O cuidado com sujeitos usuários de drogas na Rede Pública de Saúde

da relação que o sujeito estabelece com as drogas, por isso no tratamento é importante que o terapeuta saiba com que estrutura está trabalhando, pois a neurose, a perversão e a psicose são estruturas que demandam posicionamentos diferentes por parte do analista. Porém todos, partem da singularidade e da integralidade do sujeito. Os novos tratamentos que partem da modificação da reforma em saúde mental parecem ter esse novo e necessário olhar sobre a influência da singularidade do sujeito no tratamento e no combate ao consumo de drogas.

Então, para que um tratamento psicanalítico das toxicomanias possa ter lugar em instituições de saúde mental especializadas no atendimento a usuários de drogas, é necessário que o praticante da psicanálise, que atua em tais instituições, consiga trilhar um percurso que vá do fenômeno à estrutura, tomando esta última como um guia que orienta a análise dos fenômenos e determina a direção a ser dada ao processo terapêutico. Em outras palavras, podemos afirmar que apenas é possível o estabelecimento de um tratamento analítico para as toxicomanias no espaço institucional na condição de haver uma subordinação dos dispositivos institucionais de tratamento à prática clínica. E essa condição é absolutamente necessária na atualidade, haja vista que a experiência tem demonstrado que o consultório privado é insuficiente como dispositivo para tratar a grande maioria dos chamados sintomas atuais. (RIBEIRO e FERNANDES, 2013, p.264).

A relação do sujeito com a droga é singular, apesar de Freud (1923) caracterizar algumas semelhanças enquanto constituição psíquica dos sujeitos. No entendimento, de Alberti et al. (2003) o que varia nas relações dos sujeitos com a droga é a importância que ela assume em suas vidas. Sendo assim, revela-se de grande importância a participação da teoria psicanalítica nos tratamentos oferecidos em clínicas e instituições da rede pública de saúde, contribuindo com sua principal ferramenta, a escuta clínica.

3.2. O cuidado com sujeitos usuários de drogas na Rede Pública de Saúde

Novos tipos de tratamentos para usuários de drogas também entraram em vigor após a lei nº 11.343 de 23 de agosto de 2006. A lei institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas (SISNAD) e prevê a atenção e reinserção social de usuários de drogas, além de advertir a produção e o tráfico de drogas ilícitas. (BRASIL, 2006). O SISNAD é guiado por princípios baseados no respeito com os usuários e dependentes de drogas, principalmente quanto à autonomia e liberdade dos mesmos. Além do reconhecimento dos diversos fatores correlacionados ao uso indevido de

drogas e o da aceitação da participação social nas atividades do SISNAD. Alguns exemplos de cuidados com base nos princípios do SISNAD são, a Política de Redução de Danos, a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e o Projeto Terapêutico Singular (PTS).

A Política de Redução de Danos faz parte dos objetivos da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e reforça a importância do acompanhamento familiar durante o tratamento e após o tratamento de usuários de drogas. Fortalece os vínculos da família com o sujeito que faz uso de drogas, através da participação conjunta na elaboração do Projeto Terapêutico Singular (PTS), na tentativa de respeitar o princípio da integralidade, regido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (ROSA e CAVALCANTE, 2014).

Porém a Política de Redução de Danos sofre duras críticas desde seu surgimento no Brasil. Em outro direcionamento, Petuco (2018) apresenta que a inovação constitui-se em um ganho social principalmente para as pessoas que negavam-se ao tratamento pela condição pré- imposta de abstinência. O autor revela, que no ano de 1989 o uso desta estratégia era considerado crime semelhante ao tráfico de drogas. A mudança de visão começou a partir do surgimento da Associação Brasileira de Redutores de Danos (ABORDA) em 1997, fato que pode ser considerado relativamente recente, visto que já existia no Brasil a política pública do Sistema Único de Saúde (SUS) em funcionamento e a Constituição de 1988 para garantir a saúde como um direito para o cidadão e dever do Estado dispor de condições para tal (BRASIL, 1990). Partindo desta base, entende-se que o estado deveria amparar todas as possibilidades que surgem na perspectiva de tratamento para os sujeitos, haja vista a existência da lei nº 8.080 de setembro de 1990, regendo pela “promoção, proteção e recuperação da saúde” e com princípios da universalidade de acesso, integralidade de assistência e equidade aos cidadãos (BRASIL, 1990).

Petuco (2018) define Redução de Danos como um paradigma que possibilita um novo olhar para o problema das drogas, um conjunto de estratégias para reduzir o dano psíquico, físico e social causado pelo consumo de drogas de uma forma que possibilita a inserção daquele sujeito que não quer ou não consegue ficar sem as drogas. O mesmo autor considera a redução de danos como uma política pública que rege pelo princípio da universalidade, que permite a inclusão de todos no serviço público. E para olhar o sujeito por inteiro, respeitando-o é preciso que se retire o rótulo

de usuário de drogas de sua face e lhe enxergue como cidadão de direitos como qualquer outro.

Petuco (2018) ainda apresenta que o sofrimento que atinge o usuário de drogas vai muito além do efeito químico das drogas, pois se fosse somente o químico, o Centro de Atenção Psicossocial em nada poderia intervir na relação de cuidados. Assim a cristalização da dependência química sobre um sujeito assujeitado de seu próprio desejo é um paradigma social que precisa ser rompido para o tratamento surtir efeito. Para o autor, somente a partir de um projeto singular realizado em conjunto com o sujeito usuário é possível chegar à abstinência ao longo do processo de tratamento.

Na visão de Petuco (2018), a Redução de Danos permite o acolhimento incondicional nos Centros de Atenção Psicossocial e demais serviços públicos. Essa estratégia trabalha com o sujeito cidadão que busca pelo seu direito a saúde, a partir do tratamento na rede pública e não com o sujeito drogado. Além do que, todos os sujeitos que buscam por atendimento no Sistema Único de Saúde são usuários, ou seja, se utilizam dos serviços públicos oferecidos. É preciso se livrar de preconceitos morais para ajudar o sujeito a repensar o seu uso e a sua relação estabelecida com as drogas.

A partir do novo modelo assistencial regido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) de atenção integral a saúde dos cidadãos, o trabalho em rede começou a tomar força. Rosa e Cavalcante (2014) apresentam que as ações intersetoriais com o envolvimento de profissionais de diferentes áreas, dentro do âmbito da saúde favoreceram a acessibilidade do usuário até o serviço adequado e contribuiram com o tratamento. Rosa e Cavalcante (2014) ressaltam que anterior a lei nº 10.216 de 06 de Abril de 2001, que modificou os atendimentos do SUS era raro algum tipo de acompanhamento pós-alta de usuários de drogas. O que se fazia como uma alternativa possível sem a oferta do trabalho em rede era a tentativa de manutenção da abstinência através de grupos de auto ajuda como, Narcóticos Anônimos.

Geralmente tratamentos com especialistas na área da saúde mental e em clínicas particulares trabalha-se com ênfase na abstinência, baseadas na teoria cognitivo comportamental para a reabilitação de usuários. Mas, muitos sujeitos dependentes de drogas não se acham em condição de viver sem a substância, mesmo vivenciando o caos e os prejuízos atribuídos a ela. Desse modo, os tratamentos que vêm nessa condição podem acabar afastando o sujeito do tratamento. Seu desejo não

é ficar sem a droga, “se manter limpo”, termo usado para designar o sujeito sem o uso da droga, e sim não ter seus efeitos devastadores. Daí a importância da política de Redução de Danos integrante da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) (ROSA e CAVALCANTE, 2014).

Foi a partir da portaria 3.088 de dezembro de 2011, que se normatizou a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) ao usuário de drogas pela rede pública de saúde e permitiu-se assim, o acesso facilitado dos sujeitos ao tratamento. A portaria institui em seu artigo I, a RAPS para sujeitos em sofrimento decorrente do uso de drogas através do SUS. Considera as demais leis existentes sobre drogas e segue diretrizes já instituídas, de respeito aos direitos humanos, de autonomia do sujeito e de liberdade, conforme modificação do modelo assistencial em saúde mental. No artigo IV – a portaria garante acesso de qualidade aos serviços prestados pelo SUS ofertando cuidado integral e garantindo assistência multiprofissional e interdisciplinar aos usuários (BRASIL, 2011).

O Ministério da Saúde, através da portaria 3.088/2011 apresenta os serviços do SUS integrantes da RAPS. Integram-se ao serviço, as Unidades Básicas de Saúde (UBS), equipes de atenção básica para populações específicas, consultórios de rua, centros de convivência, Centros de Atenção Psicossocial nas suas diferentes modalidades de atuação (CAPS), Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), Sala de estabilização, Unidade de Pronto Atendimento 24 horas (UPA), Pronto Socorro, unidade de recolhimento, enfermaria especializada em Hospital Geral e serviços residenciais terapêuticos.

Os principais objetivos da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) é garantir a acessibilidade a grupos vulneráveis e a integração de diferentes profissionais para qualificar o serviço oferecido aos usuários. Prevenir o consumo de drogas, reduzir os danos provocados pelas drogas através de estratégias específicas e promover a recapacitação do usuário por meio da reinserção social, através do acesso ao mercado de trabalho. O ponto principal das RAPS são os CAPS, sendo estes constituídos por equipes compostas por diferentes profissionais trabalhando em conjunto. A RAPS propaga a atenção humanizada e trabalha a favor da liberdade do sujeito em respeito aos seus direitos. Em consonância com os princípios do SUS, da Integralidade, da Universalidade e da Equidade (BRASIL, 2011).

O público atendido pelos diferentes CAPS, são sujeitos com problemas mentais e com problemas relacionados ao uso de drogas. Os tratamentos oferecidos pelos

CAPS são analisados conforme os casos específicos e distribuídos em tratamento intensivo, semi-intensivo e não intensivo. Nos CAPS o cuidado ao usuário ocorre por intermédio do PTS e com a participação da família e da comunidade. Os CAPS possuem seis modalidades diferentes e se distribuem conforme necessidades regionais (BRASIL, 2011).

 CAPS I - atende sujeitos de todas as idades e localiza-se em regiões com mais de vinte mil habitantes, destina-se a tratamentos não intensivos.

 CAPS II - atende sujeitos de todas as idades e é indicado para municípios com mais de setenta mil habitantes,

 CAPS III - atendimento 24 horas, feriados e finais de semana, localiza-se em municípios com mais de 200 mil habitantes, tratamento semi intensivo.  CAPS AD- específico para problemas relacionados ao uso de álcool e outras

drogas, atende todas as faixas etárias e insere-se em regiões com mais de setenta mil habitantes.

 CAPS AD III – oferece cuidados clínicos contínuos, com a disponibilização de 12 leitos, indicado para regiões com acima de duzentos mil habitantes.  CAPS IV - serviço específico para crianças e adolescentes em regiões com

mais de cento e cinquenta mil habitantes. (BRASIL, 2011).

No entendimento de Rosa e Cavalcante (2014), a rede de atenção psicossocial (RAPS) possibilitou o acompanhamento familiar que anteriormente não existia, e a família é um agente cuidador, assim como os profissionais, e um agente a ser cuidado, assim como o paciente, pois adoece junto do sujeito usuário e passa por várias etapas de sofrimento até a aceitação. O suporte familiar é essencial para o tratamento e influencia diretamente na melhora do sujeito usuário. Dessa forma, a rede de atenção psicossocial constitui-se em uma rede de trocas sociais ampliadas, entre usuários, familiares, comunidade e diferentes profissionais. Cada um dos agentes contribui de uma forma, colaborando para o cuidado integral do usuário. Outra estratégia que compreende a questão da autonomia e da singularidade do sujeito pregada pelo SISNAD é o Projeto Terapêutico Singular (PTS) que possui parâmetros singulares na relação com o sujeito usuário de drogas e também faz parte da RAPS.

O Projeto Terapêutico Singular (PTS) carrega a premissa que a experiência do adoecer é mais profunda do que a explicação biológica e orgânica pode oferecer. Antes de tudo, o adoecer é uma vivência pessoal de mal-estar e sofrimento que pode

se revelar através do corpo. A equipe do Projeto Terapêutico Singular é composta por diversos profissionais de saúde mental, psicólogos, médicos, enfermeiros, dentre outros, os quais trabalham de forma integrada, com o objetivo de complementarem suas especificidades para o melhor resultado do sujeito. Assim, o projeto revela a dimensão pluralista, que observa os sujeitos por múltiplos ângulos e analisa o que pode estar por trás do sintoma apresentado por eles, levando em conta a singularidade da história de vida de cada um, neste caso, tendo como característica comum o uso de substâncias tóxicas (KINOSHITA, 2014).

O enfoque proposto por Kinoshita (2014) sobre o projeto terapêutico singular é que este resulta em um plano de ação direcionado a extinção ou a diminuição do sofrimento. Seguindo os passos propostos pelo projeto vão se abrindo portas para a possibilidade de uma modificação do futuro e da perspectiva de vida do sujeito que aderir o tratamento. A singularidade do projeto se deve pelo fato de cada pessoa ser única, viver em contextos diferentes e ter características variadas. Dessa forma, o PTS obrigatoriamente precisa da participação do usuário, da família e da comunidade para sua elaboração. E para que o plano de ação seja feito na medida certa para pessoa, é necessária a consideração pelas suas peculiaridades.

Kinoshita (2014) enfatiza que para o PTS ter o efeito esperado, a vinculação entre o usuário e a família com o profissional responsável pelo PTS e a equipe é um ponto essencial. O modo como se dá a aproximação entre ambos pode guiar os caminhos do projeto. Assim como em todo processo de análise terapêutica é necessária uma boa transferência entre profissional e paciente para que o trabalho flua. O PTS segue essa linha, com pequenas adições, pois a transferência precisa ocorrer entre usuário/família e equipe já que não é somente um profissional que estará em contato com eles. Mesmo tendo um profissional de referência para estabelecer a confiança é necessária a possibilidade de trocas e intercâmbios com os demais integrantes da equipe. Inicialmente é desta relação que resulta o compromisso e o comprometimento para com o projeto, além do caráter de auxílio na elaboração que já dá um sentimento de pertença ao usuário.

Kinoshita (2014) apresenta que a contratualidade do usuário em aceitar o tratamento é estruturante e parte da ideia de desinstitucionalização, um dos pilares da Reforma Psiquiátrica no Brasil, ou seja, é indispensável à aceitação do usuário para o projeto ter continuidade. O desejo do sujeito precisa estar presente no tratamento para que o efeito seja favorável a mudança. O contrato feito com o próprio usuário de

drogas dá uma dimensão íntima com o projeto, permite um espaço para que este sujeito fale por si só, para que ele seja um cidadão como os demais que procuram os serviços de saúde porque necessitam de ajuda e não porque são obrigados.

A pessoa chega a uma unidade de saúde, geralmente de duas formas, acompanhada por terceiros ou espontaneamente. O profissional que atende os dois casos precisa ter a compreensão que esta pessoa já está em desvantagem e que seu poder contratual encontra-se reduzido. Se veio espontaneamente certamente julga que precisa de ajuda e provavelmente vai aceitar qualquer tipo de precondição para aderir o tratamento, até mesmo as que sabe que não pode cumprir. E se veio por meio de terceiros é provável que esteja passando por um constrangimento e que sua vontade já não está sendo mais respeitada. Esses casos podem ser mais complicados, pois a adesão ao tratamento precisa partir do usuário, caso contrário não funciona. A maneira mais correta é o profissional conversar com a pessoa e deixar claro que não concorda com a maneira como ocorreu sua vinda, mas que se ele quiser ficar, um bom trabalho pode ser feito com a própria ajuda dele. Isto é, um contrato inicial com baixas exigências pode garantir a adesão e a permanência do usuário no tratamento (KINOSHITA, 2014).

Kinoshita (2014) apresenta que após a contratualidade do PTS o segmento é fazer um mapa multidimensional da vida do usuário de drogas, que é feito por meio de relatos, visita domiciliar e com a participação do usuário, da família e dos vizinhos, que representam a comunidade. O mapa engloba uma linha do tempo, desde a infância até o momento onde o usuário se encontra e as diversas esferas sociais que o sujeito participa, família, escola, profissão, relacionamentos, etc. Este mapeamento permite conhecer o sujeito, os eventos de sua vida e algumas de suas características pessoais. O mapa serve para auxiliar a equipe a identificar carências e necessidades da vida do usuário, porém o profissional precisa conscientizar-se que não são todas as carências e necessidades que são demandas para o PTS.

No entendimento do Kinoshita (2014), os usuários de drogas procuram ajuda para entender sua situação, pois alguns relatam que faziam coisas que já não conseguem fazer, que eram de determinada forma e não são mais, dentre outros. Então o mapeamento torna-se determintante, pois possibilita a visualização de onde pode ter ocorrido algum fato que tenha contribuído para que o sujeito tenha partido para a procura das drogas. Assim, o mapa pode ajudar os profissionais a orientar os sujeitos a retomarem seus caminhos a partir do percurso que foi interrompido pela

procura das drogas. Kinoshita (2014) destaca que para o sucesso do trabalho com usuários de drogas não pode-se deixar de fora do PTS a pauta das recaídas, pois, caso aconteçam elas não precisam ser motivo de frustração e desistência do tratamento, já que estão previstas ao longo do projeto.

O PTS é composto por três dimensões do sujeito: corporal, que avalia o estado físico do usuário, psicossocial, que compreende seus pensamentos e suas relações e instrumental, que avalia a capacidade laboral. Os profissionais distribuem as dimensões em três etapas de trabalho: reparar, potencializar e emancipar. As ações de reparação são as de identificação dos problemas. As de potencialização objetivam se atentar para as qualidades do sujeito que são estimuladas e ampliadas. E por fim, a emancipação que se dá por meio da criação de estratégias de autonomia para o próprio usuário poder regular sua vida (KINOSHITA, 2014).

Dado o exposto, entende-se que o trabalho em conjunto, com usuários, familiares e diferentes profissionais permite a ampliação dos olhares e das perspectivas de vida dos usuários. A melhora, a mudança é um processo contínuo que precisa de acompanhamento, para que não haja substituição da droga por qualquer outra coisa, que possa ser tão nociva a saúde física e mental quanto o consumo de drogas, como acontece em alguns tipos de tratamentos. Porém, vale ressaltar que mesmo com acompanhamento em tratamentos para usuários, não há garantias contra recaídas e possíveis substituições.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Neste estudo foram destacadas algumas possíveis implicações psíquicas que influenciam o sujeito a procurar as drogas, bem como, a relação singular que este sujeito estabelece com a droga em sua vida. A psicanálise entende o sujeito por completo e analise-o desde sua constituição enquanto sujeito. Assim, a pesquisa abordou o aspecto da integralidade do sujeito, para além da referência “usuário de drogas” na tentativa de refletir sobre o tema e contribuir para se pensar em novas possibilidades de intervenção com estes sujeitos.

Devido ao constante crescimento de sujeitos usuários de drogas, se faz necessária novas formas de refletir o tema, na busca de compreender o porquê este sujeito se prende as drogas e o que o leva a dependência, além da questão organicista. As influências sociais são constantemente debatidas pelos noticiários. Os sujeitos são julgados e estigmados com rótulos de imutabilidade e com jargões pejorativos. Porém, as questões psíquicas, implicadas na relação singular de cada sujeito, que faz o uso de drogas, muitas vezes, não é levada em consideração. Portanto, é importante conhecer o universo global das drogas e as possíveis implicações subjetivas de cada sujeito para posteriores intervenções.

Segundo as referências utilizadas para a realização do presente estudo, é possível pensar o envolvimento do sujeito com as drogas, além da questão da satisfação advinda do seu uso. O sujeito que faz o uso de drogas as usa por motivos diferentes, sua relação é singular. Porém, geralmente existe em incomum a questão