DADOS REFERENTES A PACIENTES OPERADOS PELO CANDIDATO

Neste grupo, incluem-se 187 doentes com tumores malignos primitivos, (CBC ou CPC) operados pelo autor no período de 1Jan.1990 a 31 Dez.1994, confirmados por exame histológico, localizados inicialmente na pele do nariz, em que foi efectuada excisão com margem de segurança, seguida de algum tipo de plastia (enxerto ou retalho).

A população estudada era constituída por 187 doentes, com o diagnóstico de carcinoma basocelular (167), pavimento celular (20), operados com intenção curativa, com a mesma metodologia de exérese e com reconstrução imediata. Abrange um período de tempo contínuo, com follow-up mínimo de 48 meses e médio de 69,4 meses.

Estão excluídos os tumores do vestíbulo nasal, os melanomas e os que tinham ponto de partida na mucosa ainda que, posteriormente, pela progressão local, tenham atingido a pele.

Para efeitos de avaliação de resultados da terapêutica sob o ponto de vista oncológico e complicações, foram considerados 182 pacientes. Para efeitos de avaliação dos resultados, do ponto de vista reconstrutivo e da qualidade de vida, a série foi dividida em dois grupos de acordo com o tipo de reconstrução, conforme se tratava de defeitos de grandes ou pequenas dimensões:

a) Reconstrução nasal “major” – 45 casos b) Reconstrução nasal “minor” – 137 casos

Consideramos pacientes com defeito ”major”, os que no final da exerese apresentavam perda de tecidos com área superior a 4 cm2, que envolviam mais que uma sub- unidade nasal e que eram transfixivos (45 casos). Esta opção resulta do facto de não fazer sentido estudar a qualidade da reconstrução, quando esta tinha sido muito simples e sobre defeitos de reduzidas dimensões, de tal modo que, da intervenção realizada, não seria de prever alteração morfológica significativa.

Quadro XX - Listagem das lesões malignas operadas (pelo autor 1990-1994)

Novas lesões... 126 63,7%

Recidivas pós cirurgia operadas... 37 18,8%

Reexcisão de lesão residual ... 15 7,6%

Recidiva pós-radioterapia ... 12 6,1%

Outras reconstruções... 7 3,5%

Quadro XXI - Histopatologia

Carcinoma basocelular ... 167 84,3%

Carcinoma pavimentocelular... 20 10,1%

Melanomas ... 2

Fig.69. 1) Defeito. 2) Resultado da adaptação do retalho labiogeniano sendo a extremidade dobrada para revestimento nasal interno; aplicado fragmento de cartilagem para suporte. 3) Resultado final

Quadro XXII - Distribuição por Idade e por Sexo

Sexo Idades

Masculino Feminino Total

20-29 1 3 4 30-39 0 4 4 40-49 0 8 8 50-59 17 18 35 60-69 28 32 60 70-79 31 36 67 80-89 21 27 48 90 -99 2 0 2

Quadro XXIII - Médias (Idade e Sexo)

Média da Idade... 68,01 ± 14,02

Sexo Masculino ... 70,18 ± 11,56

Sexo Feminino... 66,33 ± 11,49

A maioria dos pacientes (72%) foi operada em regime ambulatório sob anestesia local ou loco-regional. Os restantes 28%, operados com anestesia geral. Os períodos de internamento variaram de acordo com a terapêutica efectuada e a patologia associada.

Quadro XXIV - Distribuição das lesões por subunidades estéticas(Total 202):

Dorso ... 48 Asa ... 57 Ponta... 18 Columela... 6 Canto interno 43 Parede lateral ... 13 Sulco nasogeniano... 17

a) Tumores da Columela

A atenção particular dada aos tumores da columela, não obstante a sua raridade, resulta do facto de o prognóstico ser reconhecidamente pior do ponto de vista oncológico e, ainda, pelo facto de a sua reconstrução ser particularmente difícil, quando o propósito é obter bom resultado estético (Stricker 1972, Yanai et al.1986).

Nesta série, são seis os casos de tumores da columela, sendo dois carcinomas pavimentocelulares e quatro carcinomas basocelulares.

Num dos casos apenas se fez biópsia para efeitos de exame histológico, o qual revelou carcinoma basocelular. Devido à recusa do doente à execução de qualquer terapêutica, a evolução foi no sentido da destruição total do terço médio da face ao fim de um ano, o que permite classificar este caso no grupo Horrifying Tumor de acordo com os critérios de Jackson (1973).

Fig.70 - 1) Defeito nasolabial após exérese de CBC. 2) Reconstrução com dois retalhos nasolabiais justapostos

Fig. 71 - Horrifying Tumours: Carcinoma basocelular com início sob a forma de pequeno nódulo 1 ano antes na columela. Evolução catastrófica, sem tratamento, por recusa do doente. Apenas paliativo a partir desta fase.

2 1

Para além destes casos, em 10 outros não foi possível saber se o tumor se tinha iniciado na columela, no lábio superior ou no vestíbulo nasal. São aqui citados porque envolveram uma atitude reconstrutiva mas, em termos numéricos, estão incluídos nos defeitos compostos que envolvem o nariz. Nestes casos avançados que envolviam outras subunidades nasais para lá da columela, o lábio superior ou a região nasogeniana, efectuou-se exérese com margem clinicamente adequada e exame extemporâneo dos limites do campo cirúrgico, com o fim de garantir a radicalidade cirúrgica.

A reconstrução foi planeada com retalhos locoregionais, nomeadamente do lábio superior e nasogenianos. Para pequenos defeitos, utilizaram-se retalhos do próprio nariz. Procurou-se proceder à reconstrução num só tempo operatório, para que o doente pudesse iniciar a subsequente radioterapia complementar em tempo útil. A reconstrução esquelética de suporte foi efectuada com cartilagem do septo sob a forma de retalho muco-cartilagíneo. Em dois casos (de defeito moderado da columela), optou-se por enxerto composto colhido no pavilhão auricular.

Fig. 72 - 1) Tumor naso-labial. 2) Planeamento de exérese e da reconstrução. 3) Defeito naso-labial após exérese de CPC. 4) Retalho de fluxo retrógrado transposto. 5) e 6) Resultado ao fim de um ano

1 ₃

5

4

6 2

A reconstrução da columela em patologia oncológica associou-se à necessidade de reconstruir também outras estruturas vizinhas pela extensão da neoplasia, nomeadamente, parte do lábio superior, vestíbulo e espinha nasal. Por esta razão as técnicas de reconstrução isolada da columela não foram aplicadas. Nestes casos, a selecção do método mais útil foi executado de acordo com a forma e dimensões do defeito e de acordo com os tecidos locais disponíveis.

b) Tumores Nasopalpebrais ( área cantal interna )

O destaque dado aos tumores com esta localização advém da sua alta frequência, maior morbilidade relacionada com a excisão incompleta e recidiva, terapêutica complementar e sequelas. Foram efectuadas duas parotidectomias relacionadas com disseminação de metástases para a região parotídea.

Neste grupo tratámos 43 pacientes, sendo 36 com lesões primárias e 7 recidivas; 20 eram do sexo masculino e 23 do sexo feminino. Em 16 pacientes, havia outro tumor sincrónico na face.

A distribuição das lesões por histopatologia revelou 39 doentes com carcinoma basocelular e 4 com carcinoma pavimento celular.

Fig. 73 - 1) CBC no canto interno. 2) Exérese incluindo o periósteo. 3) Resultado 1 ano depois de reconstruído com retalho de fascia e enxerto de pele da pálpebra superior

Em 32 casos, foi possível definir a forma de apresentação da lesão. Destes, 10 tinham mais de 2 cm de maior dimensão da lesão na altura da primeira cirurgia.

Intervenções cirurgicas efectuadas para reparação de sequelas: Encerramento de fístulas ...6 Correcção de ectrópion ...4 Adaptação de tecidos para receberem próteses ...2

Estes casos referem-se a doentes previamente tratados, sendo esta intervenção destinada a resolver uma complicação ou sequela, independentemente da sua etiologia. Não se consideram incluídos nas revisões secundárias por não fazerem parte do plano de tratamento.

Fig.74 - 1) CPC nasopalpebral recidivado. 2) defeito após exérese e exame das margens; retalho frontal voltado para dentro + retalho nasogeniano + enxerto de cartilagem para pavimento da órbita.