Dados Sociodemográficos, Antropométricos e Laboratoriais

Após a aprovação do projeto pelos responsáveis técnicos dos referidos serviços e pela comissão de ética, os profissionais foram convidados via e-mail, telefone ou pessoalmente a participarem do projeto de pesquisa, até a obtenção do número de sujeitos determinado pelo cálculo da amostra.

O instrumento de coleta de dados foi entregue no dia de plantão nos serviços de atendimento pré-hospitalar ao profissional participante e devolvido à pesquisadora a seu término.

O instrumento de pesquisa divide-se em questões que avaliam as características sociodemográficas, antecedentes familiares e pessoais para as doenças cardiovasculares e questões sobre condições de saúde e variáveis antropométricas. (Anexo B)

As características sociodemográficas incluíam: renda mensal (em reais), idade, sexo, cor da pele (foi solicitado ao participante que a determinasse), estado civil, número de filhos, tempo de profissão (em anos), tempo em que atua no serviço pré-hospitalar (em anos), categoria profissional: auxiliar de enfermagem, enfermeiro ou médico, carga horária de trabalho semanal e se apresentaram sono diurno durante o plantão no serviço de pré-hospitalar.

Quanto aos antecedentes familiares, foram questionados os seguintes itens: hipertensão arterial, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, Diabetes Mellitus, hipercolesterolemia e angina pectoris, em caso positivo solicitou- se o grau de parentesco.

Os antecedentes pessoais para hipertensão arterial, Diabetes Mellitus e hipercolesterolemia foram avaliados, além do uso de medicamentos para tais; a presença de doenças vasculares, osteoarticulares, gastrintestinais, entre outras. Para avaliar o hábito do tabagismo, foi perguntado se possuíam ou não o hábito de fumar regularmente (sendo considerado o tempo do tabagismo em anos), se pararam de fumar e foi considerado como ex-fumante aquele que não fumava há 12 meses.

Em relação ao hábito de ingestão de bebidas alcoólicas (considerado o tempo de ingestão de bebidas alcoólicas em anos), foi utilizado o questionário CAGE que estima a magnitude do alcoolismo em empresas ou populações, é constituído por quatro questões referentes ao anagrama Cut-Down, Annoyed, Guilty e Eye-opener, que foi validado no Brasil por Mansur e Monteiro que encontraram uma sensibilidade de 88% e uma especificidade de 83%. Se, pelo menos, uma resposta às seguintes perguntas fosse afirmativa ("sim") há suspeita de problemas com o álcool. Duas ou mais respostas afirmativas é indicativo de problemas com o álcool85.

A variável sobre a prática de atividade física foi avaliada em sua regularidade, duração e tipo de exercícios realizados, sendo considerados sedentários os participantes que não se enquadraram nos critérios estabelecidos pelo consenso definido pela The National Institutes of Health (NIH); que preconiza que todo adulto

deve realizar, de moderada a intensa, ao menos 150 minutos (2 h e 30) de atividade física por semana, de forma contínua ou acumulada, ou 75 minutos (1 h e 15) por semana de atividade física aeróbica vigorosa, podendo ser dividida em sessão de 10 minutos; pelo menos, três vezes na semana, sendo, contudo, preferencialmente, sete dias86.

Nos dados antropométricos, foram realizadas a verificação do peso (em kilogramas) e a altura (em metros) determinados por meio de uma balança antropométrica mecânica. Para a determinação do peso, solicitou-se o uso de roupas leves, sem calçados, de costa para o mostrador da balança e com o olhar fixo no horizonte. Depois houve a verificação da altura, utilizando a régua metálica da balança antropométrica (graduada a cada 0,5 cm). A verificação dessas duas variáveis permitiu determinar o Índice de Massa Corporal (IMC), cuja fórmula é: peso/altura2_.

O Índice de Massa Corporal foi classificado, segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS)87. (Quadro 1).

Quadro 1 - Classificação internacional do peso em adulto, de acordo com o Índice de Massa Corpórea. OMS. 2000.

Classificação Principais Pontos de Cortes

Normal 18,50 ± 24,99

Sobrepeso •

Obeso _•30,00

Para a determinação da circunferência abdominal, foi solicitado ao participante que permanecesse em pé, respirando normalmente e que expusesse seu abdome. Foi determinado o local de medida da circunferência abdominal no ponto médio entre o rebordo costal e a crísta ilíaca, utilizando uma fita métrica de 1,50 m, graduada de 0,5 em 0,5 cm, não distensível, porém, flexível. A circunferência abdominal foi classificada, utilizando-se os critérios da Organização Mundial da Saúde87. (quadro 2)

Quadro 2 - Classificação internacional da cintura abdominal em adulto, de acordo com o sexo. OMS. 2000.

Classificação Circunferência Abdominal (cm) Risco de complicações metabólicas Homens Mulheres

Normal < 94 cm < 80 cm

Aumentado •FP •FP

Substancialmente Aumentado •FP •FP

A medida casual da pressão arterial foi realizada pela pesquisadora com aparelho automático (OMROMHEM 705CP), no dia da realização da MAPA durante o plantão no pré-hospitalar e da MAPA em dia usual de atividade; antes do início; sendo seguidos os seguintes passos: aferida no membro superior esquerdo, com o braço apoiado na altura do coração, sendo solicitado aos profissionais que estivessem com a bexiga urinária vazia, sem terem ingerido bebida alcoólica, café ou ter fumado há menos de 30 minutos; deveriam estar sentados, com as pernas descruzadas e apoiadas no chão. Efetuadas as três verificações consecutivas, com intervalo entre uma e outra medida de 1 a 2 minutos, utilizando manguito, de acordo com a circunferência do braço23,30. (Quadro 3 )

Quadro 3 - Classificação do Manguito pelo aparelho automático (OMROMHEM 705CP), segundo a circunferência do braço.

Classificação Circunferência Braço (cm)

Adulto 23 _{± 33}

Adulto grande 33 ± 43

Obeso > 45

Para a análise estatística foi considerada a média das duas últimas aferições e os níveis pressóricos dos participantes classificados, de acordo com as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. (Quadro 4)

Quadro 4 - Classificação da Hipertensão segundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. São Paulo. 2005.

Classificação Pressão Arterial Sistólica _(mmHg) Pressão Arterial Diastólica _(mmHg)

Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130 ± 139 85 ± 89 Hipertensão Estágio 1 140 ± 159 90 ± 99 Estágio 2 160 ± 179 100 ± 109 Estágio 3 • • Sistólica Isolada • < 90

A MAPA foi realizada com o monitor Spacelabs Medical na OSI Systems Company modelo 90217/90207 validado pela AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) e pela BHS (British Hypertension Society), que utiliza o método oscilométrico para a leitura da pressão arterial. Esclarece-se que os modelos diferem entre si apenas no tamanho, ambos utilizaram o mesmo sistema de software88.

No presente estudo, as medidas foram realizadas a cada 20 minutos nas 24 horas, tanto na MAPA realizada durante o plantão no pré-hospitalar como na MAPA feita em dia usual de atividade, sendo considerados como exame válido aqueles que DWLQJLVVHPDSRUFHQWDJHP•GHOHLWXUDVVDWLVIDWyULDVHDDXVrQFLDGH•KRUDVGH leituras30.

Ao participante, foi informado claramente como seria realizado o exame e quais suas finalidades e fornecido um número de telefone que permitia o esclarecimento de qualquer dúvida ou intercorrências durante a realização da MAPA, foi solicitado também que o participante se banhasse antes da instalação do equipamento ou depois de sua retirada.

A instalação do monitor e orientação ao paciente foi feita pela pesquisadora que foi previamente treinada. O manguito utilizado era adequado à circunferência do braço do paciente, colocado no braço não dominante, posicionado 2 a 3 cm acima da fossa cubital, conforme os dados do Quadro 5. Antes de colocar o aparelho, a pressão arterial era aferida com esfignomanômetro automático OMRONHEM 705CP. Após a

colocação do equipamento, a medida obtida com o monitor da MAPA era comparada àquela obtida anteriormente.

Quadro 5 - Classificação Manguito, segundo a circunferência do braço Monitores de Pressão Spacelabs 90207 e 90217.

Classificação Circunferência do Braço (cm)

Pediátrico _{12 ± 20}

Adulto pequeno _{17 ± 26}

Adulto _{24 ± 32}

Adulto grande _{32 ± 42}

Durante a execução da leitura da pressão, o participante deveria manter o braço em repouso e relaxado durante todo o tempo, não trocar o monitor de braço durante a monitorização de 24 horas, porém o manguito poderia ser reajustado ao longo do dia e noite, caso houvesse necessidade, evitando-se deitar sobre o braço onde se encontrava o monitor (preso na cintura por meio de um cinto).

Solicitou-se ao participante o preenchimento adequado e correto do diário de atividades, os horários das refeições, o horário em que dormira e acordara. Na monitorização da pressão arterial, durante o plantão no atendimento pré-hospitalar foi solicitado ao participante que anotasse o tipo de ocorrência que estava atendendo, a gravidade da vítima(s) e eventuais ocorrências de eventos estressantes.

Pela dinâmica do atendimento do pré-hospitalar, em certas ocasiões não havia condições técnicas para a leitura da pressão pelo aparelho da MAPA, dentre essas condições podem ser citadas: vibração em razão do deslocamento da viatura, a execução de procedimentos pelo profissional que o impedisse de permanecer com o braço em repouso, então, e só nessas condições foi explicado ao profissional que ele poderia realizar uma leitura manual quando pudesse permanecer com o braço imóvel e relaxado.

Na MAPA, os seguintes parâmetros foram avaliados: pressão arterial média sistólica e sistólica do período de 24 horas, vigília e sono, carga pressórica e descenso noturno.

A análise dos períodos de 24 horas, vigília e sono (considerado como período de sono aquele referido pelo paciente no relatório da MAPA) são considerados essenciais para avaliação das médias de pressão. Os valores considerados anormais das médias da pressão arterial para o período de 24 horas, vigília e sono são descritos nos dados do Quadro 6.

Quadro 6 - Valores da pressão arterial pela a MAPA, segundo as IV Diretrizes para uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial. 2005.

Níveis pressóricos considerados anormais pela MAPA

Períodos da MAPA Pressão Arterial _{Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)} Pressão Arterial

24 horas > 130 > 80

Vigília > 135 > 85

Sono > 120 > 70

Quando da retirada do monitor foram conferidos o correto preenchimento do diário de atividade, a duração e a qualidade do sono, eventuais incômodos provocados pela monitorização a porcentagem de leituras realizadas e, eventualmente, a necessidade de nova realização.

Para a elaboração do laudo, foram analisadas a qualidade do procedimento, as pressões diastólicas e sistólicas e a carga pressórica. A carga pressórica sistólica foi definida como a prevalência de registros da PAS > 130mmHg, > 135 e > 120 mmHg em 24h, vigília e sono, respectivamente, e a carga pressórica diastólica como a prevalência de leituras da PAD > 80mmHg, > 85mmHg e > 70mmHg em 24h, vigília e sono, respectivamente durante, o sono. Foi considerada carga pressórica elevada quando •% e normal < 50% de medidas acima do limite preestabelecido.

A pressão arterial apresenta um ritmo circadiano normal, isto é, os valores são mais elevados durante o dia, mostrando picos entre 6 e 12 horas e caindo gradativamente à tarde e à noite, enquanto o indivíduo dorme.

O descenso noturno (calculado pela fórmula: média da pressão sono dividida pela média da pressão vigília multiplicada por 100) da pressão arterial gira em torno de 10%, conforme os dados do Quadro 7, com base nos valores médios da vigília. Indivíduos que apreVHQWDPXPGHVFHQVRQRWXUQRGDSUHVVmRDUWHULDO•

são denominados dippers e os que mostram queda inferior a 10% nondippers. Considerou-se ³QmR-GLSSHU´ ³QRQGLSSHUV´ VLVWyOLFR RX GLDVWyOLFR TXDQGR R descenso durante o sono foi menor do que 10% dos respectivos valores de vigília30.

A importância desta observação é que a ausência do declínio (³QRQGLSSHUV´) está relacionada ao aumento da mortalidade pela hipertensão arterial, maior índice de massa do ventrículo esquerdo, microalbuminúrica e infartos30,89.

Quadro 7 - Classificação da variação da pressão arterial vigília-sono. Segundo IV Diretrizes para o uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial. 2005.

Classificação da variação da pressão arterial vigília-sono

Descenso da pressão arterial durante o sono (%) para pressão sistólica e diastólica

Presente •

Ausente < 10

Atenuado > 0 < 10

Os valores da pressão arterial medida em consultório podem ser maiores, semelhantes ou menores do que os obtidos durante a vigília pela MAPA ou MRPA. Essas diferenças possibilitam a classificação dos pacientes em quatro diferentes categorias: normotensão, hipertensão, hipertensão do avental branco (hipertensão isolada de consultório) e hipertensão mascarada (normotensão do avental branco).

A normotensão caracteriza-se por valores normais de pressão arterial no consultório (abaixo de 140/90 mmHg) e na MAPA de 24 horas (igual ou abaixo de 130/80 mmHg) ou na MRPA (igualou abaixo de 135/85 mmHg), enquanto a hipertensão caracteriza-se por valores anormais de pressão arterial no consultório (igual ou acima de 140/90 mmHg) e na MAPA de 24 horas (acima de 130/80 mmHg) ou na MRPA (acima de 135/85 mmHg)23.

Define-se efeito do avental branco, como o valor obtido pela diferença entre a medida da pressão arterial no consultório e a da MAPA na vigília ou MRPA, sem haver mudança no diagnóstico de normotensão ou hipertensão. Considera-se efeito do avental branco importante quando a diferença é superior a 20 na sistólica e 10 mmHg na diastólica. A hipertensão mascarada ocorre quando há valores normais na medida da pressão arterial no consultório (abaixo de 140/90 mmHg) e valores

anormais de pressão arterial pela MAPA durante o período de vigília (acima de 135/85 mmHg) ou MRPA(acima de 135/85 mmHg)23.

Nos dados do Quadro 8, são apresentadas as possibilidades da classificação dos profissionais de acordo com a presença do: Hipertensão do Avental Branco (HAB); Normotensão do Avental Branco (NAB), Hipertensão Mascarada e Efeito do Avental Branco. Para tais avaliações, utilizou-se a Medida Casual e a MAPA realizada durante o plantão no serviço de atendimento pré-hospitalar, pois acredita-se que seriam evitados e minimizados possíveis vieses.

Quadro 8 - Classificação da presença de Hipertensão do Avental Branco (HAB); Normotensão do Avental Branco (NAB), Hipertensão Mascarada e Efeito do Avental Branco, de acordo com as pressões Casual e MAPA, realizadas durante o plantão no serviço de atendimento pré-hospitalar.

Variáveis Pressão Arterial Casual _{(pré-hospitalar)} MAPA (pré-hospitalar)

Normotensão < 140/90 ”PpGLDK

Hipertensão • > 130/80 (média 24h)

Hipertensão do Avental branco • ”PpGLDYLJLOLD Hipertensão Mascarada < 140/90 > 135/85 (média vigilia)

Efeito do Avental Branco

Diferença entre a medida da pressão arterial e a da MAPA na vigília, sem haver mudança no diagnóstico de normotensão ou hipertensão do consultório.

Para a classificação do descenso pressórico, foram utilizados o descenso presente < 10 mmHg e ausente • 10 mmHg e o efeito do avental branco foi classificado nas seguintes faixas: 01ʜʊʜ 05 mmHg, 06 ʜʊʜ 10 mmHg e > 10 mmHg.

Durante o plantão no atendimento pré-hospitalar, 154 profissionais realizaram a MAPA; destes oito recusaram-se a executar a MAPA em dia usual de