O Programa do XVII Governo Constitucional reconhece que os CSP são o pilar central do sistema de saúde (Presidência do Conselho de Ministros, 2005). Segundo a Declaração de Alma-Ata4, estes são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis. Constituem o primeiro nível de contacto dos indivíduos, família e da comunidade com o SNS.
Os Centros de Saúde (CS) são, ou deveriam ser, o primeiro acesso dos cidadãos à prestação de cuidados de saúde, uma vez que estes têm um papel fundamental na promoção da saúde, prevenção da doença, prestação de cuidados na doença e ligação com outros serviços e recursos para a continuidade dos cuidados.
O Decreto-Lei nº 28/2008, de 22 de Fevereiro, que legisla o actual funcionamento dos CSP teve por base as experiências anteriores, a melhor forma de incrementar o acesso dos cidadãos à prestação de cuidados de saúde e de os gerir tendo em conta os ganhos em saúde conseguidos pelas Unidades de Saúde Familiares (USFs). Uma das principais novidades nesta legislação consiste na criação dos Agrupamentos dos Centros de Saúde (ACES) (Decreto-Lei nº 28/2008).
Na conceptualização desta reconfiguração preconizou-se que a marca “Centro de Saúde” deveria continuar a manter-se como um ponto de contacto privilegiado do cidadão e família com o sistema de CSP, adquirindo futuramente uma nova reconfiguração, uma vez que se pretende que o CS seja identificado como uma prestação integrada de cuidados de saúde primários na vertente personalizada (individual e familiar), através das USFs ou das Unidades de Saúde Personalizadas (USP) e na vertente comunitária de base populacional através das Unidades de Cuidados Continuados (UCC) (Missão para os Cuidados de Saúde Primários, 2007).
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Conferência Internacional sobre Cuidados de Saúde Primários, 12 de Setembro de 1978, Alma-Ata, Cazaquistão, URSS.
Cândida Ferrito 44 Esta nova organização dos CS em ACES deu origem a uma realidade diferente e original que teve por base duas componentes (Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários, 2009):
Uma rede de pequenas equipas multiprofissionais, descentralizadas e autónomas para prestação e cuidados à pessoa e família e assegurar intervenções na comunidade através de programas e projectos (Unidade de Saúde Familiar, Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados, Unidade de Cuidados na Comunidade e Unidade de Saúde Pública).
Concentração de meios e recursos escassos de uso comum onde, através dos ACES, é possível beneficiar de economias de escala para fins de gestão organizacional, liderança técnico-científica e para apoio ao funcionamento de unidades multiprofissionais descentralizadas.
Deste modo, os ACES são serviços públicos de saúde com autonomia administrativa, constituídos por várias unidades funcionais que integram um ou mais CS. O CS componente do ACES é um conjunto de unidades funcionais de prestação de CSP, individualizado por localização e denominações determinadas. Têm sistemas de liderança e de organização clínica e técnica bem definidos e mecanismos de representação e de participação da comunidade e dos cidadãos (Decreto-Lei nº 28/2008).
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Figura 2. Estrutura orgânica dos ACES (http://www.mcsp.min-saude.pt/engine.php?cat=28).
Os ACES têm por missão garantir a prestação de cuidados de saúde primários à população de determinada área geográfica. Nesse sentido desenvolvem actividades de promoção de saúde e prevenção da doença e ligação a outros serviços para a continuidade de cuidados.
As Unidades Funcionais que podem integrar um ACES são as seguintes (Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários, 2009):
Unidade de Saúde Familiar (USF) – São unidades operativas dos Centros de Saúde com autonomia funcional e técnica, que contratualizam objectivos de acessibilidade, adequação, efectividade, eficiência e qualidade e que garantem aos cidadãos inscritos uma carteira básica de serviços.
Modelo A – Corresponde na prática a uma fase de aprendizagem e de aperfeiçoamento do trabalho em equipa de saúde familiar, ao mesmo tempo que constitui um primeiro contributo para o desenvolvimento da prática da contratualização interna. É uma fase indispensável nas
Cândida Ferrito 46 situações em que esteja muito enraizado o trabalho individual isolado e/ou onde não haja qualquer tradição nem práticas de avaliação de desempenho técnico-científico em saúde familiar.
Modelo B – É o indicado para equipas onde o trabalho em equipa de saúde familiar seja uma prática efectiva e que estejam dispostas a aceitar um nível de contratualização de desempenho mais exigente (Administração Central do Sistema de Saúde, 2009).
Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados (UCPS) – Prestação de cuidados de saúde personalizados à população da área. Tem estrutura idêntica à da USF e presta cuidados personalizados, garantindo a acessibilidade, a continuidade e a globalidade dos mesmos. A equipa é constituída por médicos, enfermeiros e administrativos não integrados na USF (Decreto-Lei nº 28/2008).
Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC) – Presta cuidados de saúde e apoio psicológico e social no contexto domiciliário e comunitário, essencialmente a pessoas, famílias e grupos mais vulneráveis em situação de maior risco ou dependência física e funcional ou doença que requeira acompanhamento próximo e actua ainda na educação para a saúde, na integração em redes de apoio à família e na implementação de unidades móveis de intervenção.
A equipa é constituída por enfermeiros, assistentes sociais, médicos, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas da fala e outros profissionais de acordo com as necessidades e a disponibilidade de recursos (Decreto-Lei nº 28/2008).
Unidade de Saúde Pública (USP) – Funciona como observatório de saúde da população com competências de promoção e prestação de saúde à comunidade. Compete-lhe elaborar informação e planos em domínios de saúde pública, proceder à vigilância epidemiológica, gerir programas de intervenção no âmbito da prevenção, promoção e protecção da saúde da população em geral ou de grupos específicos e colaborar de acordo com a legislação respectiva no exercício das funções de autoridade de saúde. A equipa é constituída por médicos de saúde pública, enfermeiros de saúde pública ou de saúde comunitária e técnicos de saúde ambiental,
Cândida Ferrito 47 integrando ainda, em permanência ou em colaboração temporária, outros profissionais que forem considerados necessários na área da saúde pública (Decreto-Lei nº 28/2008).
Unidade de Recursos Assistências Partilhados (URAP) – Presta serviços de consultadoria e assistência às unidades funcionais dos ACES e faz articulação com os serviços hospitalares (Decreto-Lei nº 28/2008).
A equipa é constituída por médicos de várias especialidades (não são de medicina geral e familiar nem de saúde pública), assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, técnicos de saúde oral e outros profissionais não afectos a outras unidades funcionais (Decreto-Lei nº 28/2008).
Com esta nova reestruturação dos CSP, consideramos que à partida estão criadas algumas premissas para que o cuidado à pessoa com diabetes seja uma das áreas de prioridade de intervenção dos enfermeiros. A metodologia de contratação das USF modelo B contempla incentivos financeiros às instituições e aos profissionais. A compensação pelo desempenho está associada ao desenvolvimento das actividades específicas e à carteira adicional de serviços, quando contratualizada.
No caso dos enfermeiros, as actividades decorrentes da vigilância das pessoas com diabetes são passíveis de atribuição de incentivos financeiros desde que sejam atingidas as metas contratualizadas (Administração Central do Sistema de Saúde, 2009).
Os critérios para a atribuição destes incentivos são (Administração Central do Sistema de Saúde, 2009):
Percentagem de diabéticos abrangidos pela consulta de enfermagem. Indicador: Número total de diabéticos dos 18 aos 75 anos com pelo menos uma consulta de enfermagem no período em análise / Número total de utentes diabéticos dos 18 aos 75 anos inscritos e vigiados na USF durante o período em análise.
Percentagem de diabéticos com gestão do regime terapêutico ineficaz. Indicador: Número de utentes diabéticos aos quais for abordado o item gestão de regime terapêutico ineficaz / Todos os utentes diabéticos inscritos na USF com idade entre os 18 e os 75 anos no período em análise.
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Percentagem de diabéticos com pelo menos um exame dos pés registado no ano.
Indicador: Total de utentes diabéticos com pelo menos um exame dos pés registado no ano / Número total de utentes diabéticos com idades entre os 18 e os 75 anos inscritos e vigiados na USF durante o período em análise.
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