CRIANDO A DEMANDA – CRIANDO A DEMANDA

CASO 1 – CRIANDO A DEMANDA (UM CASO DE ENURESE NOTURNA) (UM CASO DE ENURESE NOTURNA)

Chega ao consultório um menino, José, 10 anos, trazido pela psicóloga de um abrigo de uma cidade do interior do estado, com queixa de enurese noturna. O pequeno paciente já tinha passado por outros psiquia- tras que indicaram o uso de antidepressivo (amitriptilina), pois, conforme a literatura, a enurese muitas vezes tem um componen- te depressivo, o que justifica a prescrição da indicação da medicação mencionada.

Trata-se de um menino de cor negra que recebeu o apelido de “mijão” na insti- tuição onde está à espera de adoção há mais de três anos. É descrito como rebelde, tanto

na escola como no abrigo. A enurese acon- tece quase todas as noites, quando chama a atendente, que acende as luzes, troca os len- çóis e o encaminha para o banho. Como ele dorme com outros meninos, essa situação foi responsável pela estigmatização com o apelido mencionado. Ele fica com muita rai- va e muitas vezes torna-se agressivo por ser alvo debullying pelos colegas. A cada mês era necessário trocar o colchão em virtude do mau cheiro e deterioração._{Na entrevista, José se mostrou muito} envergonhado, tentando evitar falar sobre o assunto. Não insisti para não humilhá-lo. Penso que é imprescindível que tenhamos a necessária paciência para que uma criança consiga estabelecer conosco uma relação de confiança e possa falar (ou não) sobre um assunto tão perturbador para ela. Lembre- -se de que se trata de um menino com baixa autoestima, negligenciado pelos pais e que presenciou muitas outras crianças que foram abrigadas depois dele terem sido escolhidas para adoção, o que acentua seu sentimen- to de rejeição. É possível que também tenha sido discriminado pelos candidatos a pais adotivos em razão de ser negro. Nesse senti- do, o abrigo desempenha um papel familiar, apesar de todas as suas limitações. Nessas instituições ocorrem frequentes trocas na equipe de assistentes, o que dificulta as re- lações de apego (Bowbly, 1990).

Percebi que o interesse para que José parasse de urinar era mais da equipe que o cuidava e de seus companheiros de quar- to do que dele próprio, pois mesmo sendo

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conotada negativamente a enurese noturna era uma forma de se sentir merecendo uma atenção especial. Como psiquiatra, não tive dúvidas de que a indicação de amitriptilina para a enurese noturna estava correta, mas como terapeuta sistêmica fiquei insatisfeita, uma vez que percebi que a necessidade de eliminar o “sintoma” era principalmente da equipe de trabalho.

Thilman-Oygen (2000) observa que, por trás das queixas, sempre há uma deman- da que precisamos detectar para solucionar questões e aliviar sofrimentos compartilha- dos dentro do contexto sistêmico com que abordamos os problemas que nos trazem os pacientes e seus familiares. O “fazer xixi na cama” é um sintoma regressivo perfei- tamente compreensível na situação do pa- ciente, por gerar uma atenção especial por parte da equipe, mesmo que seja com uma conotação negativa. Por outro lado, também outorga ao paciente um determinado poder sobre as pessoas que o cercam, evidencian- do a circularidade sistêmica que mantém o sintoma. Meu propósito, então, era tornar o objetivo da consulta (“fazer José parar de fazer xixi na cama”) em uma demanda do paciente, de modo que ele se empenhasse e fosse participante da resposta terapêutica desejada.

O pensamento que logo me ocorreu foi a utilização de fraldas, uma vez que evitaria o “transtorno noturno” de troca de lençóis, banho e incômodo aos meninos que dividem o quarto com ele. Logo me pareceu uma boa ideia, uma vez que não teria menino que com 10 anos ficasse confortável com a utili- zação de fraldas e desta maneira talvez a de- manda pudesse ser “adotada” pelo paciente. Obviamente teríamos de fazer essa proposta com o necessário cuidado para não provocar uma situação de maior constrangimento e humilhação para esta criança, já tão machu- cada pela vida.

Conversei com José e ele logo mani- festou sua contrariedade em colocar fraldas para dormir. Mostrei para ele o benefício que teria, uma vez que não precisaria dor- mir em colchão mal-cheiroso, que os cole- gas não precisariam ficar sabendo a respeito

da colocação de fralda e que o apelido de “mijão” não teria mais sentido, pois seus companheiros de quarto não seriam mais acordados cada vez que ele fizesse xixi na cama. José mostrou-se desconfiado, mas eu insisti e valendo-me de minha autoridade como sua médica disse-lhe que não tinha dúvidas de que isso seria o melhor para ele e que se ele não molhasse a fralda durante uma semana esta seria retirada e só reco- locada se ele viesse a molhar a cama nova- mente. E que se fosse necessário recolocar igualmente seria retirada depois de uma se- mana de fralda seca. O objetivo dessa colo- cação era fazer ele sentir que tinha o poder de eliminar a fralda e neste momento a de- manda de “parar de fazer xixi” ou “tirar a fralda” seria dele.

Orientei a psicóloga que o acompanha- va, para que conversasse com a equipe sobre

os cuidados na forma de fazer a intervenção proposta, de maneira que José sentisse que a fralda era mais um cuidado com ele próprio e que era muito importante que ele não sentis- se isso como uma humilhação e que tivessem cautela para não expor José a ser ridiculari- zado por seus companheiros. Sugeri ainda que conotassem positivamente cada vez que José acordasse com a fralda seca.

Bem... um mês depois chegou José com um sorriso nos lábios dizendo que não fez mais xixi na cama. Não molhou a fralda nem um dia e uma semana depois estava livre das fraldas e do “xixi na cama”. Retirei a ami- triptilina e o resultado manteve-se estável.

Já utilizei intervenção semelhante em mais duas crianças e obtive o mesmo resul- tado, para satisfação delas e da equipe que com elas trabalhavam. Os outros pacientes também eram crianças abrigadas.

Poderíamos enumerar diversos fato- res para explicar o porquê deste sintoma em crianças que, por diferentes motivos, es- tão afastadas de suas famílias, como as que estão à espera de adoção, mas não é este o foco desta exposição. Quero tão somen- te ressaltar que a necessidade de superar o problema deve estar no paciente, e isto deve ser trabalhado de forma a resgatar sua au- toestima, com respeito e fazendo-o perceber

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importava, pois não queria estudar mesmo. Jandira chegou na consulta com diagnóstico de transtorno de déficit de atenção, já ha- via utilizado metilfenidato (medicação indi- cada para esse transtorno) sem a resposta esperada. A mãe dizia que já não sabia o que fazer e que não aguentava mais a agressivi- dade da filha, sentindo-se impotente como mãe e incidindo em uma atitude que des- qualificava tanto a filha como a si própria.

Na tentativa de alterar o tom da comu- nicação perguntei:

Terapeuta: Quais as qualidades da filha que admira?

A mãe ficou pensativa e Jandira é que respondeu:

Jandira: Com certeza ela não me admi- ra em nada.

A mãe ficou espantada com a resposta, pôs-se pensativa e disse:

Marina: Ela é ótima em montar e des- montar computadores, faz isto com uma facilidade incrível, mesmo antes de ingressar no curso de informática, gosta de fazer concertos elétricos, já ar- rumou a televisão de casa. Jandira observou:

Jandira: E mesmo assim ela me tirou do curso.

Marina: Isto porque você não estuda- va mais, só queria saber de

computador.

Jandira: E agora ficou pior, né? Agora as notas pioraram.

Iniciou-se a partir de então um bate- -boca em que cada uma desqualificava a outra em franca “escalada simétrica” (Watzlavick, Bavin e Jackson, 2001), o que me levou a intervir, pois o ódio que se evi- denciava em ambos os olhares era estarre- cedor. Como os ânimos estavam cada vez mais exaltados, disse que gostaria de falar com Jandira em particular, já que se tornava inviável manter uma conversa com aquele clima. Como ambas concordaram, fui con- versar com Jandira:

que nossa preocupação é com seu bem-estar, buscando sua valorização como indivíduo.

Penso que os resultados obtidos ocor- reram em virtude da forma como orientamos os cuidadores dessas crianças e em razão de conseguirmos transformar o incômodo que a enurese noturna provocava na equipe em desejo do paciente de sair do papel estereo- tipado e pejorativo, para colocá-lo em um lugar mais valorizado e respeitado na insti- tuição que o acolhe.

CASO 2 – VIOLÊNCIA DOMÉSTICA: CASO 2 – VIOLÊNCIA DOMÉSTICA: MEDIANDO IMPASSES

MEDIANDO IMPASSES NA

NA RELAÇÃO RELAÇÃO MÃE MÃE -FILHA -FILHA

Marina, 38 anos, leva a filha Jandira, 13 anos, à consulta praticamente à força, tendo como motivo sua agressividade, pois quan- do é contrariada quebra objetos em casa e já tentou agredir a mãe. Refere que isso tornou-se pior após a retirada da filha de um curso de informática. A menina ia mal na escola e só queria saber de computador, o que a motivou a retirá-la do curso que vinha frequentando. Diz que a situação só piorou, pois Jandira vai a escola obrigada, não faz os temas, não faz as provas e só tira zero. Observando a menina, notei que esta olha- va para a mãe com um olhar raivoso e dis- se: “Ela me tirou do curso que eu adorava e agora não vou estudar mais”.

A mãe informa que, desde que Jandira começou se interessar por computador, os estudos ficaram de lado. A menina sempre teve dificuldades na escola, já tendo sido re- provada diversas vezes. Estava cursando a 5a _{série e provavelmente iria ser reprovada}

mais uma vez. Narrou a mãe:

Marina: O problema, doutora, é que ela não obedecia, ficava depois da aula brincando na internet e não voltava para casa. Ela não tem limites. Não sei mais o que

fazer com ela.

Ao escutar a mãe falando, Jandira le- vantava os ombros e dizia que pouco se

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Terapeuta: E, aí, Jandira, o que me diz disto tudo?

Jandira: Ela pode até me obrigar a ir para a aula, mas me obrigar a estudar não. O que eu mais gostava era do curso de infor- mática. Ela me tirou. Agora ela vai ver. Vou repetir o ano até ela cansar. Estou me “lixando” para os estudos. Eu até estuda- va um pouco antes, mas agora não vou estudar mais. Ela não faz o que eu quero, e eu não faço o que ela quer e assim fi- camos quites.

A forma como expressava sua decisão não deixava dúvida de que era isto o que Jandira iria fazer. Procurei mudar o clima da conversa, introduzindo o tema de seu interesse:

Terapeuta: Fiquei muito impressionada com o que a sua mãe falou so- bre a facilidade com que você lida com o computador... Jandira

(com sua expressão modificada):

Respondi com toda a cautela:

Terapeuta: Acho que não vai ser legal para você repetir o ano pelo resto da

sua vida, acho muito chato ir à aula e sempre ver as mesmas coisas. Jandira: Pode ser, mas eu não vou fazer

o que ela quer.

Terapeuta: E se ela voltasse atrás e lhe ma- triculasse no curso novamente? Jandira: Isto ela não vai fazer.

Terapeuta: Podemos tentar...

Jandira: Eu já fiz de tudo e não conse- gui. Ela parece uma pedra, nada

a tira do lugar.

Terapeuta: Jandira, seria possível negociar: se ela lhe matriculasse no curso de informática, você se com- prometeria em melhorar suas notas?

Jandira: Isso eu já tentei e é impossível. Terapeuta: Bem... eu não tentei ainda... Jandira: Não vai dar certo.

Terapeuta: Posso tentar, eu gostaria de conversar com ela sobre isto, mas, para negociar com sua mãe, preciso que você me ga- ranta que vai se esforçar para passar de ano, pois repetir o ano não é bom nem para ela e nem para você.

Jandira: Mas é pior para ela. Terapeuta: Posso tentar? Jandira: Pode, mas não vai rolar.

Terapeuta: Vamos conversar sério, preciso ter a confiança de que vai cum- prir com sua parte da nossa combinação.

Jandira: Se ela me colocar na aula de novo, eu prometo estudar mais. Eu nunca fui brilhante, mas pos- so tirar notas mais altas. Terapeuta: No curso de informática você é

brilhante.

Jandira: Acho que sou mesmo, às ve- zes vou fazendo as coisas antes mesmo de o professor ensinar. Terapeuta: Que bom. Então, posso falar

com sua mãe?

Jandira: Pode, é claro, mas eu tenho cer- teza de que não vai conseguir. Gosto mesmo, eu sempre gos-

tei de mexer com eletricidade, de fazer pequenos consertos em televisão e outros apare- lhos e, agora que eu comecei a mexer com computador, eu me apaixonei. Adoro montar e desmontar computador, eu já tinha conseguido montar um computador sozinha no curso e tudo funcionava. Eu quero tra- balhar com isso, até já ganhei algum dinheiro resolvendo al- guns problemas para amigos nossos. Achei o máximo, daí ela me tirou o que eu mais gostava (mudou a fisionomia) e eu não vou fazer o que ela quer. Vou repetir de ano o resto da vida só para ela ver como é que as coisas funcionam.

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Terapeuta: Até pode ser, mas na vida a gen- te tem que tentar, sempre... Entramos na sala onde estava sua mãe. Terapeuta: Marina, estive conversando

com a Jandira e me pareceu que ela realmente tem muito talento para lidar com com- putador. Ela monta e desmon- ta com muita facilidade, não é

isto?

Marina: É isso mesmo, mas a vida não é só computador.

Terapeuta: Concordo com você, mas con- versando com ela pensamos em uma proposta. Ela reinicia as aulas de informática, mas se compromete em melhorar as suas notas. Confirma Jandira? Jandira: Confirmo.

Marina: Não vai dar certo, quando ela se gruda em um computador, nada faz com que ela enxer- gue outra coisa, muito menos o

estudo.

Jandira: Eu não falei? Que não ia dar certo?

Terapeuta: Bem, o compromisso da Jandira seria este; e, para manter o cur- so, suas notas teriam de ser ra- zoáveis o suficiente para passar de ano. Você me disse que ela tem muito talento em trabalhar com computador e que seu ta- lento para os estudos é bem menor. Trabalhar com compu- tação é profissão cada vez mais

necessária, e a tendência é só crescer, de repente esta será a profissão de Jandira que já de- monstra suas potencialidades. Nesta atividade, sua inteligên- cia está acima da média e ela só tem 13 anos.

Jandira: E assim que terminar o curso já posso trabalhar.

Terapeuta: Vejo que Jandira está empolga- da não só com o curso de infor- mática, mas em trabalhar nesta área. Será que cortar esta ati- vidade será o melhor para ela,

já que você mesmo disse que ela tem muita aptidão para esta atividade? Já vi pessoas que não tinham muitas aptidões para o estudo, mas que se desenvolve- ram bem em outras áreas onde tinham uma inteligência acima da média, como é o caso de Jandira. De repente, ela podeser uma excelente profissional em informática, que é uma área em franca expansão.

Marina: Eu nunca tinha pensado nis- to. Está bem então. Se é isso que ela quer, então ela melho- ra as notas que eu a matriculo novamente.

Jandira: Nada feito, primeiro você me matricula e depois eu melhoro as notas, pois eu lhe conheço muito bem. Você promete e depois não cumpre.

Marina: Nada feito mesmo, você sem- pre quer mandar em tudo. E os ânimos se alteraram novamente. Terapeuta: Calma, vamos pensar juntas.

Marina, vamos ver se consegui- mos um acordo: Jandira você quer que a mãe lhe matricule e você fica com o compromisso de se dedicar mais para os es- tudos, certo?

Jandira: Certo!

Terapeuta: E você, Marina, quer que a Jandira melhore suas notas na

escola, não é isto? Marina: É isto!

Terapeuta: Ficaria muito ruim para você matricular Jandira no curso, com o compromisso dela de melhorar as suas notas, caso ela não cumpra com o combinado você pode retirá-la do curso novamente? Fica sendo esta a combinação. Se não passar de ano, Jandira para com o curso de informática. Se é isso que ela quer, ela vai ter que se es- forçar para se manter no curso. Se ela não cumprir é fácil, é só

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tirá-la novamente. O que acha Jandira?

Jandira: Desta forma eu concordo. Marina: Está bem.

Terapeuta: Então daqui a um mês quero vê-las de novo e saber como está indo a combinação de vocês.

Um mês

Um mês depois...depois...

Marina: Fiquei pensando no que me dis- se. A gente faz coisas pensando que está certo e muitas vezes faz tudo errado. Eu nunca tinha pensado que Jandira queria o curso por que queria se profis- sionalizar, e sim por “birra”. Eu a matriculei afinal em dois cur- sos de informática que ela que- ria e suas notas melhoraram bastante, acho que vai dar para ela passar de ano.

Jandira: Lógico que vai dar: eu tirei al- guns 6 e dois 7 e nunca tinha ti- rado essas notas antes (diz isso com orgulho) e estou adorando meus cursos. Os donos do cur- so querem que eu faça estágio lá assim que eu completar 14 anos. E eu vou ganhar dinheiro para isso.

Marina: Quero lhe agradecer pela dica, a Jandira é outra pessoa, não está mais tão agressiva e tem se dedicado bastante aos estu- dos, mas o que ela gosta mes- mo é de ficar mexendo nos computadores.

Terapeuta: Bem, este é seu talento e é ótimo quando se tem noção do que se quer fazer assim tão cedo. Parabéns, Jandira! (digo ao final para valorizá -la).

A mãe agradeceu, disse que não pre- cisava de uma terceira entrevista e que me

procuraria caso precisasse. Até agora (seis meses depois) não apareceu.

Para que exista a mediação, é neces- sário que ambas as partes se coloquem em outro lugar e que visualizem outra possibi- lidade não experimentada ainda. Ambas as partes devem ceder com a possibilidade de alcançar um outro lugar que seja benéfico para elas. No caso relatado, foi conotado positivamente o talento de Jandira. O inves- timento nesse talento possibilitou um refor- ço na relação mãe-filha. Saindo do impasse, mãe e filha puderam vislumbrar um novo horizonte no desenvolvimento desta, talvez até com maiores perspectivas do que a mãe tinha imaginado que a filha alcançaria tão somente com seu desenvolvimento escolar. Na segunda sessão, ambas aventaram a hi- pótese de que Jandira cursasse a Educação de Jovens e Adultos, com vistas a recupe- rar o tempo perdido. Tenho observado que crianças com déficit de atenção ficam muitas vezes sofrendo anos em uma escola regular, tendo muitas vezes seus talentos abafados ou desqualificados por não se enquadrarem no sistema educacional vigente.

CASO 3 – TRANSTORNO CASO 3 – TRANSTORNO DE PÂNICO OU UMA DE PÂNICO OU UMA DIFICULDADE SOCIAL DIFICULDADE SOCIAL

Recebi no consultório Edirene, de 33 anos, com sua filha Joyce, de 9 anos. A mãe relatou que a filha esteve no Posto de Saúde da Família (PSF) de sua localidade e teve como diagnóstico síndrome de pânico com agorafobia e, por isto, foi encaminhada à psiquiatra.

Edirene relatou que a filha teve um tipo de sufocamento, acompanhada de dor no peito. Como não conseguia respirar direi- to, foi levada para a emergência do hospital local. Lá deram uma medicação para ela dor- mir (não sabe o que foi) e voltou para casa. Joyce, três dias depois, teve outro ataque de pânico, novamente com muita dor no pei- to e falta de ar, não querendo mais sair de casa, nem ir à escola com medo de ter outro

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ataque, pois achava que ia morrer. Não dei- xava a mãe afastar-se dela, o que acarreta- va outro problema, pois, com dificuldades financeiras, a mãe trabalhava como domés- tica e o que ganhava com isso era essencial para dar conta do orçamento doméstico.

Segundo a CID-10 (Classificação Inter- nacional de Doenças):

F41.0 TRANSTORNO DO PÂNICO (ansiedade paroxística episódica)

A característica essencial deste trans- torno são os ataques recorrentes de uma ansiedade grave (ataques de pânico), que não ocorrem exclusivamente numa situa- ção ou em circunstâncias determinadas, mas de fato são imprevisíveis.

Como em outros transtornos ansio- sos, os sintomas essenciais comportam a ocorrência brutal de palpitação e dores torácicas, sensações de asfixia, tonturas e sentimentos de irrealidade (desperso-