation und die Kompetenzen verfügen, Gesundheitsinformationen zu finden, zu verstehen, zu beurteilen und anzuwenden, um im Alltag in den Bereichen Gesundheitsversorgung, Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung Urteile fällen und Entscheidungen treffen zu können, welche die Lebensqualität im gesamten Lebensverlauf erhalten oder verbessern.

In Gesundheitskompetenz: die Fakten wurde ein gesamtgesellschaftlicher, bereichsübergreifender Ansatz umrissen, der Gesundheitskompetenz im gesamten Lebensverlauf thematisiert und Gemeinde-, Bildungs- und betriebliche Einrichtungen, das Kontinuum der Gesundheitsversorgung sowie die Palette potenzieller Kommunikationsmittel (z. B. mündlich, gedruckt, traditionelle Medien, soziale Medien und mobile Gesundheitsplattformen) erfasst. Darüber hinaus wurde in dem Bericht das Konzept des gesundheitskompetenten Umfelds propagiert: Gesundheitskompetente Umfelder sind von einem Bewusstsein für Gesundheitskompetenz durchdrungen und ermöglichen Aktivitäten zur Stärkung der Gesundheitskompetenz bei sämtlichen darin angewandten Handlungskonzepten, Verfahren und Praktiken. Sie begreifen die Stärkung der Gesundheitskompetenz als Teil ihres Kerngeschäfts (1).

1.1.2 Gesundheitskompetenz in der Europäischen Region der WHO Die 53 Mitgliedstaaten in der Europäischen Region der WHO haben insgesamt 894 Mio. Einwohner, weisen jedoch vielfältige Gesundheits-, Sozial-, Kultur- und Wirtschaftssysteme auf. Vier von ihnen werden als Länder mit mittlerem Einkommen im unteren Bereich, fünf als Länder mit mittlerem Einkommen im oberen Bereich und 44 als Länder mit hohem Einkommen eingestuft (3).

Die HLS-EU von 2011 ergab, dass 47,6% der erwachsenen Bevölkerung in den acht teilnehmenden Mitgliedstaaten (Bulgarien, Deutschland (Nordrhein-Westfalen), Griechenland, Irland, Niederlande, Österreich, Polen und Spanien) über eine suboptimale allgemeine Gesundheitskompetenz (unzureichend oder problematisch) verfügen und dass dies mit einer geringeren Selbsteinschätzung der Gesundheit, höheren Raten chronischer (d. h. langfristiger) Erkrankungen, nachteiligeren Lebensgewohnheiten (körperliche Betätigung, Body-Mass-Index und Alkohol) und einer höheren Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen einhergeht (4).

Diese Erkenntnisse über die Bevölkerung haben in Verbindung mit einem besseren Verständnis des Zusammenhangs zwischen Gesundheitskompetenz und gesundheitlichen Resultaten dafür gesorgt, dass Gesundheitskompetenz einen höheren Stellenwert in der staatlichen Politik einnimmt. Auf globaler Ebene konstatierte die Erklärung der WHO von Shanghai über Gesundheitsförderung im Rahmen der Agenda 2030 für nachhaltige Entwicklung (5), dass Gesundheitskompetenz eine entscheidende Determinante von Gesundheit darstellt. Diese Erklärung enthielt ein klares globales Mandat an die Regierungen, Gesundheitskompetenz zu einer Priorität der staatlichen Politik zu machen, und hat ihr den Charakter einer globalen Bewegung verliehen (6).

In der Europäischen Region der WHO ist Gesundheitskompetenz seit nahezu zwei Jahrzehnten ein politisches Thema, was dazu geführt hat, dass ausgedehnte Forschungsarbeiten durchgeführt, Netzwerke eingerichtet und Projekte zur Gesundheitskompetenz umgesetzt wurden. Um Gesundheitskompetenz in Europa nachzuweisen und zu messen, unterstützte die Europäische Kommission das European Health Literacy Project (2009–2012), das von Akteuren aus acht EU-Mitgliedstaaten konzipiert und ausgeführt wurde (2). Im Zuge des Projekts wurde ein neuer, detaillierterer Ansatz mit einer umfassenden Definition, einem konzeptionellen Modell und Messinstrument sowie einer vergleichenden Erhebung entwickelt. Das Projekt gab den Anstoß für verschiedenste Aktivitäten auf kommunaler und nationaler Ebene sowie europäische Kooperationen und Konferenzen. Es regte andere Länder der Europäischen Region der WHO (Belgien,

Dänemark, Deutschland, Italien, Malta, Portugal, Schweiz, Tschechische Republik und Ungarn) an, die Gesundheitskompetenz ihrer Bevölkerung zu messen.

In Anbetracht des globalen, vernetzten Charakters der Bewegung zur Stärkung von Gesundheitskompetenz wurde die der HLS-EU zugrunde liegende Methodik bei Umfragen in zahlreichen anderen Ländern der Europäischen Region der WHO und darüber hinaus herangezogen, etwa in Indonesien, Israel, Japan, Kasachstan, Malaysia und Myanmar (7).

Die Mitgliedstaaten in der Europäischen Region der WHO sind entschlossen, die Informationsgrundlage gesundheitspolitischer Konzepte zu verbessern.

Dies geschieht derzeit im Rahmen der Europäischen Gesundheitsinformations-Initiative der WHO (8). Im Jahr 2018 wurde ein neues Aktionsnetzwerk der WHO zur Messung der Gesundheitskompetenz von Bevölkerung und Organisationen (M-POHL-Netzwerk) mit dem Ziel eingerichtet, eine internationale Version der HLS-EU für die Erfolgskontrolle aufzubauen (9), und 2019 folgte die Einrichtung eines Aktionsnetzwerks, das die Anwendung von Gesundheitskompetenz zugunsten der Prävention und Bekämpfung nichtübertragbarer Krankheiten unterstützen soll. Das WHO-Regionalbüro für Europa gab 2018 einen Bericht in der Reihe Zusammenfassende Berichte des Health Evidence Network (HEN) (Bericht 57) in Auftrag, um Erkenntnisse über Handlungskonzepte zur Gesundheitskompetenz und damit verbundene Maßnahmen in der Europäischen Region zu ermitteln und aufzubereiten (10). In dem Bericht wurden 46 bestehende oder in Entwicklung befindliche Handlungskonzepte in 19 der 53 Mitgliedstaaten identifiziert. Er enthielt neue Belege für gelungene Aktivitäten auf individueller und gemeinschaftlicher Ebene, insbesondere in den gesellschaftsrelevanten Bereichen Gesundheit und Bildung, ließ jedoch auch einen Mangel an Evidenz für Aktivitäten auf Organisations- oder Systemebene oder die Wirksamkeit solcher Aktivitäten erkennen. Ausgehend von den vorliegenden Erkenntnissen wurde im HEN-Bericht 57 vorgeschlagen, die Evidenzbasis für Gesundheitskompetenz zu stärken, insbesondere in denjenigen gesellschaftsrelevanten Bereichen, in denen derzeit kaum oder nur wenige publizierte Aktivitäten stattfinden. Es wurde hervorgehoben, wie wichtig eine belastbare qualitative und quantitative Messung und Evaluation von Handlungskonzepten zur Verbesserung der Gesundheitskompetenz und entsprechender Interventionen ist. Zudem wurde die Notwendigkeit unterstrichen, geeignete Evaluationsrahmen und Indikatoren für die Messung von Handlungskonzepten und Programmen zur Verbesserung der Gesundheitskompetenz in den Mitgliedstaaten aufzuzeigen, damit regelmäßig hochwertige und international vergleichbare Daten und Erkenntnisse über die Gesundheitskompetenz gewonnen werden können, und der Nutzen betont, der mit dem Austausch von Fähigkeiten und Ressourcen und gegenseitigem Lernen in der gesamten Region potenziell verbunden wäre.

1.1.3 Konzeptionelle Ansätze für Gesundheitskompetenz

Gesundheitskompetenz wird als relationales, interaktives oder kontextuelles Konzept verstanden. Als eine grundlegende Kategorie wird demnach die Gesundheitskompetenz von Einzelpersonen oder Bevölkerungsgruppen abgegrenzt (hier als persönliche Gesundheitskompetenz bezeichnet). Gemeinschaftliche Gesundheitskompetenz bezieht sich in diesem Bericht auf Studien, bei denen die individuelle/persönliche Gesundheitskompetenz einer bestimmten Bevölkerungs- oder Zielgruppe gemessen wurde. Organisationale Gesundheitskompetenz umfasst die beruflichen und organisationalen Merkmale, die es Fachkräften, Organisationen oder Systemen ermöglichen, auf die Bedürfnisse der Menschen zu reagieren und Hemmnisse für Gesundheitskompetenz abzubauen.

Persönliche Gesundheitskompetenz

Für persönliche Gesundheitskompetenz gibt es eine Vielzahl von Definitionen, die teilweise gewisse Überschneidungen aufweisen. In Sørensen et al. wurde 2012 auf 17 Definitionen von Gesundheitskompetenz und 12 konzeptionelle Modelle verwiesen (11), und im Zuge der Weiterentwicklung der Wissenschaft bilden sich neue Definitionen heraus. Konzeptionelle Definitionen unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Dimensionen (z. B. Gesundheitsinformationen finden, verstehen, beurteilen und entsprechend handeln und in verschiedenen Rollen und gesellschaftlichen Umfeldern interagieren). In generischen Modellen werden Bezugselemente oder Determinanten (d. h. Faktoren, die der Gesundheit zugrunde liegen oder Kompetenz bewirken) definiert und die Folgen abgeleitet, die sich aus Gesundheitskompetenz und damit zusammenhängenden Aktivitäten ergeben (z. B.

Lebensweise oder Gesundheitsverhalten, Indikatoren für den Gesundheitszustand sowie Inanspruchnahme und Resultate von Gesundheitsangeboten und damit verbundene Kosten). Die Definition und das Modell von Gesundheitskompetenz, die für ein Handlungskonzept zur Gesundheitskompetenz und die damit verbundenen Aktivitäten gewählt werden, sind wesentlich für die Messung und Evaluation. Die Wahl richtet sich nach dem Kontext und dem Umfeld; dabei werden die wichtigsten Akteure und voraussichtlichen Folgen bestimmt und nach Möglichkeit die optimalen Messwerkzeuge festgelegt, mit denen Erkenntnisse über diese Folgen gewonnen werden können. Eine detaillierte Betrachtung der Definitionen und Rahmenkonzepte für Gesundheitskompetenz geht über die Zwecke dieses Berichts hinaus, jedoch sollen an dieser Stelle einige wichtige Beispiele zur Veranschaulichung der oben genannten Punkte angeführt werden. Eine wichtige Unterscheidung innerhalb der persönlichen Gesundheitskompetenz ist die zwischen einer klinischen und einer Public-Health-Perspektive.

Klinische (bzw. medizinische) Perspektiven. Hier liegt ein Schwerpunkt auf den Lese-, Schreib-, Sprach- und Rechenfähigkeiten, die der Einzelne als Nutzer benötigt, um Aufgaben in einem Versorgungsumfeld auszuführen. Diese Perspektive weist insofern auch einen Aspekt organisationaler Gesundheitskompetenz auf, als sie impliziert, dass Einrichtungen und Fachkräfte in der Lage sein sollten, Hindernisse bei der Versorgung von Patienten mit ganz unterschiedlichen Fähigkeiten und Bedürfnissen in Bezug auf Gesundheitskompetenz zu erkennen und zu beseitigen (12,  13). Bei diesem Ansatz finden die Mess- und Evaluationsaktivitäten in der Regel in einem medizinischen Umfeld statt und können nur spezifische Erkrankungen erfassen. Die angestrebten Resultate betreffen in erster Linie die Fähigkeit der Patienten, ärztliche Beratung und Behandlung zu befolgen und eigenverantwortlich mit ihren Erkrankungen umzugehen.

Public-Health-Perspektiven. Aus dieser Sicht ist Gesundheitskompetenz ein Aktivposten für eine gesunde Lebensweise, der durch Befähigung zu selbstbestimmtem Handeln in der Gemeinschaft, staatsbürgerliches Engagement und soziales Handeln aufgebaut werden kann; zudem ist sie eine Determinante von positiver Gesundheit und Wohlbefinden (14, 15). Aktivitäten im Sinne einer Public-Health-orientierten Gesundheitskompetenz können in einer Vielzahl von Umfeldern und im Kontext des täglichen Lebens stattfinden. Die angestrebten Resultate betreffen unter anderem die Fähigkeit, Gesundheitsinformationen zu verstehen, aber auch die Fähigkeit, sie zu evaluieren und Entscheidungen über individuelle und kollektive Maßnahmen zu treffen (16).

Da der Trend hin zu einer umfassenderen Auslegung der Begriffe Gesundheit und Kompetenz geht, haben sich die Definitionen und Maße für spezifische Aspekte der persönlichen Gesundheitskompetenz so weiterentwickelt, dass sie bestimmte Segmente der Bevölkerung (z. B. unterschiedliche Altersgruppen oder unterschiedliche Lebensweisen), spezifische Aspekte der Gesundheit (z. B. krankheits- oder themenspezifisch) und bestimmte Arten der Kommunikation (z. B. mündlich, schriftlich oder digital) erfassen (4). Die soll durch die zwei folgenden Beispiele veranschaulicht werden.

Digitale Gesundheitskompetenz. Dieses Konzept findet zunehmend Beachtung, da sich die Mittel der Kommunikation infolge der Weiterentwicklung der digitalen Technologie rasant verändern (d. h. über mündliche oder schriftliche Methoden hinausgehen). Elektronische bzw. im Internet angesiedelte Quellen sind heute eine wichtige Methode, Informationen aufzufinden, um im Alltag Urteile fällen und Entscheidungen (für die Gesundheit) treffen zu können (11). Eine weithin verwendete Definition besagt, dass digitale Gesundheitskompetenz die Fähigkeit

ist, Gesundheitsinformationen in elektronischen Quellen zu suchen, zu finden, zu verstehen und zu beurteilen und das erlangte Wissen anzuwenden, um ein Gesundheitsproblem anzugehen oder zu lösen (17).

Psychische Gesundheitskompetenz. Das Konzept der psychischen Gesundheitskompetenz hat sich getrennt vom allgemeineren Bereich der Gesundheitskompetenz herausgebildet. Die ersten Definitionen waren auf das Wissen, die Einstellungen und die Überzeugungen der Menschen zu psychischen Störungen ausgerichtet, die deren Erkennung, Steuerung oder Prävention unterstützen (18). In jüngster Zeit hat sich die Definition so weiterentwickelt, dass sie auch die Fähigkeit beinhaltet, psychische Gesundheit zu erreichen und zu erhalten und bei Bedarf Hilfe zu suchen (19). Daher können die Resultate der Aktivitäten im Bereich psychische Gesundheitskompetenz – und somit auch die untersuchten Indikatoren für Veränderungen und die zum Nachweis solcher Veränderungen eingesetzten Instrumente – je nach der Definition psychischer Gesundheitskompetenz, die der Studie zugrunde liegt, sehr unterschiedlich ausfallen.

Organisationale Gesundheitskompetenz

Die Modelle und Rahmenkonzepte für organisationale Gesundheitskompetenz setzen vor allem am Verhältnis zwischen der Gesundheitskompetenz des Einzelnen und der Komplexität der Gesundheitsversorgung und -systeme an (20, 21). Organisationale Gesundheitskompetenz bezieht sich auf die Fähigkeit von Einrichtungen und Fachkräften, Hindernisse bei der Versorgung von Patienten mit ganz unterschiedlichen Fähigkeiten und Bedürfnissen in Bezug auf Gesundheitskompetenz zu erkennen und anzugehen (12, 13). Die hierbei untersuchten Bereiche betreffen vor allem Führungsaspekte und Organisationsprinzipien, die Kultur, die Systeme und die Prozesse. Die Terminologie wird auf diesem Gebiet nicht immer einheitlich gehandhabt (22); allerdings liegen bereits mehrere Bestandsaufnahmen vor, die konzeptionelle und operative Orientierungshilfe für diesen sich rasch entwickelnden Bereich der Forschung, Praxis und Politik liefern (22–27). Die umfassendsten Konzepte und Rahmen wurden in Australien (28, 29), Europa (27, 30) und den Vereinigten Staaten von Amerika (24, 31) entwickelt.

1.1.4 Zielsetzungen dieses Berichts

Im HEN-Bericht 57 wurde beleuchtet, welche Handlungskonzepte und Interventionen zur Gesundheitskompetenz in der Europäischen Region der WHO bestehen, und eine begrenzte Zahl von Evaluationsstudien zur Messung der Umsetzung derartiger Handlungskonzepte inhaltlich umrissen (10). Eine der wichtigsten

Grundsatzüberlegungen bestand in dem Vorschlag, die Handlungskonzepte, Programme und Interventionen zur Gesundheitskompetenz qualitativ und quantitativ zu evaluieren. Dies ist in Anbetracht dessen, dass die Regierungen zunehmend nationale Handlungskonzepte zur Gesundheitskompetenz entwickeln, besonders zweckmäßig.

Ziel des vorliegenden Berichts ist es, durch eine Bestandsaufnahme der besten verfügbaren Erkenntnisse für ein besseres Verständnis dieser Defizite zu sorgen, um folgende übergreifende Frage zu beantworten: „Welche Erkenntnisse gibt es zu den Methoden, Rahmen und Indikatoren für die Evaluation von Handlungskonzepten, Programmen und Interventionen zur Gesundheitskompetenz auf Landes-, Regions- und Organisationsebene?“