Controle pelo sistema de condicionamento de ar

Embora ainda haja controvérsia quanto à importância relativa da contaminação aérea sobre as taxas de infecção pós-cirúrgica, muitos são os trabalhos que assumem ser o ar um importante veículo para dispersão de contaminantes e muitos indicam que essa contaminação pode ser controlada pelo tipo de sistema de condicionamento de ar utilizado.

Enquanto alguns trabalhos enfocam somente a relação entre ventilação e contaminação, outros associam diretamente ventilação e infecção, ressaltando que alguns métodos de distribuição de ar da sala cirúrgica podem reduzir os índices de infecção pós-operatória (Josephe, 1981; Friberg et al., 1998; Ayliffe, 1991). De fato, em procedimentos cirúrgicos de porte, como a substituição de articulação, precauções assépticas excepcionais

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devem prevalecer para compensar os riscos de contaminação da ferida pela grande exposição e pelo implante massivo, principalmente quando cimentado.

Whitfield, em 1960, foi o primeiro a criar um sistema com fluxo laminar (Howorth, 1993). Para procedimentos ortopédicos esse é o sistema de fluxo mais utilizado (Roy, 1997), porque tende a evitar que contaminações geradas no interior da sala depositem-se sobre o campo cirúrgico. Os sistemas de fluxo laminar também se têm mostrado promissores em salas usadas no tratamento de pacientes altamente suscetíveis à infecção, como os pacientes com queimaduras, os pacientes de radioterapia e quimioterapia, os transplantados, os amputados e os de cirurgias ortopédicas (ASHRAE, 2005).

Em 1964, Chamley desenvolveu um protótipo de um encapsulamento contendo ar filtrado, construído para conter três cirurgiões e a parte inferior do corpo do paciente. O objetivo de tal sistema era eliminar as contaminações emitidas pelos cirurgiões e outras fontes de bactérias aéreas da sala cirúrgica. Neste sistema o ar filtrado era forçado para dentro do compartimento pela parte de cima e os cirurgiões dentro do compartimento vestiam trajes especiais com respiradores, pelos quais o ar exalado era extraído para evitar a mistura com o ar filtrado do compartimento. Por meio deste procedimento, conseguiram-se reduzir as taxas de infecção após cirurgia de substituição de coxa de 9,5%, com o uso do sistema convencional de condicionamento de ar, para 1,1%, quando o sistema de compartimento foi usado (Chamley, 1964). Entretanto, como se pode ver na Figura 2.1 (A) e (B), o conforto da equipe cirúrgica era comprometido.

(A) (B) Figura 2.1 – Sistema de Chamley.

Ritter (1999) diz que o uso de sistemas de condicionamento de ar com fluxo laminar produz uma redução de 90% do número de bactérias na ferida cirúrgica e 60% no ar da sala

cirúrgica (Ritter, 1999). Salvati et al. (1982), determinaram o efeito do sistema de condicionamento de ar sobre a taxa de infecção depois da realização de cirurgias de artroplastia total de quadril e de joelho. As cirurgias foram feitas em salas cirúrgicas com fluxo de ar filtrado unidirecional (laminar) horizontal e com sistemas convencionais, utilizando condições anti-sépticas modernas e profilaxia antibiótica. Comparativamente a procedimentos similares realizados em salas cirúrgicas com sistemas de condicionamento de ar convencionais (insuflamento pelo teto), quando os pacientes foram operados com o sistema com fluxo de ar laminar filtrado, foi observada uma redução na taxa de infecção depois da substituição total de quadril (de 1,4 a 0,9%) e um aumento na taxa de infecção depois da substituição total de joelho (de 1,4 a 3,9 por cento). Segundo os autores essas diferenças podem ter ocorrido devido às posições da equipe cirúrgica e da ferida com relação ao fluxo de ar.

Scott et al. (1971) compararam a contagem de bactérias e partículas maiores que 0,5 µm em diâmetro em salas cirúrgicas ventiladas com sistemas com fluxo turbulento e com fluxo laminar vertical e horizontal. Segundo os autores, as contagens de partículas bacterianas foram mais baixas nas salas com fluxo laminar, tanto para a contagem geral do ar como para a contagem nos locais de trabalho críticos. Obtiveram-se os melhores resultados nas salas cirúrgicas que utilizaram sistemas com fluxo laminar vertical. Friberg et al. (1998) desenvolveram um estudo comparativo entre três tipos de sistemas de fluxo de ar laminar: sistema vertical protegido com paredes laterais, sistema vertical sem proteção e sistema horizontal com paredes laterais. Segundo os autores, embora tenham encontrado uma pequena diferença na eficiência no controle da contaminação sobre o campo cirúrgico entre os três sistemas, é recomendável uma utilização dos sistemas sem proteção lateral, em função de sua maior versatilidade.

Pittet (1994) apresenta o sistema de condicionamento de ar como sendo um dos fatores de risco relacionados às salas cirúrgicas. Entre os outros fatores relacionados pelo autor estão os riscos associados ao paciente (idade, estado imunológico etc), o ambiente da sala cirúrgica, a limpeza e esterilização e o número e nível de atividade das pessoas na sala cirúrgica.

Da mesma forma que há muitos trabalhos relacionando os tipos de sistemas de condicionamento de ar existentes com as taxas de contaminação/infecção, também há grande variedade de estudos que descrevem os efeitos das mudanças do sistema de condicionamento de ar em uma sala cirúrgica sobre as taxas de infecção. Por exemplo, Ferrazi et al. (1986) investigaram, durante mais de 9 anos, a influência do controle ambiental sobre as taxas de

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infecção em 3275 pacientes submetidos a cirurgias cardíacas. Na primeira fase do estudo, as cirurgias foram realizadas em uma sala cirúrgica onde nenhum método padrão de anti-sepsia e assepsia era empregado. A segunda fase foi realizada em salas cirúrgicas com sistema com fluxo de ar laminar e melhores protocolos de controle de infecção. Na terceira fase novos protocolos de controle de infecção foram implementados. Durante a primeira fase de observação, 7,3 % dos pacientes tiveram problemas de infecção. Na segunda fase, esse índice foi reduzido para 2,7%. E na terceira fase, para 0,8%. Os autores concluem que mudanças no controle ambiental, mudanças nos protocolos e uma maior atenção aos riscos de infecção associados às pessoas podem reduzir drasticamente a incidência de infecção após cirurgias cardíacas.

Everett e Kipp (1991) relatam caso de um centro cirúrgico onde ocorreu um aumento na taxa de infecção em um período quando o sistema de condicionamento de ar estava operando fora dos padrões e em condições de temperaturas elevadas no interior das salas cirúrgicas. Com a substituição do sistema, não ocorreram infecções durante os meses quentes do ano subseqüente à instalação do novo sistema, e a incidência de infecção durante os meses quentes e frios foi semelhante. Diante dessas observações, os autores concluem que condições de má operação do sistema de condicionamento de ar em uma sala cirúrgica podem ter efeito potencializador sobre as taxas de infecção.

Em contrapartida, existem trabalhos que questionam a real eficácia do controle do ar sobre as taxas de contaminação e/ou infecção pós-cirúrgica. Por exemplo, Ayliffe (1991) relata caso em que as taxas de infecção foram mais elevadas durante o período em que uma sala cirúrgica estudada possuía um sistema de condicionamento de ar convencional, em comparação com anos anteriores em que esta mesma sala operava sem sistema de condicionamento de ar (12,6% contra 8,8%). Segundo esses dados, em cirurgias convencionais, a adoção de ventilação pelo teto não se mostrou superior, na prevenção de infecções, em relação à ausência de ventilação. Já no caso das cirurgias ortopédicas, segundo o autor, pelo fato de o ar ser uma rota importante na expansão de infecção, é recomendável o uso rotineiro de um sistema de ar ultra-limpo e vestimentas com exaustão corporal. A importância de tais sistemas em outros tipos de cirurgia limpa seria duvidosa. De acordo com Ayliffe (1991), outras medidas podem fornecer resultados semelhantes com menores custos: redução do número de pessoas na sala cirúrgica; adoção de uma política de não abrir portas durante cirurgias; o uso de roupa confortável, lavável, bacteriologicamente impermeável; concentração da corrente de ar no campo cirúrgico em vez de em toda sala etc.

As recomendações de Ayliffe (1991) parecem apontar para a não adoção de sistemas de condicionamento de ar para outras cirurgias que não as ortopédicas. Entretanto, examinando-se com atenção as recomendações oferecidas pelo autor, pode-se perceber claramente que a adoção de um sistema de condicionamento de ar adequado pode tornar mais eficientes algumas dessas medidas, como o direcionamento da corrente de ar, que só é possível mediante a utilização de um sistema de condicionamento de ar.