5. Bioquímica
9.2. Controlo de Qualidade Externo
Todos os Laboratórios de análises clínicas devem estar inscritos nos programas de Avaliação Externa da Qualidade, a fim de aferir a exatidão dos resultados para cada parâmetro executado, os quais assentam em programas, regionais, nacionais ou internacionais, que podem ser organizados por instituições profissionais especializadas ou pelos fabricantes dos materiais de controlo. O laboratório participa em vários programas, nomeadamente PNAEQ-INSA (Programa Nacional de Avaliação Externa da Qualidade - Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge) e UK-NEQASD (United
Kingdom National External Quality Assessment Service).
O CQE avalia o desempenho de um determinado laboratório, em comparação com os restantes laboratórios que participam no programa, e, assim, assegura a comparabilidade dos resultados, entre os diferentes laboratórios. Para cada parâmetro, o laboratório possui listado o programa no qual participa, a sua periocidade, bem como os indicadores de desempenho adotados e os critérios de falhas definidos, a fim de identificar a existência, caracterizar e determinar a frequência e significância de desvios.
114
Conclusão
O presente estágio profissional permitiu-me obter uma noção mais realista sobre o funcionamento prático de um Laboratório de Análises Clínicas, principalmente nas áreas de Microbiologia, Bioquímica, Imunologia e Hematologia. Durante o decorrer do estágio, foi me possível integrar e aprofundar conhecimentos teórico-práticos, adquiridos ao longo da componente curricular do Mestrado em Análises Clínicas, os quais destaco a melhor compreensão da importância clínica de vários parâmetros e das metodologias empregues. Além disso, o estágio proporcionou-me uma visão mais concreta de como todo o laboratório está interligado, desde a fase pré-analítica até à pós-analítica, e de como é importante conduzir corretamente a análise de um determinado produto biológico, desde o início até ao fim do processo, de modo a obter resultados precisos e fiáveis.
É de referir que o Laboratório Dr. Joaquim Chaves executa um grande volume de análises e abrange outras áreas analíticas, para além das referidas no presente relatório, existindo mais aspetos que poderiam ser discutidos, mas devido à limitação imposta na escrita, optei por destacar apenas os principais parâmetros, procedimentos e equipamentos de ensaio das áreas referidas anteriormente.
115
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Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Proteína total II (TP); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2015.
116 Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Colesterol Concentrado (CHOL_c); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2014.
Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Triglicerídos (TRIG); Siemens Healthcare
Diagnostics Inc.; 2014.
Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Colesterol LDL Direto (DLDL); Siemens Healthcare
Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Colesterol HDL Direto (D-HDL); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Glucose Hexoquinase_3 (GLUH_3); Siemens
Healthcare Diagnostics Inc.; 2015.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. Insulina (IRI); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2014.
Bula: ADVIA Centaur® Systems. Microalbumina (µALB_2); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2014.
Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Creatinina, reagents concentrados (CRE_2c);
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Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Nitrogénio Ureico Concentrado (UN_c); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2015.
Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Ácido Úrico Concentrado (UA_c); Siemens
Healthcare Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Amilase Pancreática (PAMY); Siemens Healthcare
Diagnostics Inc.; 2014.
Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Lípase (LIP); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Cálcio_2 Concentrado (CA_2); Siemens Healthcare
Diagnostics Inc.; 2014.
Bula: ADVIA Centaur® Systems. Intacto PTH (iPTH); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: IMMULITE® 2000 Systems. Calcitonin; Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2013.
Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Alanina Aminotransferase (P5P) Concentrada
(ALTP_c); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Aspartato aminotransferase, reagentes concentrados (AST_c); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Fosfatase Alcalina Concentrada (ALPA_c); Siemens
Healthcare Diagnostics Inc.; 2014.
Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Gama-Glutamil Transferase (GGT); Siemens
Healthcare Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Bilirrubina Total_2 (TBIL_2); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2015.
Bula: ADVIA® Chemistry Systems. Bilirrubina Direta (DBIL_2); Siemens Healthcare
Diagnostics Inc.; 2015.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. TnI-Ultra; Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2014.
117 Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. TnT-Ultra; Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2014.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. Mioglobina (MYO); Siemens Healthcare
Diagnostics Inc.; 2014.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. CKMB; Siemens Healthcare Diagnostics
Inc.; 2015.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. Anti-Tg (aTG); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2014.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. Anti-TPO (aTPO); Siemens Healthcare
Diagnostics Inc.; 2014.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. T3; Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. F3; Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. T4; Siemens Healthcare Diagnostics
Inc.; 2015.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. TSH3-Ultra (TSH3-UL); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. PSA; Siemens Healthcare Diagnostics
Inc.; 2015.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. CEA; Siemens Healthcare Diagnostics
Inc.; 2015.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. CA 125II; Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2014.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. CA 15-3; Siemens Healthcare
Diagnostics Inc.; 2015.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. CA 19-9; Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. HAV Total (aHAVT); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2015.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. HAV IgM (aHAVM); Siemens
Healthcare Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. Hepatite B e Antigénio (HBeAg); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2014.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. Anti-HBe (aHBe); Siemens Healthcare
Diagnostics Inc.; 2014.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. Anti-HBs2 (aHBs2); Siemens Healthcare
Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. HBc IgM (aHBcM); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. HBc Total (HBcT); Siemens Healthcare
Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. HBsAgII (HBsII); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2014.
118 Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. HCV (aHCV); Siemens Healthcare Diagnostics Inc.; 2016.
Bula: ADVIA Centaur® Immunoassay Systems. Ensaio HIV Ag/Ab Combinado (CHIV);
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Universidade de Lisboa
Faculdade de Farmácia
MONOGRAFIA
Bioquímica Clínica na Gravidez
Rubina Vanessa Dias Cassaca
Monografia orientada pela Professora Doutora Maria João Monteiro dos
Santos Ferreira da Silva
Mestrado em Análises Clínicas
II
RESUMO
A Bioquímica Clinica é fundamental no acompanhamento e na avaliação da saúde fetal e materna ao longo da gravidez. Existem parâmetros laboratoriais que sofrem variações, devido às alterações fisiológicas e hormonais que ocorrem ao longo desta etapa. Para compreender a influência destas alterações é importante perceber como se processa a conceção, quais as funções da placenta e do líquido amniótico, bem como as principais adaptações hormonais e fisiológicas que ocorrem ao longo da gestação, nomeadamente renais, hepáticas, tiroideias, hematológicas, hemostáticas, gastrointestinais, cardiovasculares e metabólicas.
O presente trabalho pretende referir as principais modificações fisiológicas ao longo da gravidez e como estas afetam vários parâmetros laboratoriais, assim como referir os principais marcadores bioquímicos utilizados no diagnóstico pré-natal.
Palavras-chave:
Bioquímica clínica; grávida; adaptações fisiológicas
ABSTRACT
Clinical Biochemistry is fundamental in the monitoring and evaluation of foetal and maternal health throughout pregnancy. There are laboratory parameters which undergo variations due to physiological and hormonal changes that occur during this stage. To understand the influence of these alterations, it is important to understand how conception is processed, the functions of the placenta and the amniotic fluid, as well as the main hormonal and physiological adaptations that occur throughout gestation, namely renal, hepatic, thyroidal, haematological, haemostatic, gastrointestinal, cardiovascular and metabolic.
This work focuses on the main physiological changes throughout pregnancy and how they affect several laboratory parameters, as well as the main biochemical markers used in prenatal diagnosis.
Key words:
III
Índice
Resumo ...II Abstract ...II Índice de Figuras ... IV Índice de Tabelas ... IV Abreviaturas ... V Introdução ... 1 1. Ciclo Menstrual e Gravidez ... 2 1.1. Ciclo Menstrual ... 2 1.2. Conceção, Implantação e Placentação ... 4 2. Placenta ... 6 2.1. Hormonas Polipeptídicas Placentárias ... 7 2.1.1. Gonadotrofina Coriónica Humana ... 7 2.1.2. Lactogénio Placentário Humano ... 8 2.2. Hormonas Esteróides Placentárias... 9 2.2.1. Progesterona ... 9 2.2.2. Estrogénios ... 10 3. Marcadores Bioquímicos ... 11 3.1. Alfafetoproteína ... 11 3.2. Inibina A ... 13 3.3. Proteína Plasmática A associada à gravidez ... 14 4. Líquido Amniótico ... 15 5. Adaptações Fisiológicas na Gravidez ... 17 5.1. Metabolismo dos Hidratos de Carbono... 17 5.2. Metabolismo dos Lípidos ... 19 5.3. Metabolismo do Cálcio ... 20 5.4. Alterações Hematológicas e Hemostáticas ... 21 5.5. Sistema Cardiovascular ... 24 5.6. Função Gastrointestinal ... 25 5.7. Função Renal ... 26 5.8. Função Tiroideia ... 28 5.9. Função Hepática ... 30 5.9.1. Proteínas Plasmáticas ... 32 Conclusão ... 34 Referências Bibliográficas ... 35IV
Índice de Figuras
Figura 1: Controlo endócrino durante o ciclo menstrual e no início da gravidez ... 4 Figura 2: Evolução dos estrogénios feto-placentários durante a gravidez ... 11 Figura 3: Concentração sérica média de inibina-A durante uma gravidez normal... 14 Figura 4: Concentrações séricas médias de PAPP-A durante o 1º T ... 15 Figura 5: Evolução de T3 total e livre, durante a gravidez ... 29
Figura 5: Evolução de T4 total e livre, durante a gestação ... 29
Índice de Tabelas
Tabela 1: Valores de referência para a progesterona, em mulheres grávidas e não grávidas ... 9 Tabela 2: Rastreio pré-natal para a Síndrome de Down, trissomia 18 e defeitos do tubo neural ... 13 Tabela 3: Comparação da concentração sérica média de inibina A entre a mulher não grávida e a mulher grávida ... 13 Tabela 4: Valores de referência após PTOG para o diagnóstico de DG e diabetes... 19 Tabela 5: Valores de referência dos parâmetros incluídos nas provas da função hepática ... 32
V
Abreviaturas
ADH Anti diuretic hormone - Hormona antidiurética
AFP Alfafetoproteína
CBG Corticosteroid-binding globulin - Globulina transportadora de
corticosteroides DG Diabetes Gestacional DGS Direção-Geral da Saúde E1 Estrona E2 Estradiol E3 Estriol FA Fosfatase alcalina
FSH Follicle-stimulating hormone - Hormona folículo-estimulante
GFR Glomerular filtration rate - Taxa de filtração glomerular
GGT γ- glutamil transferase
GnRH Gonadotropin-releasing hormone - Hormona libertadora de
gonadotrofina
HbA1c Hemoglobina glicada
hCG Human chorionic gonadotropin - Gonadotrofina coriónica humana
HGM Hemoglobina Globular Média
IGF Insulin-like Growth Factor
LDL Low Density Lipoprotein
LH Luteinizing hormone - Hormona luteinizante
LMP Last Menstrual Period
hPL Human placental lactogen - Lactogénio placentário humano
PAM Pressão arterial média
PAPP-A Pregnancy-associated plasma protein A - Proteína plasmática A
associada à gravidez
PTH Parathormone - Paratormona
PTOG Prova de Tolerância Oral à Glicose
SHBG Sex hormone-binding globulin - Globulina transportadora de
hormonas sexuais
TBG Thyroxine-binding globulin - Globulina transportadora de tiroxina
TG Thyroglobulin - Tiroglobulina
TSH Thyroid-stimulating hormone - Hormona estimuladora da tiroide
T3 Triiodotironina
T4 Tiroxina
uE3 Unconjugated estriol - Estriol não conjugado
VGM Volume Globular Médio
1,25(OH)2D 1,25-dihidroxivitamina D
1ºT Primeiro trimestre
2ºT Segundo trimestre
1
Introdução
O período de gestação, ou seja, o tempo compreendido entre a conceção e o nascimento, normalmente, é de 280 dias (40 semanas), cuja contagem se inicia a partir do primeiro dia do último período menstrual normal (LMP - Last Menstrual Period). Na prática clínica, a gravidez é dividida em 3 trimestres, cada um com uma duração de, aproximadamente, 13 semanas. Durante o período de gestação, a mulher é submetida a uma série de alterações fisiológicas e hormonais e é fundamental, para uma avaliação laboratorial correta, compreender essas alterações fisiológicas, uma vez que influenciam significativamente os valores de referência de alguns parâmetros laboratoriais. Logo, é necessário ter intervalos de referência adequados, de modo a interpretar corretamente uma situação normal, assim como detetar ou excluir uma situação patológica na gravidez. Por outro lado, os valores de referência, além de diferirem na grávida em relação a uma mulher não grávida, também podem sofrer variações ao longo da gestação (Burtis C. et
al., 2015; Gronowski A., 2004; Lockitch G., 1997).
A Bioquímica Clínica é essencial, inicialmente, na deteção da gravidez, assim como na determinação do perfil hormonal único da grávida e na monitorização da saúde fetal e maternal ao longo da gestação (Burtis C. et al., 2015; Cunningham F. et al., 2010; Gronowski A., 2004). Portando, para compreender a influência das alterações fisiológicas associadas à gravidez, sobre os parâmetros laboratoriais é necessário perceber tópicos fundamentais como a conceção, a função da placenta e do líquido amniótico e, também, as suas principais adaptações fisiológicas, nomeadamente, hematológicas, hemostáticas, cardiovasculares, gastrointestinais, renais, hepáticas, tiroideias e metabólicas.
Neste trabalho pretende-se referir as principais modificações fisiológicas, desde a conceção até ao final da gestação, e como estas adaptações influenciam os valores dos parâmetros analíticos. Pretende-se, também, focar a importância e a função da placenta, do líquido amniótico, assim como referir os principais marcadores bioquímicos utilizados no acompanhamento da mulher grávida.
2
1. Ciclo Menstrual e Gravidez
1.1. Ciclo Menstrual
O ciclo ovulatório, em média, ocorre em intervalos contínuos de 28 dias, podendo variar entre 25 a 35 dias, durante cerca de 40 anos, entre a menarca e a menopausa. O ciclo menstrual pode ser dividido em 3 fases, nomeadamente fase folicular, ovulação e fase luteínica (figura 1). É regulado por uma série de interações entre o eixo hipotalâmico- pituitária, os ovários e o trato genital (Cunningham F. et al., 2010).
Ao nascimento a mulher contém cerca de 4 milhões de óvulos, mas só cerca de 400 sofrem maturação; os restantes sofrem degeneração, restando poucos óvulos na altura em que a mulher atinge a menopausa. Durante a idade fetal as oogónias dividem-se produzindo oogónias filhas e oócitos de primeira ordem. Estes iniciam a divisão mitótica, mas param em prófase I, permanecendo nesta fase até a puberdade. O desenvolvimento folicular inicia-se com o folículo primordial, o qual é constituído por um ovócito primário rodeado por uma única camada de células, denominadas células da granulosa. O folículo primordial desenvolve-se primeiro em folículo primário e, posteriormente, em folículo secundário, até atingir a fase de folículo secundário pré-antral e antral inicial. Durante o desenvolvimento folicular ocorre o aumento do tamanho do ovócito e da proliferação das células da granulosa e a formação da zona pelúcida (zona que separa a o oócito das células da granulosa), das células da Teca (camada de células que rodeia as células da granulosa) e do antro (espaço cheio de líquido no meio das células da granulosa). A progressão do folículo até à fase pré-antral e antral inicial ocorre durante a infância, e, também, durante o ciclo menstrual, coexistindo vários tipos de folículos no ovário (Widmaier E. et al., 2016).
No início de cada ciclo menstrual (fase folicular) a FSH (hormona folículo- estimulante), que aumentou na última fase do ciclo anterior, mantém-se elevada até ao início do novo ciclo, estimulando o desenvolvimento de um grupo de folículos pré-antral e antral inicial que evoluem em folículos antrais maiores e que são os únicos com capacidade de produzir estrogénio. O início do aumento dos níveis sanguíneos de estrógeno (fase folicular intermédia) provoca a diminuição da secreção de GnRH (hormona libertadora de gonadotrofina) pelo hipotálamo e, por conseguinte, a diminuição da secreção das hormonas hipofisárias (FSH e LH (hormona luteinizante)), através do mecanismo de feedback negativo (a produção de inibina B, pelas células da granulosa, também contribui para a diminuição das hormonas hipofisárias). Os estrogénios
3 aumentam o número de recetores dos folículos para a FSH e, desta forma, o folículo que possuir mais recetores vai conseguir responder aos baixos níveis de FSH e tornar-se dominante ou, também, denominado folículo de Graaf. Simultaneamente ao aumento dos estrogénios, ocorre o desenvolvimento de um folículo dominante, que é o primeiro com