Delineamento do estudo

Foi realizado estudo caso-controle pareado com objetivo de identificar possível associação entre a variável desfecho/dependente morbidade por DDA em crianças com até cinco anos de idade e variáveis independentes/exposições de ordem sanitária socioeconômica e suporte à criança, visto que os determinantes da DDA são múltiplos e podem interagir constituindo um modelo de ‘causalidade’ multifatorial.

Crianças com até cinco anos de idade foi o grupo populacional contemplado neste projeto, em virtude de sua suscetibilidade às condições de saneamento e ao quanto essas condições impactam a saúde das crianças (Baltazar et al.1988; Waldman et al., 1997, Silva et al., 2004; Teixeira e Heller, 2005; Cairncross et al., 2010). Esse grupo é suscetível, também, às doenças diarréicas agudas, principalmente, pelo sistema imune pouco desenvolvido, mucosa intestinal mais frágil e por serem sensíveis a hábitos de higiene deficientes (Nwachuku e Gerba, 2004, WHO, 2005).

O tamanho da amostra populacional estudada foi calculado no programa EpiInfo versão 6.04 (CDC, 1992), adotando-se: (i) razão de chance de dois; (ii) percentagem de exposição entre os controles de 15%; (iii) nível de significância de 95%; (iv) poder de 80% e (v) razão entre casos e controles de 1:1, sendo a amostra definida em 452 indivíduos, 226 casos e 226 controles.

Com o pareamento de casos e controles buscou-se reduzir a influência dos fatores de confundimento sexo e idade, tornando os grupos caso e controle semelhantes quanto a essas características. Nesse sentido determinada criança pode ser selecionada como controle apenas uma vez formando o par com o respectivo caso.

Casos e controles foram recrutados a partir de crianças levadas para atendimento médico em um dos dois hospitais do município. Essa escolha esteve relacionada com:

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(i) a realização de atendimento médico ambulatorial para vários agravos com diferentes níveis de complexidade, inclusive os menos graves como a DDA; além disso, acreditava-se que realizam significante número de atendimentos diários;

(ii) o fato dos hospitais realizarem atendimento médico tanto pelo Sistema Único de Saúde quanto particular e por plano de saúde, talvez permitisse que grupos populacionais de diferentes níveis socioeconômicos tivessem acesso ao atendimento dos hospitais;

(iii) o objetivo de caracterizar melhor os agentes infecciosos associados aos casos de DDA, sendo necessária a coleta de fezes ainda diarréicas, que não poderiam ser coletadas em tempo hábil, caso o estudo contemplasse as notificações do sistema MDDA, uma vez que, em função da organização do sistema de notificação e fluxo das informações, os casos de DDA seriam selecionados dias após a notificação e, até que fosse realizado o contato, a diarréia poderia ter cessado;

(iv) à princípio poder-se-ia selecionar casos e controles a partir do atendimento realizado pelas equipes do Programa Saúde da Família, que apresenta boa cobertura da população urbana de Viçosa (67,5% desde 2009), entretanto, as 15 equipes estão distribuídas pelas regiões da cidade, sendo inviável percorrer todas para se abranger boa parte da população; além disso, o Programa é voltado para a população com menor nível socioeconômico, mais carente, assim, somente um grupo populacional socioeconômico seria incluído no estudo.

(v) estudo anterior realizado no município de Viçosa (Bevilacqua, 2008), do qual a pesquisadora dessa pesquisa participou, não obteve sucesso na taxa de recuperação de amostras de fezes para realização de exame parasitológico contemplando, na época do estudo, as 13 equipes do Programa Saúde da Família existentes no município.

Os critérios definidores de caso foram: (i) criança atendida em um dos hospitais do município; (ii) residente na zona urbana de Viçosa; (iii) ter apresentado padrão de diarréia em conformidade com o conceito estabelecido pela OMS (WHO, 2005), caracterizado por três ou mais dejeções de consistência líquida num período de 24h ou uma única evacuação semi-sólida contendo muco e/ou sangue em 12 horas e (iv) o/a

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responsável concordasse em participar do estudo. Os critérios (iii) e (iv) eram atendidos somente no contato com o/a responsável pela criança.

Os critérios definidores de controle adotados foram: (i) criança atendida em um dos dois hospitais do município; (ii) residente na zona urbana de Viçosa; (iii) motivo de atendimento não tivesse sido DDA, mas outros agravos não acompanhados de diarréia; (iv) data do atendimento no mesmo hospital do caso realizado sete dias anteriores ou posteriores à data de atendimento do caso; (v) indivíduo com a mesma idade e do mesmo sexo do caso; (vi) indivíduo que não tenha tido episódio de diarréia nas duas semanas anteriores à data em que foi contactado para participar do estudo e (vii) o/a responsável concordasse em participar do estudo. Os critérios (iv) e (v) eram atendidos no processo de identificação de um controle para ser pareado a determinado caso; enquanto que os critérios (vi) e (v) eram atendidos somente no contato com o/a responsável pela criança.

Conforme o delineamento de um estudo do tipo caso-controle, a coleta de dados em relação às exposições de interesse e a solicitação de coleta de amostra de fezes foram realizadas posteriormente à identificação dos indivíduos com e sem o agravo de interesse. O contato com os casos e os controles, foi feito por visita domiciliar, sendo que, quando possível, era realizado contato com o/a responsável por telefone antes da visita para convite de participação no estudo. Uma vez aceita a colaboração, após explicação dos objetivos do estudo, o/a responsável assinava o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1 - caso e Anexo 2 - controle), autorizando a aplicação do questionário (Anexo 3-caso e Anexo 4-controle) e a coleta de fezes (somente casos).

Adotou-se o critério de três visitas em dias e horários diferentes para aplicação do questionário, quando na primeira visita, o/a responsável pelo caso ou controle não se encontrava na residência.

Alguns casos e controles não foram incluídos no estudo, mesmo atendendo aos critérios definidores, pelo fato de residirem em localidades do município de Viçosa notórias pelo índice de violência, já que o trabalho de campo era realizado, muitas vezes, em horários de menor movimento de pessoas nas ruas, como finais de semana.

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