Défice neurológico

A avaliação neurológica, realizada em todos os casos na presença do doente e nos primeiros dias após a sua transferência para a enfermaria, incluiu: (1) nível de consciência, medido através da “Glasgow Coma Scale”,161 com scores entre 3 e 15, e posteriormente dicotomizado em 15 e < 15; (2) presença e tipo de afasia; (3) presença e tipo de extinção; (4) presença e localização de parésia; (5) presença e localização de alteração de sensibilidade; (6) presença e localização de ataxia; (7) alteração dos campos visuais; (8) alteração da motilidade ocular; (9) perturbação da deglutição ou necessidade de entubação nasogástrica; (10) incontinência urinária ou necessidade de algaliação. A avaliação prospectiva da gravidade neurológica do AVC na fase aguda (após a entrada na enfermaria), e dos défices neurológicos à data da alta e nas consultas de seguimento, foi obtida através da escala de défice neurológico “National Institutes of Health Stroke Scale” (NIHSS).67,70 Esta escala foi desenhada em 1989 para avaliar diferenças no efeito de intervenções em ensaios clínicos,67 mas devido à sua excelente fiabilidade e elevada validade, evidenciada por vários estudos,162-164 rapidamente ultrapassou estas fronteiras e está a ser usada cada vez mais na assistência a doentes com AVC agudo como um instrumento de avaliação inicial e de programação de necessidades de cuidado após a fase aguda.165 Recentemente foi recomendada a sua utilização na avaliação de AVC agudo

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O NIHSS é uma escala de 15 items que fornece uma medida quantitativa dos principais componentes de um exame neurológico padrão. Esta escala avalia nível de consciência (3 items), movimentos oculares, campos visuais, paralisia facial, força dos quatro membros, coordenação motora, função sensitiva, linguagem, disartria e extinção/hemi-inatenção. O score varia de 0 a 42, com valores mais altos reflectindo maior défice neurológico (Tabela 2.4). A aplicação da escala é muito facilitada pela existência de instruções

detalhadas para cada item, e pela disponibilidade desde 1988 de um programa de treino em vídeo, e desde 2005, em DVD, com possibilidade de treino formal e certificação.167,168 A existência destes apoios, ao fornecer um padrão uniforme para uso da escala, melhora a fiabilidade intra e inter-observador e torna mais rápida a aplicação da escala. No estudo original, o tempo médio de preenchimento da escala foi de 6,6 ± 1,3 minutos.67

As razões para a importância que esta escala adquiriu, quer no contexto clínico quer em estudos observacionais ou em ensaios clínicos, relacionam-se, em larga medida, com a sua elevada validade. Para examinar a validade duma escala, devem ser considerados três tipos de validade: validade de conteúdo, validade de critério e validade de constructo.169 A validade de conteúdo indica em que medida uma escala inclui os domínios que se pensa serem relevantes para uma patologia.169 Os dois elementos major para assegurar a validade de conteúdo são uma colheita representativa de items e métodos equilibrados de construção da escala.162 Foram incluídos deliberadamente na escala items relativos a sinais neurológicos dos territórios de cada uma das artérias major do cérebro, com o objectivo de a tornar compreensiva.67 Estes items são classificados por grau de gravidade, utilizando scores ponderados.170 Os items contidos na escala NIHSS foram seleccionados com base em opinião de peritos e revisão da literatura, assim satisfazendo as necessidades da validade de conteúdo.164

Também a validade de critério está bem estabelecida para esta escala.63,67 Este tipo de validade consiste em determinar se uma escala neurológica pode ser usada para avaliar o estado clínico presente (validade concorrente) e predizer o estado de saúde futuro (validade preditiva).162 Na avaliação inicial, o score total do NIHSS correlacionou-se com o volume do enfarte aos 7 dias, demonstrando validade de critério concorrente; e correlacionou-se com o resultado clínico aos 3 meses, demonstrando validade de critério preditiva.67 Múltiplos estudos posteriores têm confirmado a validade concorrente e preditiva do NIHSS.63,82,165,170,171 Apesar de não ter sido desenhada com o objectivo de predizer resultado em AVC, a sua validade preditiva tem levado ao seu uso como indicador de prognóstico.167,170

Tabela 2.4 - Items da escala “National Institutes of Health Stroke Scale”

1a. Nível de consciência (NDC) Score

Vigil, responde vivamente 0

Não vigil, mas despertável por estimulação minor a obedecer ou responder 1 Não vigil, requer estimulação repetida para acordar ou está obnubilado e requer estimulação

dolorosa forte para fazer movimentos não estereotipados

2 Responde só com efeitos motores reflexos ou autonómicos, ou não responde em asoluto,

totalmente flácido, arrefléxico

3

1b. Perguntas sobre NDC

Responde correctamente a ambas as perguntas 0

Responde a uma das perguntas correctamente 1

Não responde a nenhuma das perguntas correctamente 2

1c. Ordens sobre NDC

Executa ambas as ordens correctamente 0

Executa uma ordem correctamente 1

Não executa nenhuma ordem correctamente 2

2. Olhar

Normal 0

Paralisia parcial do olhar 1

Paralisia total do olhar 2

3. Campos visuais

Nenhuma perda visual 0

Hemianopsia parcial 1

Hemianopsia completa 2

Hemianopsia bilateral (cegueira, incluindo cegueira cortical) 3

4. Paralisia facial

Movimento simétrico normal 0

Paralisia minor (apagamento do sulco nasogeniano, assimetria ao sorrir) 1 Paralisia parcial (paralisia total ou quase total da hemiface inferior) 2 Paralisia completa de um ou ambos os lados (ausência de movimento facial na face superior e

inferior)

3

5a. Membro superior esquerdo

Ausência de queda durante 10 segundos 0

Queda antes de 10 segundos, não atinge o leito 1

Algum esforço contra a gravidade, mas cai no leito 2

Nenhum esforço contra a gravidade 3

Nenhum movimento 4

Amputação, fusão articular (explicação: ) 9

5b. Membro superior direito

Ausência de queda durante 10 segundos 0

Queda antes de 10 segundos, não atinge o leito 1

Algum esforço contra a gravidade, mas cai no leito 2

Nenhum esforço contra a gravidade 3

Nenhum movimento 4

Amputação, fusão articular (explicação: ) 9

6a. Membro inferior esquerdo

Ausência de queda durante 5 segundos 0

Queda antes de 5 segundos, não atinge o leito 1

Algum esforço contra a gravidade, mas cai no leito 2

Nenhum esforço contra a gravidade 3

Nenhum movimento 4

Amputação, fusão articular (explicação: ) 9

Ausência de queda durante 5 segundos 0

Queda antes de 5 segundos, não atinge o leito 1

Algum esforço contra a gravidade, mas cai no leito 2

Nenhum esforço contra a gravidade 3

Nenhum movimento 4

Amputação, fusão articular (explicação: ) 9

7. Ataxia dos membros

Ausente 0

Presente num membro 1

Presente em dois membros 2

8. Sensibilidade

Normal, sem perda sensitiva 0

Perda sensitiva ligeira ou moderada 1

Perda sensitiva grave a total 2

9. Linguagem

Sem afasia 0

Afasia ligeira a moderada 1

Afasia grave 2

Afasia global (ausência de discurso verbal ou compreensão auditiva) 3

10. Disartria

Normal 0

Ligeira a moderada (o doente pode ser compreendido com alguma dificuldade) 1

Grave (articulação ininteligível ou anartria) 2

Entubação ou outra barreira física (explicação: ) 9

11. Extinção ou inatenção

Nenhuma anormalidade 0

Inatenção ou extinção visual, táctil, auditiva, espacial ou pessoal, a estimulação simultânea bilateral numa das modalidades sensitivas

1 Hemi-inatenção profunda ou hemi-inatenção a mais do que uma modalidade sensitiva; não

reconhece a própria mão ou orienta-se só para um lado do espaço

2

Total

Relativamente à validade de constructo, que diz respeito à estrutura interna ou dimensões subjacentes a uma escala, há dúvidas de que o défice neurológico em AVC possa ser representado numa escala neurológica como uma dimensão simples.162 Uma escala válida deve medir uma ou um pequeno número de dimensões subjacentes.164 Um estudo de análise factorial sugeriu que o NIHSS tem dois constructos ou dimensões subjacentes principais representando as funções cortical e motora dos hemisférios direito e esquerdo.164,172 Na base destes estudos e de outros estudos sobre a fiabilidade dos items, tem sido sugerido que a escala pode ser encurtada, sendo eliminados os items não fiáveis, redundantes ou não contribuindo para a estrutura interna de um modo significativo (nível de consciência, ataxia, parésia facial e disartria), mantendo-se um instrumento válido de medida da gravidade do AVC.164,172 Contudo, a maior parte dos estudos sobre esta escala têm sido feitos dentro de ensaios clínicos, com populações altamente seleccionadas de

doentes, com exclusão de alguns tipos de enfarte cerebral mais ligeiros.67,70 Presentemente a versão completa da escala continua a ser a mais usada.

Em comparação com outras escalas, o NIHSS parece ter um sistema de graduação dos items mais equilibrado, não priveligiando de uma forma arbitrária a função motora dos membros, ao contrário de outras escalas em que há uma ponderação muito pesada a favor dos défices motores.170 Para além disso, inclui uma larga variedade de items, o que lhe permite reflectir com bastante rigor o grau global de défice neurológico.170 Na Tabela 2.5 descrevem-se os atributos da escala ideal para avaliação de AVC,167 sendo possível verificar que, em grande parte, esses atributos correspondem aos atributos que caracterizam o NIHSS.

Tabela 2.5 – Atributos da escala ideal de avaliação de acidente vascular cerebral

Atributos da escala ideal de avaliação de AVC

1. Simples e não ambígua 2. Administração rápida e fácil

3. Sensibilidade demonstrada a mudanças clinicamente importantes 4. Validade documentada de critério, de contructo e de conteúdo

5. Fiável, demonstrando consistência interna e reprodutibilidade inter e intraobservador

6. Avalia défices, limitações à actividade e participação ou qualidade de vida, não misturando estas diferentes áreas de avaliação

7. Ausência de viés devido a género, idade, cultura, língua, geografia, educação, ocupação ou classe social

8. Sistema de graduação dos items que evita inflacção de alterações mínimas com significado clínico duvidoso

Adaptado de Lyden et al167

O score de NIHSS foi registado prospectivamente para todos os doentes, na fase aguda, após observação directa efectuada nos primeiros dias do internamento na enfermaria, e em todos os sobreviventes, à data da alta. Ao longo das consultas de seguimento, o score de NIHSS foi registado apenas nos doentes que foram observados presencialmente.