Cuidado integral um valor que merece ser defendido nos serviços de

Pinheiro (2007) propõe a integralidade como dispositivo legal-institucional, portador de valores ético-políticos que têm no cuidado sua maior expressão como atividade humana.

Partindo desta argumentação, podemos pensar em nossas próprias ações na construção de práticas eficazes de integralidade. Neste sentido, devemos entender três eixos temáticos que nos apresenta a autora: o eixo da formulação de políticas públicas de saúde, onde observamos o cuidado como sendo designado por um procedimento técnico específico ou uma conduta assistencial através de programas, projetos estabelecidos pelos níveis de atenção do sistema de saúde. O eixo das tecnociências, ou seja, do conhecimento técnico incorporado nas políticas de saúde, onde o cuidado está pautado nos conhecimentos técnico-científicos envolvendo a anatomia, a fisiologia e a genética humana, definindo o profissional de saúde como o dono do saber e do que seria melhor para a saúde da população. E o eixo da operacionalização da política de saúde, que diz respeito ao modo de organização do processo de trabalho em saúde, no qual o cuidado aparece nas rotinas institucionais, nos procedimentos técnicos dos profissionais, que muitas vezes desconsideram os aspectos sociais, históricos e culturais dos usuários, entrando em contradição entre os serviços ofertados e a real necessidade da população.

Segundo Pinheiro, conceber o cuidado como valor, nasce do entendimento que visa a ultrapassar esses conjuntos de sentidos, onde o cuidado requer uma ação integral que tem significados e sentidos voltados para a compreensão de saúde como o direito de ser. Este direito de ser apresenta diferenças, e estas devem ser entendidas por necessidades específicas de cada pessoa. (PINHEIRO, 2007). A autora nos mostra que a integralidade em saúde requer uma função dialógica na produção do cuidado, e esta integralidade somente se concretizará quando o diálogo for respeitado nos encontros entre profissionais e usuários.

De acordo com Costa (2004), o conhecimento médico é essencial para realizar o diagnóstico, mas somente esta habilidade não é suficiente. Há necessidade de valorizar as características e situações individuais do próprio indivíduo. A autora enfatiza a importância de

se perceber os aspectos subjetivos do indivíduo, como por exemplo, a mudança da pergunta

“O que você sente?” para “Como você se sente?”.

Ayres (2004) nos lembra que em geral, quando se fala em cuidado em saúde, um termo já consagrado no senso comum, refere-se a um conjunto de procedimentos tecnicamente orientados para o bom êxito de certo tratamento. Tratar significa cuidar, e isso consiste no modo como o médico ocupa seu lugar na relação com o doente. Tratar alguém com cuidado implica atuar cautelosamente sempre que isso se fizer necessário. Diante da distância presente na relação entre médicos e pacientes, esses atores devem buscar encontrar algo em comum no qual possam se entender. O diálogo se constitui como o único instrumento capaz de diminuir esse relacionamento que muitas vezes se torna distante (COSTA, 2004).

O diálogo constitui parte do tratamento, ele humaniza a relação entre indivíduos, permitindo a aproximação e a confiança necessária ao processo de cura. A atitude autoritária dos médicos que se nega ao diálogo resulta na negação do outro. Dessa forma, o médico deve inspirar confiança na sua capacidade de cuidar do outro (COSTA, 2004).

Reconhecemos que o cuidado assume várias conotações, e não se traduz apenas como um procedimento realizado, ou no auxílio à cura de uma doença. Entendemos que o sentido do cuidado humano é mais amplo e se revela como forma de expressão, de relacionamento com o outro e com o mundo. Desta forma, o cuidado não se resume a um ato, mas a uma atitude de envolvimento com o outro (SENA et al., 2008).

As concepções sobre o cuidar estão presentes no debate sobre a qualidade da atenção à saúde. Neste sentido, se torna essencial que os profissionais de saúde que trabalham no SUS estejam preparados e habilitados para prestar cuidados em saúde, imprimindo a lógica da integralidade e da humanização no cuidado no seu fazer. Buscando articulação de saberes, poderes e técnicas, contextualizados para uma prática assistencial orientada pela integralidade e pelo desenvolvimento da autonomia do outro (SENA et al., 2008).

“O profissional cuidadoso (que se move pela ética do cuidado) vai ao encontro do outro, com vistas a criar laços de confiança e vínculo para acompanhar a pessoa de quem está cuidando” (ZOBOLI, 2007, p. 63). Segundo a autora, esses profissionais realizam este cuidado de forma prazerosa, observando sua singularidade e procurando identificar, com a pessoa atendida, a via que faça sentido na sua situação. E, para seu projeto de vida, a fim de promover sua saúde, qualidade de vida e expressão autonômica.

Assim nos mostra Pinheiro (2007), que cuidar é uma ação integral, com significados e sentidos que compreendam a saúde como um direito de ser. É atender as pessoas em seu sofrimento com respeito e acolhida, sem perder de vista sua fragilidade, também social.

Requer a aceitação do outro como sujeito, no sentido da construção da saúde como projeto de cidadania. Neste sentido, o cuidado torna o mundo social seguro, pois aposta na comunicação e na solução dos problemas. É uma proposta ética que não se resume a regras ditas, mas a um relacionamento sensível em perceber as necessidades do outro, sempre respeitando sua autonomia.

Ayres (2004) nos mostra que a expressão “cuidada”, comumente usada na saúde, se refere ao modo de ser dos humanos, com os modos de compreenderem a si e seu mundo e com seus modos de agir e interagir. Relacionando com as práticas de saúde, é possível identificar o cuidado numa atitude terapêutica, ou seja, no encontro entre profissionais e pacientes. O autor enfatiza que este encontro terapêutico realizado com qualidade, mais humanizado, apresenta características técnicas diferentes daquelas que se realizavam anteriormente. Neste sentido, o autor relata que humanizar o atendimento significa transformar as ações assistenciais.

Muitas vezes nos deparamos com situações de pacientes que são freqüentadores assíduos dos serviços de saúde. No entanto, nunca estão satisfeitos com o resultado do atendimento. Por outro lado, os serviços também não estão satisfeitos. E não poderiam estar, pois a eficácia do atendimento é baixa e é grande o número de usuários que freqüentam os serviços assiduamente. Esta situação pode despertar nos profissionais de saúde o pensamento crítico sobre sua relação com o paciente, e refletir como esse atendimento vem ocorrendo no dia a dia. Como nos lembrou Ayres (2004), quando se referiu a uma paciente que sempre se queixava da demora do atendimento, apresentando mal humor, entre outras reclamações. O autor relata que deixou de lado o prontuário, a caneta e começou a interrogar sobre sua vida, ou seja, deixou que a paciente falasse daquilo que julgava ser importante, visto que os encontros anteriores eram rotineiros e as queixas eram sempre as mesmas. A partir desta mudança relatada pelo autor, as consultas posteriores não eram mais iguais, passando de consultas para encontros terapêuticos, bem-sucedidos e uma relação harmoniosa entre profissional e paciente. Neste sentido, podemos destacar que alguns aspectos utilizados em um atendimento podem fazer de um encontro terapêutico uma relação de cuidado, desde uma perspectiva que busque ativamente relacionar o aspecto técnico com os aspectos humanistas da atenção à saúde.

Destaca-se como um dos aspectos utilizados para um encontro terapêutico, a sensibilidade do profissional em ouvir o outro. É necessário que o profissional ouça a si mesmo e se faça ouvir, não se conformando ao papel exclusivo de porta-voz da discursividade tecnocientífica. E esta capacidade de ausculta e diálogo tem sido relacionada com as propostas de humanização da saúde ou acolhimento. O acolhimento não pode ser confundido com recepção dos serviços. É no contínuo da interação entre usuários e serviços de saúde, em todas as oportunidades em que se faça presente a possibilidade de escuta do outro, que deve haver a capacidade de escutar (AYRES, 2004).

Muitas vezes os profissionais de saúde escutam o paciente, então não é a escuta propriamente dita que faz a diferença, mas a qualidade da escuta. Este processo pode não ser muito fácil, pois dependerá também da compreensão do usuário sobre essa nova forma de atendimento, e do profissional, que muitas vezes não está acostumando a esta nova relação.

Ayres (2004) afirma que a responsabilidade para o cuidado em saúde assume relevância em diversos níveis, desde o relacionamento entre serviço e usuário, até políticas públicas e de gestão. É preciso que cada profissional de saúde, ou equipe de saúde, gestor ou formuladores de políticas, se interroguem acerca de sua participação no cuidado do outro, preocupando-se, ao mesmo tempo, com o quanto esses sujeitos são conhecedores e partícipes desses compromissos.

Para tanto, muitas vezes há necessidade de se organizar o serviço e renovar as práticas de saúde, sendo adotadas práticas que valorizam o cuidado e consideram o usuário um sujeito que necessita de atendimento, respeitando, porém, suas necessidades. Podem-se utilizar como estratégia de mudança a educação permanente e a capacitação da equipe. Gomes e Pinheiro (2005) destacam o acolhimento como estratégia de melhoria de acesso e desenvolvimento de práticas integrais. O acolhimento, enquanto diretriz operacional, propõe inverter a lógica da organização e do funcionamento do serviço de saúde.

Para que os serviços se organizem de forma centrada no usuário, Franco et al. (1999) definem alguns princípios, a saber: atender a todas as pessoas que procuram os serviços de saúde, de modo que se possa garantir o acesso universal – assim, o serviço assume a função de acolher, escutar e dar resposta positiva capaz de resolver os problemas de saúde da população. Os autores destacam também a importância do trabalho em equipe, deslocando o profissional médico do eixo central para um trabalho multiprofissional. Desta forma, qualifica a relação trabalhador-usuário, que deve acontecer de forma humanitária, de solidariedade e cidadania. Os autores destacam ainda que o acolhimento seja uma relação humanizada,

acolhedora, que os trabalhadores e o serviço têm de estabelecer com os diferentes tipos de usuários que os procuram.

Ayres (2004) nos chama atenção para o fato de que a medicina moderna, com sofisticação tecnológica, apresenta efeitos positivos e negativos. De um lado, percebem-se importantes avanços nas intervenções terapêuticas, com significativa melhora nos prognósticos e na qualidade de vida dos pacientes numa série de agravos. Em contrapartida, esta moderna e sofisticada tecnologia, seguida de excessiva solicitação de exames complementares que identificam o paciente como órgãos e funções, gera uma desatenção com os aspectos psicossociais do adoecimento. Destaca o autor que a medicina passa por uma crise – crise de confiança, acarretando profunda insegurança quanto à adequação prática. Com isso destaca-se, entre outros problemas, uma progressiva incapacidade das ações de serviços de saúde de se mostrarem sensíveis às necessidades das pessoas e se tornarem cientes de seus próprios limites.

Quando pensamos na assistência à saúde, pensamos imediatamente no uso de tecnologias novas e modernas para o bem-estar físico, social e mental das pessoas. No entanto, precisamos considerar que o modo como aplicamos e construímos tecnologias e conhecimentos científicos determina limites para o que podemos enxergar como necessidade de intervenção em saúde. Neste sentido, devemos ter claro que nem tudo que é importante para o bem-estar do paciente pode estar ligado ao conhecimento técnico e tecnologias avançadas. As intervenções técnicas dos profissionais devem estar ligadas a outros aspectos não-tecnológicos. Na qualidade de portador de uma demanda de saúde, qualquer individuo é, de fato, potencial de conhecimento e intervenção sobre sua saúde (AYRES, 2004). Ressalta-se, assim, a importância de humanizar o atendimento para melhor compreender outros aspectos não-tecnológicos.

A Política Nacional de Humanização implica traduzir os princípios do SUS em maneiras diferentes de operar os equipamentos e sujeitos da rede de saúde, construir trocas solidárias e comprometidas com a dupla tarefa de produção de saúde e produção de sujeitos, e ainda oferecer um eixo articulador das práticas em saúde, destacando o aspecto subjetivo nelas presentes. Desta maneira, as ações humanizadoras do SUS incluem as mudanças em atitude dos gestores, trabalhadores da saúde e usuários. Esta mesma política enfatiza que a humanização consiste na valorização dos diferentes sujeitos que procuram os serviços, bem como sua autonomia (BRASIL, 2004A).

Nesse contexto, a integralidade surge na ausência de algo, como expressão da insatisfação com as maneiras como as práticas de saúde vêm sendo realizadas. Não podemos negar a existência de obstáculos concretos na construção do SUS, sobretudo os desafios para garantir a integralidade nos serviços de saúde. Como nos lembra Mattos (2008), a integralidade se constitui de uma luta constante dos profissionais de saúde e de todos os cidadãos brasileiros, em busca da conquista de uma saúde mais digna e solidária para todos.

Para Reis e Andrade (2008), como forma de organização e articulação entre os serviços, a integralidade é fundamental. Para as autoras, há necessidade de se ter um sistema que seja integrado em todos os níveis de complexidade, que funcione de modo a dar condições de acesso e que seja resolutivo para todos os problemas apresentados pelos usuários. A integralidade deve estar presente em todos os serviços e em todas as instituições, bem como deveria ser praticada por todos os profissionais.

Mattos (2001A) relata que a integralidade não é apenas uma diretriz do SUS definida constitucionalmente. Ele é uma bandeira de luta repleta de valores que devem ser defendidos, um ideal de uma sociedade mais justa e solidária para todos. A integralidade, como princípio do SUS, apresenta-se como uma ação que confere certa qualidade à assistência, exigindo uma articulação entre a dimensão preventiva e a dimensão assistencial envolvendo ações e serviços de saúde (MATTOS, 2007). Ressalta o autor que a integralidade, quando se refere aos encontros entre usuários e profissionais de saúde, implica a capacidade do profissional para compreender o sofrimento manifesto do outro, mas também de perceber o risco de sofrimento futuro de acordo com o modo de andar desse indivíduo. E isto só poderá ser feito quando o profissional se colocar, mesmo que por um instante, no lugar do outro. A partir desta compreensão é que se torna possível pensar num plano de cuidado individualizado.

A integralidade pode ser entendida como um conceito que permite a identificação dos sujeitos como totalidade, considerando todas as dimensões possíveis que se pode intervir, ou seja, em todos os aspectos biopsicossociais do indivíduo. Procura respeitar o acesso permitido pelo próprio indivíduo, respeitando sua autonomia; o atendimento integral extrapola a estrutura organizacional hierarquizada e regionalizada da assistência à saúde. A integralidade se prolonga pela qualidade real da atenção individualizada e coletiva, reconhecendo o usuário como sujeito histórico, social e político, articulado ao seu contexto familiar, ao meio ambiente e à sociedade na qual se insere (MACHADO et al., 2007).

O Ministério da Saúde, em 1990, definiu a integralidade como:

O reconhecimento na prática dos serviços de que cada pessoa é um todo indivisível e integrante de uma comunidade. As ações de promoção, proteção e recuperação da saúde formam também um todo indivisível e não podem ser compartimentalizadas. As unidades prestadoras de serviços, com seus diversos graus de complexidade, formam também um todo indivisível configurando um sistema capaz de prestar assistência integral. O homem é um ser integral, bio-psico-social, e deverá ser atendido com esta visão integral por um sistema de saúde também integral, voltado a promover proteger e recuperar sua saúde. (BRASIL, 1990, p. 5).

Nesse cenário, podemos verificar a importância de se articular ações e serviços de saúde que possam identificar no indivíduo sua autonomia para o cuidar de si, respeitando seus aspectos biopsicossociais, e pensar num plano de saúde futuro, não manifesto no momento do atendimento.

Machado et al. (2007) enfatizam que a discussão sobre a integralidade perpassa a formação profissional e educação permanente, que devem ser estimuladas nos trabalhos em equipe, favorecendo o diálogo entre os profissionais de saúde e definindo, de forma coletiva, a assistência ao usuário como foco central de ações e serviços de saúde. Desta maneira, para prestar uma assistência holística do indivíduo, não podemos acreditar que seremos capazes de fazê-lo individualmente.

É neste cenário que uma nova visão das práticas de saúde voltadas para essa formação, centrada na atenção a saúde, vêm ganhando destaque para concretização da integralidade no cuidado, requerendo uma visão voltada para a construção de projetos coletivos. A ideia de cuidado integrado em saúde compreende um saber fazer dos profissionais, docentes, gestores e usuários – enfim, feito por gente que cuida de gente. Sendo assim, partilhamos do pensamento que o campo da saúde não é privativo de nenhum núcleo profissional, na medida em que cuidar de pessoas se constitui em espaços de escuta, acolhimento, diálogo e relação ética entre os diversos atores implicados na produção do cuidado (MACHADO et al., 2007).

O modelo comumente praticado em saúde consiste numa prática fragmentada, centrada entre as inúmeras queixas do paciente. Para a superação deste cenário, impõe-se um novo referencial, assentado no compromisso ético com a vida, com a promoção e a recuperação da saúde. Destacam-se, nesse contexto, novas práticas assistenciais voltadas para a integralidade do cuidado a saúde, e para isto há que se aprofundar novos fundamentos teóricos, particularmente sobre a natureza do processo de trabalho e na organização da assistência à saúde, construindo ações diferenciadas na produção da saúde, operando tecnologias voltadas para a produção do cuidado, estabelecendo novas relações entre

trabalhadores e usuários, e modelando os serviços de saúde centrados no usuário e em suas necessidades (MACHADO et al., 2007).

Para Franco e Junior (2003), o atual modelo assistencial, centrado no biológico e impulsionado pelo complexo médico-industrial – que mantém um alto consumo de máquinas, instrumentos e medicamentos utilizados como principais recursos de diagnóstico e da terapia – favorece o desconhecimento do sujeito pleno, que traz consigo, além de um problema de saúde, certa subjetividade, uma história de vida, que são também determinantes do seu processo de saúde-doença. Segundo esses autores, a organização dos processos de trabalho surge como a principal questão a ser enfrentada para a mudança dos serviços de saúde, no sentido de colocá-lo operando de forma centrada no usuário e em suas necessidades. O fluxo assistencial de uma unidade de saúde, na maioria das vezes, é voltado para a consulta médica, e o processo de trabalho, neste caso, requer uma interação de saberes e práticas, necessária para o cuidado integral à saúde.

Autores como Pauli (2007) nos mostram que a construção da integralidade da atenção – entendida como princípio norteador de ações e serviços de saúde, tanto no âmbito preventivo como curativo nos diversos níveis de complexidade do sistema – vem sendo discutida e tem-se deparado com muitos obstáculos para alcançar um atendimento digno e de qualidade para os usuários. Neste sentido, sua concretização dependerá de uma articulação entre serviços e ações de saúde. O acesso da população a todos os níveis de complexidade dos serviços é uma das condições para que haja garantia da integralidade da atenção no sistema de saúde.

1.3 A saúde da mulher na construção do sistema de saúde em busca da