FABRÍCIO CASANOVCASANOVA A
social), pelo sistema orgânico afetado, pela idade ou pelo gênero. O cuidado praticado na APS, aliado à orientação familiar e co- munitária, diminui internações hospitalares por causas evitáveis em adultos e crianças, diminui consultas não urgentes a emergên- cias, reduz o baixo peso ao nascer e a mor- talidade infantil, reduz a mortalidade por doenças cerebrovasculares e a mortalidade geral em adultos, melhora a autopercepção de saúde, aumenta a satisfação, com melho- res indicadores de saúde populacionais, a menor custo.
A APS é, portanto, o exercício de estar à porta de entrada de um sistema de saú- de, de ser o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com uma comple- xa rede de serviços, dispensando cuidados a uma grande variação de enfermidades, pre- venindo os agravos, promovendo a saúde, estimulando o autocuidado e coordenan- do o acionamento das atenções secundária (pronto-socorro e especialista focal) e terciá- ria (hospital), próximo ao cenário onde a população vive o cotidiano de uma socieda- de instável e cheia de conflitos. Para tanto, é de fundamental importância o acolhimen- to, que consiste na garantia do acesso, com escuta qualificada e continente, procurando quantificar a gravidade dos problemas e for- talecer o vínculo.
Há muito tempo, é reconhecida a in- fluência familiar nos mecanismos de adoeci- mento das pessoas. Os conflitos no decorrer de seus ciclos, jovem solteiro, casal, filho pequeno, filhos adolescentes, ninho vazio
O PROGRAMA DE SAÚDE DA O PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA E A TERAPIA FAMILIAR FAMÍLIA E A TERAPIA FAMILIAR
O Programa de Saúde da Família (PSF) é um modelo de organização dos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS), peculiar ao Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS), baseado em equipes multiprofissionais com- postas por, no mínimo, um médico de fa- mília e comunidade (MFC) ou um médico generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comu- nitários de saúde. Eles são responsáveis pela atenção integral e contínua à saúde de cer- ca de 800 famílias (aproximadamente 3.450 pessoas), residentes em um território rural ou urbano, com limites geográficos defini- dos. Priorizando com qualidade a promoção, prevenção, cura e reabilitação, as equipes têm potencialidade de resolver até 90% dos problemas de saúde. Podem compor ainda o odontólogo e respectivo auxiliar.
Estudos mostram que sistemas de saú- de com forte referencial em APS são mais efetivos e equitativos, mais satisfatórios para a população e têm menores custos. A APS pode ser definida como o cuidado dispensa- do por profissionais, a partir de um primeiro contato, baseado na integralidade (preven- ção e cura) e longitudinalidade (cuidado contínuo através do tempo). É direcionado a pessoas saudáveis ou doentes, com um si- nal ou sintoma, diagnosticado ou não (nes- te caso, o paciente indiferenciado), ou com um problema de saúde não limitado pela sua srcem (biológica, comportamental ou
178
178 Luiz Carlos Osorio, Maria Elizabeth Pascual do Valle e cols.
e crises imprevistas, moldam seus membros e influenciam substancialmente o proces- so de saúde e adoecimento. Em princípio, somente os MFCs recebem treinamento es- pecífico para atuar em APS. Um dos gran- des paradigmas desse médico, o médico especialista em atenção primária, é o de não separar a doença da pessoa nem esta de seu ambiente; assim como não deixar de reconhecer as relações estreitas entre saú- de e doença, personalidade, modo de vida, ambiente físico e relações humanas intra e extrafamiliares.
Exatamente por ser a “porta de en- trada” ( gate keeper) do sistema, é muito frequente o contato com sintomas e pro- blemas dos mais diversos, muitos ainda in- diferenciados, com forte relação familiar e ambiental, fazendo da terapia de família e da abordagem familiar algumas das pedras fundamentais na fortaleza de auxílio ao so- frimento. No entanto, na prática geral, ain- da hoje é infrequente a abordagem à família do paciente, para melhor compreensão e, consequentemente, ampliação das possi- bilidades terapêuticas. Sem a ferramenta da abordagem familiar, a contribuição da te- rapia familiar na APS provavelmente não al- cançaria os resultados vistos anteriormente.
A NECESSID A NECESSIDADE DEADE DE ABORDAR
ABORDAR A FAMÍLIA A FAMÍLIA
Casos reais com frequência falam mais do que justificativas teóricas. Certa vez, no serviço de Residência em Medicina de Família e Comunidade, no Hospital Conceição de Porto Alegre, assistiu-se um paciente de 65 anos, um senhor grisalho, levemente arquea- do pela cifose senil, falante, sorriso fácil e humor lábil. Chamavam atenção suas inú- meras queixas, dentre elas, cefaleia, insônia e dores pelo corpo, de características não usuais. Havia algumas queixas até aberran- tes, como uma sensação de desconforto mal definido na língua e nos canais auditivos, sem nenhuma delas, no entanto, formar sín- drome clínica, sem quaisquer alterações ao exame físico ou de laboratório.
Como se pode imaginar, esses pacien- tes causam ansiedade, pois literalmente “não se sabe por onde começar”. Os fami- liares então foram convidados para a con- sulta, e o que se observou foi uma família muito disfuncional, com inúmeros con- flitos não resolvidos entre o casal. Havia hostilidade entre seus membros, rigidez no funcionamento familiar e frustração ge- neralizada. Em resumo, três filhos adultos com queixas muito semelhantes às do pai, incapacidade de individuação e culpabi- lização de pai e mãe pela infelicidade de suas vidas.
Quem acompanha o atendimento a pacientes sabe o quão frequente são os que apresentam queixas psicossomáticas, cuja função principal talvez esteja na expressão das dificuldades mal resolvidas, muitas ve- zes relacionadas ao funcionamento familiar patológico. Investigar exaustiva e persisten- temente não ajuda o paciente e onera o sis- tema de forma desnecessária. Não abordar a família neste e em outros casos, na maio- ria das vezes, limita muito a capacidade de compreender, de aliviar, de cuidar e, quem sabe, de auxiliar a encontrar uma cura. No entanto, convém não separar arbitrariamen- te o orgânico do psicossomático, pois estão juntos com frequência.
O homem é parte indivíduo, parte de uma família, parte de um coletivo. A família é o “meio de cultura” no qual cada pessoa é nutrida e diferencia-se, e cuja influência emocional atinge profunda e inexoravel- mente a cada um por toda a vida. Esse meio nutre, mas também guarda certas vezes substâncias tóxicas. Simultaneamente, fo- menta e limita a cada um, em vários graus. Também é um tipo especial de sistema, com estrutura e padrões de funcionamento que organizam duas capacidades: de estabilida- de e de mudança. De forma paradoxal, um sintoma, ao mesmo tempo que paralisa uma família, dá condições de mudança. E exata- mente por ser um sistema, apresenta funda- mentalmente padrões de repetição. Como o cuidado em atenção primária é teoricamen- te contínuo, podemos nos relacionar a ela em quaisquer fases de seu ciclo vital.
Manual de terapia familiar – Volume II 179179
COM QUE PROFUNDIDADE COM QUE PROFUNDIDADE ABORDAR
ABORDAR??
Grau 1
Grau 1: Ênfase mínima.
Grau 2
Grau 2: Engajar a família, de forma cola- borativa, na troca de informações e des- cobertas médicas, opções de tratamento e aconselhamentos. Escutar atentamente a perguntas e preocupações.
Grau 3
Grau 3: Além do grau 2, precisa-se atender aos sentimentos familiares. Requer conhe- cimentos sobre desenvolvimento familiar, reação familiar aos estresses, como esqui- zofrenia, deficiência física, etc. Estar atento a pistas sutis por meio das quais se expres- sam as necessidades emocionais. É neces- sário também um bom autoconhecimento, para que o profissional tenha consciência da forma como seus próprios sentimentos afe- tam o relacionamento tanto com o paciente como com seus familiares.
Grau 4
Grau 4: Abordagem sistêmica, capacidade de conduzir avaliação sistemática e plane- jar intervenções. Requer conhecer sistemas familiares; convocar e coordenar reunião de família; recompor, reescrever a definição que a família tem do problema e encorajar os familiares a considerar novas formas de lidar com suas dificuldades. Tentar con- vencer os mais resistentes a participar, bem como encorajar os que têm dificuldades de comunicação a se expressarem.
Grau 5
Grau 5: Terapia familiar propriamente dita. Cuidar de famílias disfuncionais – terapeu- ta de família (TF). Requer entendimento e habilidade para catalisar a mudança no funcionamento, que, se vai de encontro aos interesses de um indivíduo, então as necessi- dades da família podem prevalecer. Deve-se ater para a diferença dos níveis 3 e 4 para a terapia familiar, já que existe a ideia de que o paciente é um “sintoma” de disfunção fa- miliar e, então, a terapia é direcionada para o sistema. Nos níveis intermediários, o pa- ciente é o foco, e o médico ajuda a família a dar atendimento à pessoa. Entretanto, os níveis podem sobrepor-se.
DIFERENÇAS ENTRE O TERAPEUTA DIFERENÇAS ENTRE O TERAPEUTA DE FAMÍLIA E O MÉDICO DE DE FAMÍLIA E O MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE FAMÍLIA E COMUNIDADE
Cabe ressaltar que os TFs que come- çam a trabalhar com uma família não estão geralmente limitados pelos relacionamen- tos anteriores com seus integrantes indivi- duais, começando como observadores mais neutros e distanciados, não tendo nenhum outro compromisso exceto a condução da terapia. Já o MFC, enquanto ajuda a famí- lia a mudar, precisa tratar também da infec- ção urinária da mãe, da asma do filho ou da depressão do marido. Este “histórico” de relação pode levar o MFC a ser objeto de variados sentimentos, como o “aliado” pela esposa, “o inimigo” pelo esposo, “um pai au- toritário” pelos filhos, sendo mais difícil es- capar de mecanismos transferenciais.
Findada a terapia, o TF provavelmen- te não tem mais nenhuma responsabilida- de em relação à família, diferentemente do MFC, que não a tem em um fim determina- do. Em resumo, o contexto no qual o MFC trabalha guarda diferenças importantes em relação ao de um TF, cada um assistindo as famílias conforme suas peculiaridades. Frequentemente existem desapontamentos pelo não entendimento dessas diferenças. Constitui-se em um exemplo de que méto- dos clínicos não podem ser transferidos, de um contexto para outro, sem modificação.
Essa forma de compreensão da família não é prerrogativa única dos MFCs. Outros profissionais, em especial aqueles que pres- tam assistência por longos períodos, também podem trabalhar com o contexto familiar. No entanto, essa habilidade é uma questão, sobretudo, de treinamento. Um profissional que não aprendeu a pensar em termos de família na formação, provavelmente não o fará na prática. Adicionalmente, apesar de um médico de outra especialidade poder “pensar em termos de família” de modo pró- ximo a um MFC, o fato de este último aten- der a vários integrantes da mesma família lhe dá a vantagem de conhecer o contexto familiar de forma especial.
180
180 Luiz Carlos Osorio, Maria Elizabeth Pascual do Valle e cols.
EXEMPLOS DE EXEMPLOS DE SITUAÇÕES FAMILIARES SITUAÇÕES FAMILIARES Caso 1 Caso 1
Uma jovem mulher casada e sem filhos veio consultar com dores no abdome infe- rior. Como havia apresentado uma gravi- dez ectópica, essa foi a primeira hipótese diagnóstica. O período de observação no hospital foi suficiente para excluir tal diag- nóstico. As dores continuaram, entretanto, e ficou claro que essa jovem estava passan- do por uma grave crise conjugal. Durante a mesma semana, seu marido veio consultar com dores musculares intercostais, e seu pai consultou por causa de sua depressão, mas nenhum deles associou seu problema à situação familiar. Os problemas de saúde do marido e do pai tomaram um novo sentido no contexto da crise familiar, tanto que, na mesma semana, o casal se separou.
A situação da família, idealizada por cada um de seus integrantes, em razão de verem a realidade de formas variadas, é fre- quentemente muito diferente daquela ob- tida por meio do conhecimento pessoal do médico sobre seus outros componentes.
Caso 2 Caso 2
O marido veio em consulta porque es- tava preocupado com o comportamento da esposa, que era de outra cidade. De acordo com a descrição, foi aventada a possibilida- de de esquizofrenia e sugerida consulta com ela, que não compareceu. Pouco tempo de- pois, o médico foi chamado em sua casa, pois estava acamada, com vômitos. Em pou- co tempo, ficou claro que tinha hiperêmese gravídica. Explicado a ambos o problema e seu manejo, foi combinado o acompanha- mento. Tirando certa reticência, o compor- tamento parecia normal. Pouco depois da visita, o homem confessou que a esposa o
havia deixado e voltado para sua cidade de srcem. Certo dia, a mulher veio em consul- ta, já quando a gravidez estava adiantada, ex-
plicar porque havia partido. Logo depois do casamento, tinha desenvolvido uma profun- da antipatia pelo comportamento do marido nas coisas que se relacionavam a ela. Pouco tempo depois da visita, algo se precipitou e a mulher decidiu deixá-lo, voltando para sua cidade e lá tendo o bebê. Não havia nenhu- ma evidência de instabilidade mental.
O médico pode ser capaz de elaborar hipóteses com base no conhecimento pesso- al de todos os integrantes da família. Deve ter ainda mais cuidado quando o relato en- volve outros em doenças com grande risco de iatrogenia. Um dos perigos mais comuns para o MFC é aceitar sem confirmação a ver- são de um integrante familiar.
Caso 3 Caso 3
Uma senhora idosa tinha uma neuroder- matite complicada e parecia ansiosa e tensa. A irmã, com quem dividia a casa, também consultava, e sempre causou no MFC um sentimento vago de ameaça e desconfor- to. Indagou se estaria tendo o mesmo efei- to nela. A resposta para a pergunta “como você se dá com sua irmã?” foi uma explosão
de sentimentos.
Ter mais opções de manejo disponíveis é a segunda vantagem de atender toda a fa- mília. Se, por exemplo, o médico identificou que o problema com um bebê que chora é a exaustão e depressão da mãe, a atenção pode ser direcionada para ela. No entanto, pode levar o médico a enfrentar questões éticas que não ocorrem em outras áreas da medi- cina, como quando os interesses de diferen- tes integrantes da família estão em conflito, exigindo tanto conscientização moral quanto conhecimento dos perigos envolvidos.
Manual de terapia familiar – Volume II 181181
Caso 4 Caso 4
Um recém-nascido de um jovem casal começou a ser trazido com frequência por queixas diversas, como dermatite de fral- das, cólicas e dificuldades com a amamen- tação. O esposo esteve sempre afetivo e presente no pré-natal. Ao mostrar interes- se sobre “como estava o casal”, relataram a iminência da separação, que relacionavam principalmente ao fato de morarem na casa da avó materna do bebê, cujas interferên- cias abalavam a lealdade entre a mãe e o pai. Ao verbalizarem suas angústias, no entanto, deram pistas de que tinham esperanças de renegociarem acordos. Na consulta seguin- te, a mãe amamentava perfeitamente e sem
preocupações com seu bebê.
Muito importante é pensar “em famí- lia”, nos casos de problemas repetitivos ou mesmo diferentes, que resultam em con- sultas repetitivas. A partir disso, uma sim- ples abertura para a ventilação de angústias pode ser útil, tomando o cuidado para não tomar partido. Mesmo casais aparente- mente coesos podem passar por problemas importantes.
CICLO VITAL DA FAMÍLIA CICLO VITAL DA FAMÍLIA E PROBLEMAS COMUNS: E PROBLEMAS COMUNS: O QUE ABORDAR? O QUE ABORDAR?
Se a família pode ser definida como um grupo de pessoas íntimas que têm uma história e um futuro juntos, a estrutura do grupo pode variar sem mudar sua função essencial, e grupos familiares de diferentes tipos poderão ser encontrados em qualquer serviço de saúde, como mulheres idosas vi- vendo juntas, viúvas ou irmãs solteiras, ir- mãos e irmãs solteiros, casais de homens e de mulheres vivendo relacionamentos está- veis, viúvos idosos com empregados da casa que se tornaram parte da família, casais homossexuais.
O sistema familiar muda ao longo do tempo na medida em que seus integrantes crescem e envelhecem. Qualquer mudança (nascimento, casamento, morte, etc.) em uma parte do sistema pode afetar profunda- mente toda a família. A adaptação às tarefas de desenvolvimento pode levar à felicidade e ao sucesso com tarefas posteriores. Quando assume uma tarefa de desenvolvimento, o indivíduo deve perceber novas possibilida- des para seu comportamento, formar novos conceitos a respeito de si, lidar efetivamen- te com demandas conflitantes, ter motiva- ção para alcançar o próximo estágio de seu desenvolvimento. Há a situação das tarefas coincidirem, como, por exemplo, um casal que está aprendendo a viver quando os fi- lhos já saíram, e há o oposto, quando as ta- refas entram em conflito.
Algumas famílias são mais vulneráveis a problemas de saúde do que outras. Aquelas com altas taxas de morbidade mostram ten- dência a permanecerem altas ao longo do tempo. Aquelas com baixas taxas tendem a continuar assim. Existe uma relação signifi- cativa entre estabilidade emocional dos pais e taxas de problemas de saúde na família.
Adul
Adulto jovto jovem iem indepndependendenteente
A fase de adulto jovem independente é uma fase de individuação, de diferencia- ção, de busca de autonomia emocional e fi- nanceira, porém de manter pertencimento à família. Individuação e pertencimento não são antagonismos. Quanto mais se consegue pertencer, mais se consegue individuar-se, e vice-versa. Essa fase é marcada por muitos desafios, como o de tomar as rédeas da pró- pria vida e de assumir a responsabilidade pelo próprio destino, bem como de perdoar ou aceitar eventuais erros paternos ocorri- dos no passado, mesmo que não os reconhe- çam. Frequentemente, essa fase é muito curta ou inexistente em classes populares.
Deve-se abordar planejamento fami- liar, sexualidade, grau de desejo e consciên- cia sobre anticoncepção e consequências de uma gravidez. Uma fuga? De quê? (p. ex.,
182
182 Luiz Carlos Osorio, Maria Elizabeth Pascual do Valle e cols.
alcoolismo do pai). Como seriam os gas- tos? E emocionalmente? Consequências aos projetos de vida? Se, por um lado, mesmo significando a copaternidade de uma nova vida, uma gravidez atualmente não leva a um casamento forçado, por outro, solidifi- ca “para sempre” um vínculo entre um ca- sal, que pode ou não continuar convivendo. Portanto, evitar uma gravidez indesejada pode significar também a prevenção da ma- nutenção de um relacionamento repleto de problemas e fases mal resolvidas, bem como de suas possíveis consequências para a criança e casal (separação precoce, aban- dono, etc.). O aborto, proibido no Brasil, é muitas vezes buscado em clínicas clandesti- nas, colocando em risco e assassinando mui- tas mulheres.
Casamento Casamento
Casamento é o encontro entre dois adultos jovens independentes e diferencia- dos de suas famílias. Há conhecimento re- cíproco, regras próprias de funcionamento, construção de novas regras e “releituras” das regras entre os pais.
A função conjugal compreende satisfa- ção de necessidades objetivas e subjetivas, como apoio mútuo para desenvolvimento pessoal, parceria nas responsabilidades diá- rias e relacionamento afetivo e sexual. A re- lação do casal pode ser vital, com empatia e carinho, ou desvitalizada, sem interesse e intimidade, que é o ato de trocar sentimen- tos e pensamentos privados, dependente de uma ligação parental forte, próxima e de confiança. Pode ainda ser conflituada, cujo enfrentamento e agressões são frequentes, com a possibilidade de os filhos estarem en- volvidos em alianças disfuncionais, repercu-
tindo em seu desenvolvimento.
A independência de cada um é facilita- da pelo reconhecimento e aceitação de dife- renças, encorajamento a falar, elaboração de perdas. O poder é dividido igualmente entre o casal, observando-se as competências in- dividuais. Patologicamente, pode apresentar relação de dominação-submissão, conflito
continuado ou fusão (negação das diferen- ças em nome da estabilidade, não sem suas consequências).
Há famílias em que raiva e conflito jamais podem aparecer. Em outras, amor é sinônimo de fraqueza. O clima pode ser afe- tuoso, em que carinho, afeição e otimismo são expostos abertamente, ou polido, com formalidade nos sentimentos. Ainda pode ser hostil, em que raiva, agressões, culpa e falta de afeto estão presentes; ou deprimi- do, em que a desesperança predomina.
É preciso enfrentar os problemas com flexibilidade, sem negar sua existência, permitindo discussão e que todos possam falar e buscar soluções. Também é preci- so aprender a lidar com situações difíceis e descobrir novas formas de organização. Nas famílias rígidas, a mudança é percebi- da como ameaça extrema, não se fala sobre dificuldade, não se permite externar senti- mentos, negam-se as mudanças do tempo,