Corroboramos com Costa (1998), ao analisar a historicidade do SUS, no qual avaliamos a importância das conquistas sociais dos pressupostos defendidos pelo Movimento Sanitário na consecução dos princípios de universalização, descentralização, participação e controle social. E, de que as contradições que perpassam o SUS trazem significativas dificuldades na assistência, materializadas na exclusão e na precariedade de recursos, o que se reflete na qualidade e quantidade de atendimentos.
Nesse sentido, reiteramos o ideário que constata que apesar dos avanços no percurso da conquista dos direitos sociais, estas mudanças ainda não representam a superação do modelo médico-hegemônico, pois concretizar um conceito ampliado de saúde requer uma transformação significativa no paradigma e financiamento das demais políticas sociais, envolvendo o acesso à educação, ao lazer, a moradia digna, ao trabalho, entre outros.
E é neste construto cotidiano que o trabalho do assistente social se insere nos processos de trabalho coletivo na saúde, nas necessidades e demandas que se tecem nas requisições dos usuários e demais profissionais de saúde na estrutura técnico-organizativa do SUS.
Desta forma, resgatamos as contribuições de Costa (1998) ao categorizar as atividades desenvolvidas pelo Serviço Social nos 4 seguintes eixos:
• Ações de caráter emergencial; • Educação e informação em saúde;
76 O conceito de liberdade ao qual nos reportamos é o que está expresso nos princípios do Código de Ética Profissional do Serviço Social. (CRESS, 2001).
• Planejamento e Assessoria; • Mobilização social.
Conforme análise realizada por Costa (1998) há núcleos de objetivação do trabalho dos assistentes sociais que perpassam estes eixos, ou seja, as atividades elencadas a seguir podem ocorrer em qualquer dos 4 eixos apresentados anteriormente, eles não se processam de forma estanque, assim um eixo pode se entrecruzar a outro:
• Levantamento de dados, Interpretação de normas e rotinas da instituição;
• Agenciamento de medidas e iniciativas de caráter emergencial;
• Procedimentos de natureza sócio-educativa, informação e comunicação em saúde;
• Desenvolvimento de atividades de apoio pedagógico e técnico-político.
Desta forma, o primeiro eixo - as ações de caráter emergencial – constituem- se de atividades voltadas para a agilização de internamento, exames, consultas e outros procedimentos e para isso, é imprescindível a articulação de recursos humanos e materiais intra e interinstitucional.
Assim, nas ações de caráter emergencial voltadas à assistência aos usuários do HUOL internados nas enfermarias, externos e seus familiares, identificamos nos dados levantados neste estudo, as seguintes atividades:
• Agilização de vaga para internamento/transferência;
• Orientações sobre realização de outros procedimentos extra-muro institucional;
• Providências quanto às situações de violência que envolva os usuários, sejam eles: idoso/mulher/criança;
• Orientações sobre transferência interna do hospital, por exemplo, UTI para a enfermaria e/ou para outra unidade hospitalar;
• Orientações e requerimentos pertinentes à documentação necessária ao acesso aos serviços de saúde especializados;
• Interface junto às secretarias municipais de saúde e demais órgãos governamentais, a fim de dar resolutividade às questões suscitadas pelos usuários internados;
• Solicitação de transporte às prefeituras do interior, bem como as providências necessárias, conforme a condição clínica do usuário das condições adequadas de seu deslocamento para outra unidade hospitalar e/ou seu domicílio, no caso de alta hospitalar;
• Providências para a aquisição de medicamentos que não estão padronizados na instituição hospitalar e que são necessários ao processo terapêutico dos usuários;
• Localização da família de usuários internados;
• Solicitação de agendamento de consultas/exames e outras demandas.
Em decorrência da natureza dessas ações e da própria dinâmica hospitalar, a demanda posta ao Serviço Social requer ações imediatas, pois a não deliberação destas solicitações interferem significativamente no tratamento e no processo saúde–doença, conforme se observa nesta fala:
[...] E a questão das prefeituras, vinha gente que chegava de madrugada e a gente tinha que agilizar a questão do transporte, se vinha transporte, se não vinha. E a questão interna das enfermarias vinha também, dos exames, inclusive um tempo, não sei se ainda é assim. Uma coisa muito sofrida, de que até pacientes que vinham com os vidrinhos com as pecinhas dentro. E a gente tem que agilizar, não faz no hospital. E ter que agilizar. Para eles fazerem e conseguirem dinheiro, vender galinha, vender não sei o que para fazer, porque não tinha como fazer a questão de medicamentos que não tinha lá, então vinha. Então, vinham essas demandas e o acolhimento no Internamento, né que eu acho. No meu entendimento, eu amava fazer aquilo ali, eu ficava mais tempo ali, porque ali, é fundamental o acolhimento ao paciente e ao familiar. Você encontra pacientes ali que chegam chorando com medo. Não é um medo, não, você chegar num hospital estranho. (ENTREVISTADA D).
As atividades de natureza educativa – segundo eixo – constituem-se de processos que ocorrem durante todo o período que o usuário se encontra na instituição hospitalar, tanto no atendimento ambulatorial, quanto na internação. E apesar desta atribuição não ser privativa do Serviço Social, o assistente social é um dos profissionais responsáveis pelas orientações e informações essenciais a mobilização dessa ação que é primordial no tratamento dos usuários.
Assim, nos procedimentos de natureza sócio-educativa, informação e comunicação em saúde, os assistentes sociais realizam abordagens individuais ou coletivas com os usuários em conjunto com os demais profissionais dos processos de trabalho em saúde, cujo objetivo é orientá-los, esclarecê-los, informá-los em
relação à resolução de suas necessidades pertinentes aos problemas de saúde individual e coletiva.
Essas atividades perpassam o cotidiano do fazer profissional do Serviço Social do HUOL, principalmente, após o processo de contratualização – 2004 -, visto que o sistema de regulação transformou literalmente o acesso dos usuários da capital, Natal e demais municípios do RN.
[...] A gente tem, o que a gente chama de demanda espontânea, todo usuário que chegou no hospital que foi atendido ou não. E precisa de todo tipo de informação, ele pode solicitar o atendimento do Serviço Social. Então a gente fica à disposição essa demanda espontânea. (ENTREVISTADA A).
Concretamente, no cotidiano profissional dos assistentes sociais do HUOL, essas demandas se materializam nas seguintes ações aos usuários internados e externos, bem como a sua rede social:
• Conhecimento rotina e/ou recursos intra e extra-institucionais; • Orientações para lidar com a doença;
• Orientações sobre o tratamento;
• Mediação com os outros profissionais em relação ao tratamento e solicitações dos usuários;
• Orientações junto aos acompanhantes;
• Participação nos processos de alta que demandam atendimento domiciliar e/ou asilamento;
• Participação na comunicação de óbito/ e/ou convocar a família para que seja comunicado o óbito;
• Orientações previdenciárias e assistenciais;
• Participar na orientação multiprofissional dos cuidadores; • Comunicação de quadro clínico à família;
• Discussão dos casos clínicos junto à equipe multiprofissional;
• Interface junto às secretarias municipais de saúde e demais órgão governamentais a fim de dar resolutividade às questões suscitadas pelos usuários ambulatoriais77;
• Laudo social;
77 Tais solicitações envolvem questões de transporte, insumos, casas de apoio com o objetivo de subsidiar a continuidade do tratamento, etc.
• Palestras/Grupos educativos e multiplicadores;
• Participação na orientação multiprofissional dos cuidadores; • Discussão dos casos clínicos junto à equipe multiprofissional; • Comunicação de quadro clínico à família;
• Cadastramento/inscrição/registro com definição da elegibilidade para a inserção dos usuários nos atendimentos ambulatoriais, levando em consideração a hierarquização da rede assistencial de saúde;
• Assessoria para organização das assembleias das associações (hipertensos e diabéticos, entre outros).
No que diz respeito às ações realizadas no eixo de Planejamento e Assessoria, essas atividades são voltadas para a discussão e organização do processo de reorganização do trabalho no SUS. Como já foi relatado, participaram deste estudo, duas assistentes sociais que atualmente exercem suas atividades em espaços de assessoria, no âmbito da gestão hospitalar. Ao solicitarmos sua colaboração neste trabalho, não obtivemos dados mais específicos sobre a sua atual inserção na instituição, enquanto partícipes das ações de assessoria e planejamento. Como estas profissionais já atuaram na Divisão de Serviço Social, a participação delas foi significativa na construção do delineamento da análise das demandas apresentadas ao Serviço Social, a partir do processo de contratualização, em 2004.
No entanto, ao analisarmos os trechos das entrevistas realizadas, observamos que o planejamento realizado pela divisão norteia seu trabalho, bem como estabelece o desenho das metas e ações destas profissionais, inseridas no processo de trabalho coletivo em saúde, pois como nos diz Iamamoto (2008b, p.424) sobre as particularidades do trabalho do assistente social, este “encontra-se sujeito a um conjunto de determinantes históricos, que fogem ao seu controle e impõem limites, socialmente objetivos, à consecução de um projeto profissional coletivo no cotidiano do mercado de trabalho”.
Como demandas que se inserem no fazer profissional do Serviço Social associadas às ações de assessoria, destacamos:
• Eventos científicos dentro e fora da Universidade, por exemplo, participação na Semana de Ciência, Tecnologia e Cultura (CIENTEC)78,
• Participação nas comissões institucionais determinadas pela legislação que define os parâmetros dos Hospitais Universitários de Ensino.
Ainda no mesmo eixo temos também as atividades relacionadas ao treinamento, preparação e formação de recursos humanos que são atividades pertinentes ao processo de gestão de pessoas, essencial aos processos de trabalho em saúde. Tem por objetivo desenvolver atividades de educação permanente, constituição e reavaliação de processos de trabalho, envolvendo gestores, profissionais de saúde, usuários e demais trabalhadores envolvidos na instituição hospitalar.
A Divisão de Serviço Social do HUOL não participa diretamente do planejamento das ações, voltadas mais especificamente para o processo de educação permanente dos profissionais de saúde, contudo, atualmente, há uma assistente social que está envolvida com as atividades da Diretoria de Recursos Humanos voltadas à gestão de pessoas, porém em breve, esta profissional assumirá a Coordenação da Ouvidoria, visto que esta é uma demanda crescente, tanto por parte dos usuários, quanto por parte dos demais profissionais de saúde e que vem solicitando a necessidade da implantação deste serviço no hospital urgentemente.
Apesar do não envolvimento da DSS no planejamento de ações ligadas à formação de recursos humanos, as assistentes sociais da divisão colaboram de forma direta no processo de formação dos estudantes de Serviço Social, tanto no nível da graduação, configurada na supervisão do estágio curricular, quanto na pós- graduação, com sua inserção no Programa de Residência Multiprofissional desde 2011.
Por se tratar de um trabalho em âmbito hospitalar, não identificamos uma relevância dessas ações da DSS no último eixo: mobilização social, contudo, ressaltamos que nos ambulatórios especializados, o serviço social é chamado a trabalhar com os usuários desses ambulatórios em atividades educativas voltadas à prevenção e controle dessas doenças. Nestes processos, o serviço social em
78 A CIENTEC é um evento que acontece anualmente na UFRN cujo objetivo é fomentar a socialização de saberes científicos construídos no espaço acadêmico em prol do desenvolvimento social.
conjunto com os demais profissionais de saúde mobiliza esses usuários, a buscarem estratégias coletivas, a fim de realizarem ações de cunho político-organizativo e sócio-educativo.
Após os 4 eixos categorizados por Costa (2009), como já assinalamos, temos as ações que podem ser efetuadas em qualquer destes eixos, a saber: Levantamento de dados, Interpretação de normas e rotinas da instituição, Agenciamento de medidas e iniciativas de caráter emergencial, Procedimentos de natureza sócio-educativa, informação e comunicação em saúde e Desenvolvimento de atividades de apoio pedagógico e técnico-político.
No que se refere ao levantamento de dados sobre o usuário, os assistentes sociais do HUOL trabalham com a identificação e caracterização das condições sócio-econômicas dos usuários através de dados que possibilitem a tessitura desse perfil. Esta atividade é necessária para que o assistente social, a partir do levantamento de dados relacionados às condições de vida dos usuários e de sua rede social possibilite construir subsídios para que a equipe multiprofissional visualize os limites e possibilidades disponíveis ao processo saúde/doença, repercutindo no diagnóstico e no tratamento das necessidades da assistência apresentada pelos usuários.
Destacamos dentro desta atividade a entrevista social, pois neste momento se processa o acolhimento, se constituindo em um espaço de fala e escuta, pois como destaca Merhy (1997b), no processo de trabalho em saúde há uma inter- relação pessoal intensa.
Observamos que 100% das entrevistadas consideram a entrevista social uma atividade importante, pois possibilita tanto ao profissional, quanto ao usuário compartilhar saberes necessários ao projeto terapêutico, apesar de reconhecerem os limites ainda existentes no trabalho multiprofissional, conforme registramos nos trechos destas entrevistas:
[...] Eu acho que a entrevista social é uma prerrogativa nossa, eu acho que a entrevista social, aquela entrevista que a gente faz, não é qualquer um que faz, por isso que eu digo um acolhimento bem feito e o que determina ao assistente social ter nessa atividade uma prerrogativa de que ela faz diferença, uma abordagem dela é diferente, de uma abordagem leiga. (ENTREVISTADA D).
[...] E é até uma coisa que a gente tem que discutir melhor, pra puder ver como é que a gente vai fazer, mas essa garantia de possibilitar que esse
profissional, esse usuário tenha uma assistência de qualidade, tenha acesso ao hospital.
Eu acho que passa pelo Serviço Social, não é privativa do Serviço Social, mas eu acho que a gente luta muito, é garantir que esse usuário, ele não seja, é discriminado de qualquer forma aqui no hospital, entendeu.
Então algumas coisas não são privativas é qualquer profissional, algumas coisas que são, possibilitar que ele tenha informações do tratamento, do que tem a instituição não são privativas, algumas coisas, eu acho que são muito peculiares do SS.
São atribuições do SS é fazer esse acolhimento, essa entrevista social, eu acho que é uma coisa privativa do Serviço Social, porque aquele usuário, dentro da demanda que a gente tem aqui na instituição. É naquele momento que o usuário tá colocando sua situação, a entrevista é privativa do SS. (ENTREVISTADA H).
Ainda, como parte das ações ligadas ao levantamento de dados temos a visita domiciliar e o Laudo Social que são atividades desenvolvidas pelo Serviço Social do HUOL com os usuários internos, externos e com sua rede social.
Em relação à interpretação de normas e rotinas, isto se dá principalmente no momento em que o usuário é acolhido na instituição, relatando suas expectativas e ansiedades. Neste processo de escuta, na organização do processo de trabalho em saúde, ao assistente social cabe orientar os usuários e seus familiares sobre o cotidiano hospitalar, seus fluxos, organização e rotinas, conforme revela o seguinte depoimento:
[...] Tem algumas informações gerais que podem ser feitas, mas algumas informações são específicas do Serviço Social. Eu assim, eu faço ideia que nesse atendimento do Serviço Social, esse processo, ser privativo do Serviço Social, essa assistência a esse usuário da forma que a gente tá colocando, que a gente coloca, fazer essa entrevista é específica nosso, fazer essa escuta. E não é privativo, entendeu? Mas o Serviço Social faz muito, faz muito mais, do que as outras profissões. Eu acho que não é privativo, mas eu vejo aqui no hospital, que isso é muito colocado e assim eu acho que o Serviço Social ele tem mais essa qualidade de fazer essa escuta e de encaminhar para as resoluções as questões. (ENTREVISTADA H).
Tais demandas colocadas pelos usuários, profissionais de saúde, pela direção/gestão do hospital se constituem como exigências ao Serviço Social, pois supõem a apropriação de conhecimento das rotinas e/ou recursos intra e extra- institucionais indispensáveis ao tratamento. Em um primeiro momento, estas normas e conhecimentos se apresentam com um caráter disciplinador, cujo objetivo é a formação de atitudes junto aos usuários e seus familiares durante a sua permanência hospitalar. No entanto, ao longo de sua história, o Serviço Social do Hospital Universitário Onofre Lopes, em seu cotidiano profissional, tem promovido
discussões em equipe, se posicionando contra posturas disciplinadoras e controladoras.
Nesse sentido, as ações da Divisão de Serviço Social tem se configurado em uma postura profissional cujo cerne está na mediação do trabalho com a cultura do usuário e da instituição, pois, conforme as contribuições de Costa (2009), as excepcionalidades, na verdade, se consubstanciam na regra que vem norteado o trabalho do assistente social, nas instituições e serviços de saúde e a realidade do HUOL é semelhante a dos demais hospitais. Dito de outra forma, o assistente social é o profissional legitimado institucionalmente para abrir exceções à regra institucional, sempre que isto se faça necessário. Estas exceções podem se dar simplesmente para garantir o funcionamento adequado do serviço e/ou para assegurar o acesso do usuário.
Por fim, em relação ao agenciamento de medidas e iniciativas de caráter emergencial, procedimentos de natureza sócio-educativa, de informação e comunicação em saúde e ao desenvolvimento de atividades de apoio pedagógico e técnico-político, a Divisão de Serviço Social organiza reuniões mensais a fim de discutir, coletivamente com a equipe de assistentes sociais, as demandas administrativas, buscando construir respostas às questões colocadas cotidianamente pelos usuários, demais profissionais de saúde e instâncias gestoras da instituição.
Assim, como a equipe de assistentes sociais do HUOL procura investir na sua participação em cursos de capacitação, bem como estar presente nos fóruns onde a categoria de assistentes sociais (re)discute e reflete sobre os limites e possibilidades do seu fazer profissional. Tais ações se configuram na presença da categoria em seminários, congressos e eventos similares.
Desta forma, com objetivo de reiterar seu compromisso em defesa dos direitos dos usuários, a Divisão tem realizado anualmente seu planejamento, o último ocorreu em 2009. Segundo dados referenciados nas entrevistas, identificamos que o planejamento de 2010 não foi feito em virtude da orientação da Pró-Reitoria de Planejamento da UFRN, em consolidar o planejamento da Divisão em consonância com o planejamento do HUOL.
Em virtude do planejamento do HUOL referente ao ano de 2009, ter sido rediscutido e revalidado para os anos de 2010 e 2011, as metas, ações e indicadores do último planejamento ainda estão válidos para toda a instituição.
No que concerne ao planejamento, observamos através das entrevistas realizadas que este processo é bastante discutível na equipe, pois 90% das entrevistadas, o avaliam como um relatório das atividades realizadas durante o ano, ou seja, como uma prestação de contas e não como um documento norteador das ações da Divisão de Serviço Social.
A experiência das entrevistadas que atuam em outros espaços da instituição no que se refere ao processo de planejamento deixa isso bem claro,
[...] Olhe eu acho uma grande falha, principalmente comparando com o setor que eu estou..., hoje. E com outros setores. Eu diria que não tem planejamento, é uma rotina, eu diria que como eu não tenho planejamento, eu vou fazendo, o que vai aparecendo, eu não tenho muito como inovar, apesar de ter dito que foi um avanço, sabe? Era isso, que me angustiava, ali. Era isso que me angustiava, porque, [...], nós temos ali instrumentos fantásticos de informação. (ENTREVISTADA D).
Como resposta às demandas dos usuários e familiares, a equipe do Serviço Social do HUOL, através do trabalho de uma das assistentes sociais desenvolveu uma proposta, fruto do curso de apoiadores da Política Nacional de Humanização79 (PNH), o que fomentou uma discussão entre os diversos segmentos do hospital a respeito de um dos dispositivos da PNH: a visita aberta. Este processo inicialmente encontrou resistência por parte dos profissionais de saúde, pois a presença constante dos familiares no espaço institucional era algo estranho ao cotidiano desta instituição secular, como é o caso do hospital.
Assim, inicialmente, após uma longa discussão foi viabilizada a ampliação do horário de visita, de um turno, para três turnos, o que representou um grande avanço democrático para o acesso dos familiares às unidades de internação, visto