8 ANEXOS 70
8.2 Ata de defesa 71
8.3 Declaração de aprovação
8.4 Artigo Original
www.jped.com.br
ARTIGOORIGINAL
Whole-exome
sequencing
as
a
diagnostic
tool
for
distal
renal
tubular
acidosis
夽PaulaCristina Barros Pereiraa,FláviaMedeiros Meloa,
Luiz ArmandoCunha DeMarcoa,b,EduardoAraújo Oliveiraa,c,
Débora MarquesMirandaa,c e Ana CristinaSimões e Silvaa,c,∗
aInstitutoNacionaldeCiênciaeTecnologia---MedicinaMolecular(INCT-MM),UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG), BeloHorizonte,MG,Brasil
bDepartamentodeCirurgia,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil cDepartamentodePediatria,UnidadedeNefrologiaPediátrica,LaboratórioInterdisciplinardeInvestigac¸ãoMédica,
FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil
Recebidoem11denovembrode2014;aceitoem25defevereirode2015
KEYWORDS
ATP6V0A4; ATP6V1B1; Children;
Distalrenaltubular acidosis;
Genetics; Whole-exome sequencing
Abstract
Objective:Distalrenal tubularacidosis(dRTA)ischaracterizedbymetabolicacidosisdueto
impairedrenalacidexcretion.Theaimofthisstudywastodemonstratethegeneticdiagnosis
offourchildrenwithdRTAthroughuseofwhole-exomesequencing.
Methods:Twounrelatedfamilieswereselected;atotaloffourchildrenwithdRTAandtheir
parents,inordertoperformwhole-exomesequencing.Hearingwaspreservedinbothchildren
fromthefirstfamily,butnotinthesecond,whereinatwinpairhadseveredeafness.Whole-
-exomesequencingwas performedintwo pooledsamples andfindingswere confirmedwith
Sangersequencingmethod.
Results:Two mutations were identified inthe ATP6V0A4 andATP6V1B1 genes. In the first
family,anovelmutationintheexon13oftheATP6V0A4genewithasinglenucleotidechange
GAC→TAC (c.1232G>T)wasfound,which causedasubstitution ofaspartic acidtotyrosine
inposition411.In the secondfamily,a homozygousrecurrentmutationwith onebase-pair
insertion(c.11491155insC)inexon12oftheATP6V1B1genewasdetected.
Conclusion:Theseresultsconfirmthevalueofwhole-exomesequencingforthestudyofrare
andcomplexgeneticnephropathies,allowingtheidentificationofnovelandrecurrentmutati-
ons.Furthermore,forthefirsttimetheapplicationofthismolecularmethodinrenaltubular
diseaseshasbeenclearlydemonstrated.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.02.002 夽
Comocitaresteartigo:PereiraPC,MeloFM,DeMarcoLA,OliveiraEA,MirandaDM,SimõeseSilvaAC.Whole-exomesequencingasa diagnostictoolfordistalrenaltubularacidosis.JPediatr(RioJ).2015;91:583---89.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:acssilva@hotmail.com(A.C.SimõeseSilva).
PALAVRAS-CHAVE
ATP6V0A4; ATP6V1B1; Crianc¸as;
Acidosetubularrenal distal;
Genética;
Sequenciamentototal doexoma
Sequenciamentototaldoexomacomoferramentadediagnósticodeacidosetubular
renaldistal
Resumo
Objetivo: Aacidosetubularrenaldistal(ATRd)écaracterizadaporacidosemetabólicadevido
à excrec¸ão renalde ácido prejudicada. Oobjetivo deste artigo éapresentar o diagnóstico
genéticodequatrocrianc¸ascomATRdcomusodosequenciamentototaldoexoma.
Métodos: Selecionamosduasfamíliasnãorelacionadas,quatrocrianc¸ascomATRdeseuspais,
parafazerosequenciamentototaldoexoma.Aaudic¸ãofoipreservadaemambasascrianc¸asda
famíliaum,porémemnenhumacrianc¸adafamíliadois,naqualumpardegêmeasteveperda
auditivasevera.Fizemososequenciamentototaldoexomaemdoisconjuntosdeamostrase
confirmamososachadoscomométododesequenciamentodeSanger.
Resultados: Duasmutac¸õesforamidentificadas nosgenesATP6V0A4eATP6V1B1.Nafamília
um,detectamosumanovamutac¸ãonoéxon13dogeneATP6V0A4comumaalterac¸ãoemum
nucleotídeo únicoGAC →TAC (c.1232G>T) quecausou substituic¸ão deácido aspártico por
tirosinanaposic¸ão411.Nafamíliadois,detectamosumamutac¸ãorecorrentedohomozigoto
cominserc¸ãodeumpardebases(c.11491155insC)noéxon12dogeneATP6V1B1.
Conclusão: Nossos resultados confirmam ovalor do sequenciamentototal doexoma para o
estudodenefropatiasgenéticascomplexasepermitemaidentificac¸ãodemutac¸ões novase
recorrentes. Adicionalmente,demonstramosclaramentepelaprimeiravezaaplicac¸ãodesse
métodomolecularemdoenc¸astubularesrenais.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos
reservados.
Introduc¸ão
Aacidose tubular renaldistal (ATRd)é umadoenc¸a renal raraecomplexadevidoaumdefeitonaexcrec¸ãodacarga de ácidos (H+ e íons de amônia) em células alfa interca-
ladas doducto coletor. O acúmulo dacarga deácidos no néfron distalresultanoconsumoe na reduc¸ãodotampão debicarbonato/CO2nosangue.1 Asprincipais característi-
casclínicasdaATRdsãovômito,diarreiae/ouconstipac¸ão, perdadeapetite,polidipsiaepoliúria.Aacidosecrônicaeas alterac¸õessecundáriascomovômito,poliúriaedesidratac¸ão afetamocrescimentoelevamaumdéficitdecrescimento. Estudos de ultrassom podem mostrar nefrocalcinose e/ou nefrolitíase.2Emgeral,aATRdapresentabomprognóstico
casodiagnosticadaprecocementeeotratamentoalcalinoé contínuo.Casonãotratada,aATRdcausaretardodocresci- mentoeraquitismoemcrianc¸aseosteomalaciaemadultos. Pode ocorrer deteriorac¸ão da func¸ão renal ao longo dos anos.3
A ATR distal pode ser transmitida como uma caracte- rística autossômica dominante ou recessiva.4 O fenótipo
autossômico dominante normalmente aparece moderada- mente na adolescência ou na vida adulta;4 um dos pais
padece e é o portador da doenc¸a ou a doenc¸a se dá por meio de uma mutac¸ão de novo. Foram identificadas mutac¸õesnogeneSLC4A1em famílias comATRdautossô- micadominante.2,5,6 Ossintomasnofenótipo autossômico
recessivoaparecempredominantementenainfância ouna primeirainfância,quandooretardodocrescimentoémuito comum.Essavariávelpodeocorrercomousemsurdezeos paisnãosãoafetados.2AATRdautossômicarecessivaestá
associada a mutac¸ões em quaisquerdos seguintes genes:
SLC4A1,7ATP6V0A4eATP6V1B1.2,8Indivíduossemdeficiên-
ciasauditivasnormalmentesãoportadoresdemutac¸õesno
geneATP6V0A4,aopassoqueaquelescomsurdezapresen- tammutac¸õesnogeneATP6V1B1.Emaproximadamente20% dospacientescomATRd,nenhumamutac¸ãofoiencontrada em quaisquer desses genes relacionados.3 De fato, exis-
tempacientescomATRdcomsurdezsemmutac¸õesnogene
ATP6V1B1eoutroscomaudic¸ãonormalquenãoapresentam mutac¸õesnogeneATP6V0A4.3 Essesachadossugeremque
outros transportadores ou canais podem causarATRd. Em termosdecomplexidade,sabe-sequealgunspacientescom mutac¸õesnogeneATP6V0A4desenvolvemsurdezapenasna segundadécadadevida.Portanto,hámuitosfatoresaserem elucidadosemtermosdecorrelac¸õesfenótipo-genótipo.8---10
Atéagora,jásãoconhecidasmaisde20mutac¸õesnogene
ATP6V0A4.
O sequenciamento total do exoma fornece cober- tura de mais de 95% dos éxons, que contêm 85% das mutac¸ões causadoras de doenc¸as em doenc¸as mendelia- nas e muitos polimorfismos denucleotídeo simples(SNPs) compredisposic¸ãoparadoenc¸asem todoogenoma.11,12 O
sequenciamento total do exomaé interessante para ava- liar a patogênese da doenc¸a e reconhecer novos genes ou mutac¸ões patogênicos relacionados a doenc¸as, princi- palmenteàsdoenc¸asmendelianas.11,12 Nessesentido,este
estudo pretendeu avaliar a utilidade do sequenciamento totaldoexomaparaodiagnósticogenéticodeATRd.
Pacientese métodos
Avaliac¸ãoindividualeclínica
Quatro crianc¸as com ATRd confirmada de duas famílias não relacionadas foram selecionadas para este estudo. Todos os pacientes foram acompanhados na Unidade de
Nefrologia Pediátrica da Universidade Federal de Minas Gerais(UFMG),Brasil.Aprimeirafamília(famíliaum)con- sistiaemdoisirmãosafetados,umameninaeummenino, com ATRd, porém sem surdez, com pais não afetados. A segunda família (família dois) apresentava um par de gêmeasmonozigóticas(duasmeninas),diagnosticadascom ATRd e surdez nervosa, com mãe saudável; o pai é des- conhecido. Todos os pacientes foram submetidos a um protocolosistemático,incluindoavaliac¸ãoclínicaenutricio- nal,medic¸õeslaboratoriais,ultrassonografiarenaleanálise genética.Oconsentimentoinformado,aprovado pelocon- selhodeéticainstitucionaldaUFMG,foiobtidodetodosos participantes; nocaso dascrianc¸as,tambémfoiobtidode seuspaise/ouresponsáveislegais.
Extrac¸ãodoDNA
ODNAgenômicofoiextraídode5mLdesangueperiférico depacientescomATRdedeseuspais,comousodominikit QiampBlood DNA(Qiagen®,Milão,Itália), deacordo com
as instruc¸ões do fabricante. Todas as amostras tiveram o controledequalidadeverificadocomrelac¸ãoàpurezacomo usodeumespectrofotômetroNanodrop(ThermoScientific®,
Waltham,EUA).As amostrasdeDNAforamarmazenadasa −20◦Catéouso.
Sequenciamentototaldoexoma
Osequenciamentodoexomafoifeitoemdoisconjuntosde amostrasparaaprimorarosresultados.Asamostrasforam divididasemconjuntosnoquedizrespeitoàscaracterísticas clínicasdospacientes.OprimeiroconjuntoapresentavaDNA dosdoisirmãoscomATRdsemsurdezeosegundo,dasirmãs gêmeascomATRdrelacionadaàsurdez.Acaptac¸ãodoarray
foi usada para isolar os respectivos genes humanos (Seq- CapEZHumanExomeLibraryv2.0,Roche®,Basileia,Suíc¸a)
e esses genes foram sequenciados na plataformaIllumina HiSeq2000(Sigma-AldrichCorporation®,Missouri,EUA).
Dadosdefiltragem
Asprincipais etapasaseguirforamfeitasparapriorizaras variáveisdealta qualidade:(i)variáveisem regiõesinter- genéticas, intrônicas e não traduzidas (UTR) e mutac¸ões sinônimasforamexcluídasdaanálise ajusante;(ii)variá- veis com índice de qualidade menor do que 20 foram excluídas; (iii) somente o índice de conservac¸ão (phy- loP) da comparac¸ão de humanos e 43 vertebrados acima de 3 foi considerado; (iv) após essa selec¸ão inicial, os genes restantes foram filtrados pela func¸ão. O software
Polyphen2 (http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/) pre- viu possíveis impactos de variáveis. O conjunto final de variáveis selecionadas passou por inspec¸ão visual com o uso do Integrative Genomics Viewer.13 Variáveis polimór-
ficas anteriormente descritas em dados públicos foram investigadas e comparadas com as variac¸ões encontra- das no exoma atual. As mutac¸ões selecionadas para investigac¸ão em cada grupo deste estudo não foram encontradas em sequenciamentos de exomas anteriores (http://evs.gs.washington.edu/EVS/).
Validac¸ãodedados
O sequenciamento de Sanger da reac¸ão em cadeia da polimerase (PCR) foi usado na análise para confirmar os dados.Todosospacientes eseuspaisforamsubmetidosa PCR.Produtosdeamplificac¸ãodetamanhoadequadoforam identificadoscomousodeeletroforeseemgeldepoliacri- lamida.Osprodutosforampurificadoscom okit QIAquick PCR (Qiagen®, Milão, Itália) e então submetidos a uma
reac¸ão de sequenciamento com o uso tanto de iniciado- res forward quanto reverse com o ABI BigDye Terminator CycleSequencing Kit v3.1 em umanalisador genéticoABI PRISM3730XL(AppliedBiosystems®,FosterCity,EUA).Cada
leiturafoialinhada aosequenciamento dereferênciae as mutac¸ões foramidentificadascom osoftware Sequencher
(http://www.genecodes.com). Todos os iniciadores foram
projetadoscomaferramentaon-linePrimer3.Osiniciadores doéxon12dogeneATP6V1B1foram:5’TTGACCCCTCGGA- ATGTAGG3’ e 5’CCGGACCCTCTTCTCCTTAC3’ (tamanho do produto: 238 pares de bases). Os iniciadores do éxon 13 do gene ATP6V1B1 foram: 5’ATGCAAATCGTGGAGCTGTG3’ e 5’ATGAATCAGGGCAAGACGGT3’ (tamanho do produto: 264paresdebases).
Estudosestruturaisdasmutac¸ões
Osalinhamentos deproteínas e sequências deDNA foram feitos com os softwares ClustalW e MultAlin (http://
multalin.toulouse.inra.fr/multalin/), respectivamente. A
previsãodasubstituic¸ãodeaminoácidosnafunc¸ãobiológica da proteína foi avaliada com o uso tanto do soft- warePolyPhen-2 quantodo Provean (http://provean.jcvi.
orgehttp://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/,respectiva-
mente).
Resultados
ATRdsemsurdez
Essa família consistia em dois irmãos, uma menina de 13 anos e seu irmão de sete, com uma ATRd bem defi- nida.Ameninafoiaprobanda,diagnosticadacomATRdaos quatromeses.Osachados iniciaisforamdéficit decresci- mento,acidosemetabólicahiperclorêmicacompHdaurina excepcionalmentealto(7,0),pHdosanguevenosonormal (7,36),taxadefiltrac¸ãoglomerularnormalenefrocalcinose. O menino foi diagnosticado no primeiro mês de vida, após uma desidratac¸ão grave com acidose metabólica, hipocalemia, elevac¸ão transitória da creatinina sérica e hipocalcemia.Suaprimeiraultrassonografiarenalmostrou nefrocalcinosebilateral.Atabela1resumeasmanifestac¸ões clínicasebioquímicasbásicasquelevaramaodiagnósticode ATRdemcadapaciente.Ospaisnãoforamafetadosetive- ramumfilhomaisvelhoquefaleceuaosquatromesescom sintomassemelhantes.
O sequenciamento total do exoma feito nesse grupo gerou 3577 variantes de nucleotídeo único (SNVs) e 416 pequenas inserc¸ões e delec¸ões (INDELs). A filtragem de variáveis foi aplicada para selecionar o gene candidato (tabela2).
Tabela1 AchadosclínicosebioquímicosiniciaisdepacientescomATRd
Achados/Pacientes II2---Família1 II3---Família1 II1---Família2 II2---Família2
Idade 4meses 1mês 2anos 2anos
Sexo Feminino Masculino Feminino Feminino
Surdez/SNHL Ausência Ausência Presenc¸a Presenc¸a
Pesoaonascer(g) Nãodisponível 3,450 2,340 2,300
Peso(g) 3,960 3,760 8,250 8,300
ZPI <−3 0 <−3 <−3
Altura(cm) 54,5 50,0 73,5 74,0
HAZ <−3 −2 <−3 <−3
Nefrocalcinose Presenc¸a Presenc¸a Ausência Ausência
Manifestac¸õesiniciais Déficitde
crescimento, desidratac¸ão Vômitoe desidratac¸ão Raquitismo,déficitde crescimento,retardo docrescimento Raquitismo,déficit decrescimento, retardodo crescimento Creatininasérica(mg/dL) 0,4 1,7 0,5 0,5 pHdosanguevenoso 7,36 7,16 7,23 7,12
Bicarbonatosérico(mmol/L) 19,0 8,0 15,9 13,7
Potássiosérico(mEq/L) 3,8 2,0 4,0 4,1
Cloretosérico(mmol/L) 109 118 117 123
pHdaurina 7,5 7,1 7,0 7,0
Osnúmerosromanosindicamaposic¸ãodafamílianalinhagem:II2,família1significaasegundaprobanda(filha)dafamíliaum;II3, família1significaoterceiroprobando(filho)dafamíliaum;II1,família2---aprimeirafilhagêmeadafamíliadois;II2,família2---a segundafilhagêmea;SNHL,perdaauditivaneurossensorial;ZPI,escoreszdepesoporidade;HAZ,escoreszdealturaporidade.
Após filtrar os dados do exoma, selecionamos o gene
ATP6V0A4paraestudo.Observamos umaalterac¸ãoem um nucleotídeoúnicoGAC→TAC(c.1232G>T)noéxon13que causousubstituic¸ãodeumaminoácido:ácidoaspárticopor tirosina na posic¸ão411 (p.D411Y). Essa alterac¸ãono ami- noácido foi preditiva de ser danosa pelo Provean e pelo PolyPhen-2.Essamutac¸ãoocorreemumaminoácidoevoluti- vamenteconservadoeafetaresíduosaltamentepreservados (dadosnãoapresentados).
Ospacientes e seuspais foramsubmetidos ao sequen- ciamento de Sanger ao usar o iniciador projetado para o éxon13dogeneATP6V0A4.Osdoisirmãosapresentarama mesmamutac¸ãoemhomozigose(c.1232G>T),aopassoque ambosospaisapresentaramumtrac¸oheterozigótico(fig.1A e B). Essa é uma nova mutac¸ão autossômica recessiva de ATRd.
ATRdcomsurdez
EssafamíliaconsistiaemumpardegêmeascomATRdasso- ciadaasurdeznervosa.Asmeninasforamdiagnosticadasaos doisanosapósumlongoperíododetratamentopararaqui- tismo e retardo do crescimentosomente com assistência nutricional.Característicasclínicasebioquímicasnoinício sãoapresentadasnatabela1.
Osequenciamentototaldoexomaconduzidonafamília doisgerou4375SNVse2416INDELs.Apósfiltrarasvariáveis, obtivemossomenteumgenecandidatorestante(tabela2). Selecionamos, com base nos dados do exoma, o gene ATP6V1B1comocandidatonessegrupo.Umainserc¸ãodeum pardebaseshomozigótico(c.11491155insC)noexoma12 foidetectada(fig.2A).AsduasgêmeascomATRdapresenta- ramainserc¸ãodescrita.FizemosaPCRdamãenãoafetada
Tabela2 Priorizac¸ãodavariávelparaafamíliaumefamíliadois
Família1 Família2
Parâmetros Númerodevariáveis Númerodevariáveis
Totaldevariáveis 3.993 6.791
Regiõesintergênicas,intrônicaseUTRemutac¸õessinônimasforam
excluídas
1.445 1.912
Variáveiscomíndicedequalidade<20foramexcluídas 879 1.012
PhyloP<3foramexcluídas 131 215
Selec¸ãoporfunc¸ão 15 14
PhyloP<0,7foramexcluídas 10 6
Selec¸ãocomousodabasededadosdegenescomreferênciacruzadaeo
aplicativoIGV
1 1
Genecandidate 1 1
A l:1 ll:1 ll:2 ll:3 l:2 WT T T G G T T ∗ G A A C I.1 I.2 II.2 II.3 B
Figura1 Identificac¸ão,linhagemdafamíliaumeresultadosdesequenciamentoparamutac¸ãoc.1232G>T.A)Alinhagemmostra
osestadosafetados,identificadoresindividuaisegenótiposnocódon411.Asetaindicaoprobando.B)Cromatogramasdosequen-
ciamentodoDNAemqueosdoisirmãosafetadostêmsubstituic¸ãodohomozigotoGporTemc.1232.Essasubstituic¸ãoocorreem
heterozigoseemambosospais.WT,aleloselvagem.*Sequêncianucleotídicamutada.
A l:1 Allele1wt Allele2Ins Consensus 1.14 1.15 1.164 1.174 lI:1 lI:2 l:2 WT T A A T A C C C C C C CC C I.2 II.1 II.2 B C
Figura2 Identificac¸ão,linhagemdafamíliadoiseresultadosdesequenciamentoparamutac¸ãoc.11491155insC.A)Identificac¸ão
damutac¸ão c.11491155insCcomosoftware MultAlin.B)A linhagemmostra osestados afetados,identificadores individuaise
genótiposemc.1149-1155insC.Asetaindicaosprobandoseoindivíduocom‘‘?’’temsituac¸ãodogenótipoincerta.C)Cromatogramas
desequenciamentodeDNAdiretodemembrosdafamíliaemqueosdoisirmãosafetadostêminserc¸ãohomozigóticadeumCea
mãetemumtrac¸oheterozigótico,conformemarcadopelacaixavermelha.WT,aleloselvagem.
(paidesconhecido).Osdoisirmãosapresentaramamesma mutac¸ãohomozigótica,aopassoqueamãeapresentouessa inserc¸ãonaheterozigose(fig.2BeC).
Discussão
Vários erros de DNA estão localizados em éxons e levam a alterac¸ões estruturais nas proteínas e alterac¸ões funcionais.3Dessaforma,osequenciamentototaldoexoma
analisa esses éxons de uma maneira rápida e com bom custo-benefício e permiteavaliac¸ãogenética dasdoenc¸as
complexasemonogenéticas.14,15Emdoenc¸asraras,ousodo
sequenciamentototaldoexomapodeminimizarafalhana detecc¸ãodemutac¸õesemregiõescríticas.Poroutrolado, osequenciamento diretode Sangeraindaé consideradoo métodomaisprecisoparaencontrarmutac¸ões,umavezque outrastécnicasdetestegenético,comoosequenciamento totaldoexoma,poderãonãodetectartodasasvariac¸õesda sequência.Abuscaemtodoogenomaeavalidac¸ãodeacha- doscomométododesequenciamentoSangerparecemser umamaneiraeficientededeterminaracausalidadegenética deumadoenc¸a.Entretanto,a formacomo essastecnolo- giasdeúltimagerac¸ãoserãoincorporadasàpráticaclínica
ainda é desafiadora, pois essas técnicas ainda são muito caraseainterpretac¸ãodedadosétrabalhosaedifícil.11,12
Estudos recentes sugeremque osequenciamento total do exoma seria útil para avaliar a patogênese da doenc¸a e reconhecernovosgenes oumutac¸õespatogênicosrelacio- nadosadoenc¸as,principalmenteàsdoenc¸asmendelianas.16
Assim,nopresenteestudo,usamososequenciamentototal doexomaseguidopelosequenciamentodeSangercomouma estratégiaparaodiagnósticogenéticodeATRdem quatro crianc¸as.
Nossos resultadosmostraram, pelaprimeira vez, auti- lidade do sequenciamento total do exoma em doenc¸as tubulares renais e permitiram a identificac¸ão de uma mutac¸ão recorrente e uma nova mutac¸ão patogênica na ATRd.Asformas herdadasdeATRdapresentamtrês variá- veis:autossômicadominanteeautossômicarecessiva,com ousemsurdez.4Adoenc¸adominantenormalmenteseapre-
sentamaissuavementenaadolescênciaounavidaadultae temsidorelacionadaapenasamutac¸õesnotrocadorbicar- bonato/cloreto(AE1).Por outro lado,avariável recessiva ocorrenainfânciaounaprimeirainfância,quandooretardo docrescimentoé muitocomum,4 conforme observadoem
nossoscasos.AATRdautossômicarecessivatemsidorela- cionadaamutac¸õesnosgenesATP6V1B1 eATP6V0A4,que codificamas subunidadesa4 e B1daATPase depróton do tipovacuolar(V-ouH+-ATPase),respectivamente.17-22Além
disso,mutac¸õesnogeneSLC4A1,responsávelpelaexpres- sãodeproteínasAE1,tambémforamdetectadasem casos deATRdautossômicarecessivasemsurdez.23-28
Defato,mutac¸õesemdiferentessubunidadesdabomba deprótonexpressasemtecidosrenaisedeouvidospodem causardefeitostubularesrelacionadosàsurdez.17AATPase
deprótondotipovacuolar(V-ouH+-ATPase)éumabomba de várias subunidades essencial para a acidificac¸ão nor- mal. Dois domínios estruturais formam essa bomba: V0 ligado à membrana e V1 citoplasmático ou periférico. Cada domínio incluía múltiplas subunidades (a---e e A---H, respectivamente), responsáveis pela hidrólise do ATP e transportedeprótons,respectivamente.4OgeneATP6V1B1
codifica a subunidade B1, ao mesmo tempo em que o geneATP6V0A4codificaasubunidadea4. OprótonATPase