Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo e randomizado de pacientes com diagnóstico clínico de DP (Parkinson’s Disease Society Brain Bank). Os pacientes foram recrutados a partir do Ambulatório de Distúrbios do Movimento do HUWC da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC) e o tratamento foi realizado diariamente na residência do paciente durante duas semanas. A randomização foi do tipo permutada, em blocos.

Recomendou-se que a exposição fosse através do uso da caixa de luz, da marca Day light Classic (Foto 1) com lâmpadas brancas brilhantes de 10.000 lux. A caixa foi posicionada a uma distância mínina de 30 cm da visão do paciente. Recomendou-se ao paciente que não olhasse diretamente para a caixa de luz e sim que ficasse sentado, realizando alguma atividade da dia-a-dia como alimentação ou leitura de um jornal sem utilizar óculos.

O tempo recomendado da exposição à luz foi de 20-30 minutos todos os dias (durante 2 semanas), iniciando a exposição às 17:30. A aderência ao procedimento e o tempo estimado que obteve de exposição à luz foi interrogado com o paciente ou com o acompanhante por telefone.

O número de participantes que fez esta exposição foi igual a dez e outros nove controles utilizaram uma caixa placebo. Os pacientes foram avaliados antes do tratamento, dia zero e após duas semanas de acordo com as medidas de desfecho e fluxograma abaixo delineados. A reaplicação dos testes ocorreu sempre no dia seguinte,

tendo em vista que os pacientes eram expostos à luz a tarde, então na manhã seguinte a pesquisadora reaplicava todos os testes.

4.6.1 Medidas de Desfecho Medidas de desfecho primário Atenção e função cognitiva Alterações do sono

Função motora

Medidas de desfecho secundárias Sintomas depressivos

4.6.2 FLUXOGRAMA

Abordagem inicial N=40

Recrutamento (N=19)

Dia 0: Aplicação dos testes: MMSE-Folstein, LOTCA-G, PDQ-39, ESE, UPDRS, PDSS e HAD.

Randomização dos pacientes Alocados para exposição à luz

N=10

Grupo Controle N=9

Uso da caixa de luz Day Light Classic com lâmpadas de 10.000 lux por 20 minutos todo dia durante 2 semanas.

Reaplicação dos testes no dia 14

MMSE-Folstein, LOTCA-G, PDQ-39, ESE, HAD,

Uso da caixa placebo confeccionada de 500 lux por 20 minutos todo dia durante 2 semanas.

5 não residiam em Fortaleza, 10 tiveram escore menor que 18 pontos no Mini-Exame do Estado Mental e 04 recusaram participar do estudo e 01 desistiu durante a aplicação dostestes.

4.6.3 Instrumentos

Os seguintes instrumentos foram utilizados: Mini Mental State Examination (Minimental), Epworth Sleepiness Scale (ESS), Parkinson’s Disease Questionaire (PDQ39), Hospital Anxiety and Depression (HAD), Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assesment geriatric version (LOTCA-G), Parkinson’s Disease Sleep Scale (PDSS) e Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) antes e após a exposição à luz.

Mini Exame do Estado Mental (Mini Mental State Examination, MMSE)

Este teste (Anexo B) é um questionário com 13 perguntas dividias em cinco clategorias: orientação, registro, atenção e cálculo, evocação e linguagem. A pontuação pode variar entre 0 e 30 de acordo com a escolaridade (ALMEIDA, 1998). Para pessoas consideradas iletradas a pontuação ideal deve ser igual ou maior a treze, com o ensino fundamental completo a pontuação mínima passa a ser dezoito e com o ensino médio completo 26 pontos. Pontuações inferiores a estes escores indicam uma possível demência e deverá ser analisada de acordo com os itens errados para a identificação do tipo de demência. No entanto, este teste não pode ser utilizado como diagnóstico. Portanto, uma pontuação baixa deve ser averiguada com outros exames.

Escala de Sonolência de Epworth (Epworth Sleepiness Scale, ESS)

A ESS (vide anexo C) foi utilizada para avaliação da sonolência diurna. Trata-se de um questionário de fácil aplicação, onde se pergunta sobre a probabilidade de adormecer em oito situações diferentes. Os pacientes atribuíram valores de zero (nenhuma chance), um (pequena chance), dois (chance moderada) ou três (grande chance) para cada questão. O escore máximo a ser atingido é de 24 pontos e significa que o sujeito tem grande sonolência diurna.

Versão Brasileira do PDQ-39 (Parkinson’s Disease Questionnaire, PDQ39) Trata-se de um questionário desenvolvido (Anexo D) em 1995 cujo foco é a qualidade de vida das pessoas com Parkinson. São 39 itens divididos em oito categorias: mobilidade (10 itens); atividades da vida diária (6itens); bem-estar emocional (6 itens);

estigma (4 itens); apoio social (3 itens); cognição (4 itens); comunicação (3 itens) e desconforto corporal (3 itens). A pontuação varia de 0 a 100 . Neste caso quanto maior a pontuação significa pior qualidade de vida, tendo em vista que esta pontuação é em porcentagem de comprometimento (GOULART E PEREIRA, 2005).

Escala Hospitalar de Ansidedade e Depressão (Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD):

A escala HAD (vide anexo E) é constituída por 14 questões do tipo múltipla escolha. Compõe-se de duas subescalas, para ansiedade e depressão, com sete itens cada. A pontuação global em cada subescala vai de 0 a 21 (BOTEGA ET AL, 1995). Os autores relatam também que análise da pontuação deve ser realizada separadamente dividindo a escala em Ansiedade (HAD-A) e Depressão (HAD-D). Sendo as questões impares pertencentes à HAD-A e as ímpares à HAD-D. O ponto de corte utilizado foi de 8 para ansiedade e 09 para depressão.

Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Geriatric Version (LOTCA-G).

A primeira versão deste instrumento foi criado em 1974 por Noomi Katz em Israel, no entanto, a versão geriátrica é datada de 2003 e sua validação de 2004 (EREZ E KATZ, 2004). Este teste consiste em várias perguntas classificadas em quatro categorias: orientação espaço-temporal, percepção viso-espacial, operações lógicas e memória. Para cada pergunta e tipo de resposta há uma pontuação específica no manual do teste. (Folha de resposta no Anexo F). A pontuação máxima deste teste é 104 e a mínima de 24. O ponto de corte em idosos sem diagnóstico clínico é de 84 pontos. No caso de idosos com demência, as autoras diminuem o ponto de corte para 80 que foi o utilizado nesse estudo.

Escala de Distúrbios do Sono da Doença De Parkinson (Parkinson’s Disease Sleep Scale, PDSS)

A PDSS é uma escala validada em diversos países, inclusive no Brasil, com quinze itens (vide Anexo G), que deve ser preenchida pelo próprio paciente, sobre a noite de sono. O objetivo, de acordo com Margis (2010) é identificar manifestações noturnas que possam interferir na qualidade da noite de sono considerando a ultima

semana. A pontuação máxima é de 150 e ocorre quando o sujeito encontra-se livre sem sintomas, ou seja, com uma noite de sono sem perturbações.

Escala Unificada dos Níveis da Doença de Parkinson (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS)

Escala criada em 1987 (Anexo H) para acompanhar a progressão da doença e o efeito do tratamento (GOULART E PEREIRA, 2005). Os autores complementam que a escala é composta por 42 itens divididos em 04 partes: atividade mental, comportamento e humor, atividades da vida diária e exploração motora e complicações da terapia medicamentosa. A pontuação em cada item varia de 0 a 4 com a pontuação máxima significando maior comprometimento pela doença e a mínima a normalidade.

4.7 Análise Estatística

As análises foram realizadas pelo programa Statistical Package for Social Sciences V16. 0 [SPSS Inc, Chicago (IL), E.U.A.] e os dados expressos em valores absolutos, de frequência, média e desvio padrão (DP).

Os dados foram comparados entre pacientes e controles. O teste de Levene foi utilizado para examinar a igualdade de variâncias e o teste Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade da amostra.

Para comparar entre as variáveis contínuas, foi utilizado o teste t de Student. Para as variáveis que não cumpriram a exigência de homogeneidade de variâncias, foi usado o teste não paramétrico de Mann-Whitney U. As variáveis categóricas foram analisadas pelo teste exato de Fisher. Os dados antes e após o tratamento foram comparados através de análise de medidas repetidas (variância). Os ajustes foram feitos para as variáveis com p<0.1. As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas se P<0,05.

5 RESULTADOS