Desde a década de setenta que existe em Portugal um Programa Nacional de Controlo da Diabetes (PNPCD) que, em 1992, sofreu a primeira actualização realizada pela então Direcção-Geral dos Cuidados de Saúde Primários e que teve por base os documentos da OMS e da FID (Carvalheiro, 2008).
Portugal, em 1989, assinou a Declaração de St. Vincent3 assumindo o compromisso de atingir os objectivos de reduzir as principais complicações da diabetes: cegueira, amputações major dos membros inferiores, insuficiência renal terminal e doença coronária (Carvalheiro, 2008).
Em 1995, a regulamentação da Lei de Bases da Saúde e do Estatuto do SNS e a reformulação das Administrações Regionais de Saúde deu uma visão mais integradora entre cuidados de saúde primários e cuidados hospitalares e tornou imperativa uma revisão do Programa (Direcção-Geral da Saúde, 2005). Os objectivos principais estabelecidos pelo Programa foram:
Promover a formação actualizada em diabetologia de todos os profissionais implicados no programa.
Cumprir os objectivos de St. Vincent.
Implementar medidas de prevenção primária, secundária e terciária.
Promover a integração dos cuidados prestados ao diabético através da complementaridade técnica dos recursos necessários.
Promover a prestação de cuidados de qualidade.
Como estratégia foi elaborado um organigrama com 3 níveis de actuação e de intervenção. Ao nível 1 estava o Médico de Família/assistente como responsável pela prestação de cuidados globais e continuados e a colaboração de profissionais de
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Representantes dos Departamentos de Saúde governamentais e das Associações de doentes de todos os países europeus reuniram-se com especialistas em diabetes sob a égide da OMS e da Europa FID, em São Vicente, na Itália, em Outubro de 1989. Foi assinado um acordo em que se comprometeram a atingir objectivos gerais para as pessoas com diabetes e um conjunto de metas no prazo de cinco anos, no âmbito da Declaração de São Vicente (FID, http://www.idf.org/st-vincents-declaration-svd).
Cândida Ferrito 39 enfermagem. A formação destes profissionais era um dos objectivos a atingir. As acções principais eram a detecção e controlo da diabetes nas pessoas, com especial ênfase na educação individual e familiar da pessoa com diabetes. Nos níveis 2 e 3, a responsabilidade era dos cuidados hospitalares que deveriam responder às solicitações provenientes do nível 1 (Direcção-Geral da Saúde, 2005).
Integrado na Estratégia Nacional de Saúde, nos objectivos da Declaração de St. Vincent e no desenvolvimento da implementação do Programa de Controlo da Diabetes Mellitus, a Direcção-Geral da Saúde (DGS) e a Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD), em 1998, elaboraram um documento intitulado Dossier Diabetes:
em conjunto objectivos comuns. Este documento fez parte de um conjunto de acções,
entre elas, a publicação do Guia do Diabético que tem por objectivos: informar, normalizar, orientar tecnicamente e estabelecer prioridades de actuação, não só aos prestadores de cuidados mas também aos próprios diabéticos (Direcção-Geral da Saúde, 1998).
Estas acções visam um contributo para a obtenção de ganhos em saúde através da promoção da saúde, do aumento da qualidade da esperança de vida do diabético e da diminuição das complicações causadas pela diabetes (Direcção-Geral da Saúde, 1998).
No referido Dossier, a DGS estabeleceu os seguintes objectivos (Direcção- Geral da Saúde, 1998):
Aumentar o número de diabéticos que é capaz de gerir o seu problema de saúde.
Reduzir a incapacidade por cegueira no doente diabético.
Aproximar o grau de risco da grávida diabética ao da grávida não diabética.
O Documento refere que “nos centros de saúde a equipa é de modo geral, constituída por médico, enfermeira, e funcionário administrativo (…)” (Direcção- Geral da Saúde, 1998, p. 2) e que a actuação conjugada e integrada dos diversos elementos da equipa alargada ou restrita é fundamental no controlo da DM.
O documento refere que a educação terapêutica dirigida ao diabético individualmente ou em grupo será realizada em etapas e de acordo com as necessidades individuais de cada doente ou do grupo. Deve ser baseada em conteúdos
Cândida Ferrito 40 de carácter prático, utilizando técnicas activas e sempre com avaliação dos objectivos definidos previamente (Direcção-Geral da Saúde, 1998).
A pessoa com diabetes deve conhecer e dominar os seguintes temas (Direcção- Geral da Saúde, 1998):
O que é a diabetes e o seu tipo.
Objectivos do seu tratamento.
Regras adequadas de alimentação.
Interacção entre a ingestão alimentar, a actividade física e o tratamento.
Acção e efeitos da sua medicação.
Manuseamento do material injectável e procedimentos correctos na administração de insulina.
Prevenção das complicações agudas e seu controlo – hipoglicémia, cetose, ceto-acidose e hiperosmolaridade.
Cuidados com os pés.
Complicações tardias e sua prevenção.
Importância da autovigilância para o autocontrolo.
Actuação em caso de doenças intercorrentes.
Planeamento familiar e diabetes.
Gravidez e diabetes.
Atitudes a adoptar em viagem.
Emprego e diabetes.
Direitos, deveres e responsabilidades.
Associativismo.
O conceito de Educação Terapêutica foi posteriormente definido pela DGS em circular normativa como “processo educativo preparado, desencadeado e efectuado por profissionais de saúde, devidamente capacitados, com vista a habilitar o doente e a sua família a lidar com uma situação de doença crónica, como a diabetes, e com a prevenção das suas complicações” (Direcção-Geral da Saúde, 2007a, p. 2).
A publicação do Guia do Diabético pretende uma maior responsabilização do diabético na gestão do seu tratamento, estabelecer uma ligação entre os profissionais de saúde nele envolvidos e promover a qualidade e avaliação dos cuidados prestados. A utilização do Guia facilita a troca de informações entre o doente, família e
Cândida Ferrito 41 prestadores de cuidados. O Guia permite registar dados de observação, problemas de saúde, medicação, objectivos anuais de tratamento e resultados alcançados em cada trimestre (Direcção-Geral da Saúde, 1998).
A última versão do PNPCD foi efectuada em 2008, onde a DGS, com a colaboração científica da SPD e das Associações de Diabéticos, fez uma revisão das estratégias nacionais em vigor, com vista a inverter a tendência de crescimento da diabetes e das complicações em Portugal e a aumentar os ganhos em saúde.
O Programa estabelece como objectivos gerais (Carvalheiro, 2008):
Gerir de forma integrada a diabetes.
Reduzir a prevalência da diabetes.
Atrasar o início das complicações major da diabetes e reduzir a sua incidência.
Reduzir a morbilidade e mortalidade por diabetes.
De entre os vários objectivos específicos ressaltamos o de uniformizar as práticas profissionais em prol de uma efectiva qualidade clínica, organizacional e satisfação das pessoas com diabetes (Carvalheiro, 2008).
Quanto às estratégias de intervenção salienta-se que devem assentar numa sólida infra-estrutura de saúde que garanta profissionais de saúde com formação necessária para responder às exigências dos cuidados, disponibilidade de tecnologias de informação que facilitem o acesso atempado à informação e resposta organizativa das chefias dos serviços (Carvalheiro, 2008).
De entre as várias estratégias de intervenção preconizadas no PNPCD, salientamos aquelas que consideramos enquadradas neste projecto e para as quais objectivamos que este trabalho possa dar alguns contributos (Carvalheiro, 2008):
Elaborar e divulgar um manual de boas práticas na vigilância da diabetes a ser distribuído aos profissionais dos cuidados de saúde primários e que inclua orientações técnicas sobre:
o Promoção de estilos de vida saudável.
o Prevenção e detecção precoce de doença ocular, renal, neuropática e pé diabético.
o Intervenção na ferida do pé diabético. o Monitorização de factores de risco.
Cândida Ferrito 42 o Educação terapêutica da pessoa com diabetes.
o Ensino para a autovigilância da diabetes.
o Organização de cuidados integrados, de preferência através de equipas multidisciplinares fixas, que forneçam suporte, vigilância e monitorização da glicémia, tensão arterial e outros factores de risco, bem como sistema de registo individual de doentes.
A Declaração de St Vincent, entre outras recomendações, refere que é imperativa a utilização de modernas técnicas de tratamento e tecnologias de informação, uma vez que promovem a qualidade dos cuidados. Os cuidadores devem ser treinados e equipados com sistemas de suporte e devem ser elaboradas Normas de Orientação Clínica centrais e modificadas localmente (Unwin, & Marlin, 2004).
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