REVESTIMENTO NASAL INTERNO

a) Retalho de pele voltado para dentro (Turn in Flap)

A pele também faz parte do revestimento interno da cavidade nasal ao nível do vestíbulo. A este nível, contém glândulas sebáceas e sudoríperas que são mais frequentes na sua parte inferior. Também aqui se regista a presença de pêlos, geralmente fortes. Na parede lateral e no tecto, a pele é fina assim como as vibrissas. Acima da valva nasal interna, o revestimento nasal faz-se com mucosa.

O uso de retalhos com a superfície cutânea voltada para dentro, de modo a reconstituírem o revestimento interno das narinas (Fig.44), foi muito valorizado por Park (1995). Desde então, tem vindo a ser cada vez mais utilizada esta técnica, sempre com resultados muito satisfatórios.

Sempre que estamos perante um defeito major do nariz, após excisão de lesões que envolvem a espessura total, isto é, revestimento externo de estruturas esqueléticas de suporte e revestimento interno, há necessidade de reconstruir metodicamente as três estruturas. Podem, no entanto, admitir-se excepções a esta regra. Assim, pequenos defeitos na mucosa podem cicatrizar a partir da mucosa periférica sem deixar sequelas (Jackson 1983).

O uso de enxerto de pele para revestimento interno foi muito valorizado por Gilles que salientou as suas vantagens tais como a espessura e a pliabilidade, na reparação de narizes com sequelas de sífilis (Gillies 1923). Mas como não tem circulação própria, só pega em boas condições se for adaptado a um retalho bem vascularizado. O provável fenómeno de retracção pode conduzir a algum grau de estenose, a qual terá de ser prevenida ou corrigida.

As limitações resultantes da perda parcial de estruturas esqueléticas têm significado discreto se estas forem de pequenas dimensões. Mesmo assim, quando se usa o retalho frontal, é possível aplicar enxerto de cartilagem entre as duas camadas do retalho, de acordo com o conceito de retalho com circulação bilaminar.

Quando se pretende reparar defeito major nos dois terços inferiores do nariz, os retalhos mais usados para revestimento interno são os que dizem respeito às subunidades do nariz, o retalho nasogeniano e o nasolabial (Millard 1974). O recurso a outros retalhos tem indicações muito raras e muito específicas. Nalguns casos, podemos obter revestimento

interno e revestimento externo a partir de um único retalho, praticando a dobragem da extremidade do retalho frontal ou executando manobra semelhante nos retalhos nasolabiais.

Pers (1967) descreve o método de dobragem que consiste em colocar a parte mais proximal do retalho nasogeniano, voltada para dentro; e a parte mais distal, para revestimento externo. A dobra constitui o bordo inferior da asa. A circulação arterial vem do sistema infra- orbitário. Feinendegen et al. (2000) descrevem um método semelhante associando ao retalho a forma de VY, criando assim condições mais favoráveis à reconstrução num só tempo da asa e junção nasolabial. Raurel et al. descrevem em 2002 uma modificação a este método, que consiste em desepidermizar parte do retalho e adicionar um enxerto composto. Esta modificação já vinha sendo praticada no IPOFG há três anos com resultados muito bons.

Fig.44 - 1) Defeito dos 2/3 inferiores do nariz. 2) Aspecto no final da intervenção sendo usados dois retalhos nasogenianos, voltados para dentro, justapostos na linha média para reconstrução da columela. Revestimento externo com enxerto de pele em rede. 3 e 4) Resultado ao fim de um ano.

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Admite-se que o ”retalho voltado para dentro” é um método muito útil na maioria das reconstruções nasais major, em que é necessário um revestimento interno nasal bem vascularizado, compatível com a adaptação de estruturas esqueléticas, seja cartilagem ou osso sob a forma de enxerto. Quando o retalho vem de subunidades nasais, o defeito da zona dadora é insignificante, já que poderá ser coberto por outro retalho ou enxerto de pele.

Quando é evidente a necessidade de reconstruir o esqueleto nasal, com uso de enxertos ósseos ou de cartilagem, estes devem ficar colocados entre duas estruturas bem vascularizadas, o que habitualmente é possível obter com retalhos locais (Figallo 1995 e Figallo 2001).

Em 1995 Park, ao referir a sua experiência em 18 doentes em que usou retalhos voltados para dentro, conclui tratar-se de um método muito seguro com sequelas quase nulas na zona dadora. A limpeza da queratina do retalho não constitui problema difícil para os doentes, pois esta faz-se naturalmente pelas secreções nasais por um mecanismo semelhante ao que ocorre na superfície da pele quando aplicada na cavidade oral, em que tende a ficar adaptada às novas funções, com aspecto semelhante à mucosa oral. (McGregor 1963, Riaz et al. 1996).

Park (1995) afirma ainda que a pele usada no revestimento interno da narina, pode

Fig.45 - 1) Defeito. 2) Revisão secundária com retalho nasolabial virado para dentro e enxerto de pele em rede. 3) Resultado final passado um ano (cicatriz hipertrófica na zona dadora).

sofrer metaplasia para epitélio respiratório, embora não faça referência a estudos histológicos. Em trabalhos recentes efectuados no Instituto Português de Oncologia (Zagalo 1995), baseados em estudos histológicos efectuados em 12 doentes com retalhos de pele aplicados na cavidade oral, e nas narinas, confirmam a hialinização das camadas profundas da derme e a diminuição da camada córnea, o que sugere uma boa adaptação morfológica.

b) Retalho Mucoso, Fibromucoso e Condromucoso

O retalho de mucosa da cavidade oral, para encerramento de defeitos nasais, tem vindo a ser usado com alguma regularidade. A maior experiência é em situações benignas, sendo de referir as sequelas de fissurados da fenda lábio-alvéolo-palatina e perfuração do septo nasal. O retalho mais praticado é o do sulco vestibular e mucosa jugal sob a forma de retalho muco- periósteo (Millard 1976).

Os retalhos de mucosa nasal são de uso vulgar. Foram descritos por Gillies (1920) e por Soutar et al (1990), Romo et al. (1995). Permitem, de modo fácil, o encerramento de pequenos defeitos. Burget e Menick (1986) descrevem o uso de retalho de mucosa septal baseado na artéria septal anterior, ramo da artéria coronária do lábio superior que permite revestir defeitos internos na asa do nariz. O mesmo autor destaca, também, a utilidade dos retalhos condromucosos baseados no mesmo eixo vascular que permitem não só o revestimento mas também o suporte esquelético no 1/3 inferior do nariz. Millard (1974) descreveu um retalho semelhante, mas com pedículo superior.

Têm ainda sido descritos e usados, com indicações específicas para este fim, enxertos de pele total, de mucosa e enxertos compostos (Martinez 1995).