PROF DR JOSÉ ALBERTO DEL PORTO
1.1 DEPRESSÃO, ADESÃO E PERCEPÇÃO DA DOENÇA
A depressão, em seus diversos graus de intensidade, é muito
presente em situações de adoecimento prolongado ou de perda de função
física. Contudo, as estimativas desse transtorno do humor apresentam
variações consideráveis nos diversos estudos, mesmo quando investigado
em apenas uma condição clínica. A variação nas estimativas é referida como
decorrente dos diferentes critérios diagnósticos utilizados nas avaliações
(SMITH et al, 1985; DIMATTEO, 2000).
HINRICHSEN et al (1989), referem que o diagnóstico de
depressão em pacientes não primariamente psiquiátricos e fisicamente
enfermos não é facilmente estabelecido. De acordo com os autores, isso
ocorre porque os critérios utilizados são baseados em sistemas nosológicos,
como o DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Third Edition Revised) e o RDC (Research Diagnostic Criteria), que não foram validados em amostras de pacientes fisicamente enfermos. SMITH et
al (1985), avaliando pacientes renais crônicos referem que alguns dos
sintomas somáticos classicamente atribuídos à depressão também fazem
parte da sintomatologia própria da insuficiência renal, situação nem sempre
fácil de discriminar. Podemos acrescentar que o mesmo ocorre nas demais
condições clínicas.
Embora a precisão das estimativas possa ser questionada em
alguns casos, observamos que esta sempre é mais alta do que na população geral, independentemente do critério diagnóstico utilizado.
Apresentamos a seguir algumas estimativas de depressão referidas em estudos que nos pareceram ter maior cuidado metodológico.
FRÁGUAS JR. & FIGUEIRÓ (2000), referem que a prevalência de
depressão secundária varia de 18% a 83%, dependendo da metodologia
utilizada nos estudos e da condição clínica investigada. Desse modo, a
doença de Cushing apresenta prevalência de 83%, pois implica em elevação
dos níveis de cortisol sérico, fator esse associado à ocorrência de
depressão. Em contrapartida, há doenças em que os fatores relacionados à
adaptação ao tratamento e às contingências da patologia parecem ter maior
peso na ocorrência de depressão do que as alterações fisiológicas
decorrentes de uma dada condição clínica. Assim, os autores observam que
um dos fatores associados à ocorrência de depressão em pacientes
enfermos é o estresse. Quanto maior o estresse associado a uma dada
condição clínica maior a probabilidade de ocorrência de depressão.
GALIZZI (2000), observa que enquanto 4% a 7% da população
geral apresenta sintomas depressivos, nos pacientes internados a
prevalência sobe para 10% a 14% e em pacientes ambulatoriais esse índice
é de 9% a 16%. Refere ainda, que a depressão está associada à piora do
quadro clínico que o paciente já apresentava e à diminuição de adesão ao
tratamento médico.
ROSENBERG et al (1988), referem que entre um terço (33,3%) e um quinto (20%) dos pacientes hospitalizados apresentam humor
depressivo, embora não tenham história de sintomas depressivos antes da internação ou ainda, familiares com transtornos afetivos.
DIMATTEO et al (2000), afirmam que a depressão e ansiedade são ocorrências comuns nas diversas enfermidades e que estão associadas
à piora do quadro clínico e ao aumento da utilização dos serviços de saúde.
Embora constatem que o diagnóstico de depressão varia de acordo com o
critério utilizado, referem que sempre ocorre, em diferentes graus, ao menos
em 25% dos pacientes. Em estudo de revisão de 12 artigos, os autores
observaram que a ocorrência de depressão apresentou-se associada à
diminuição da adesão ao tratamento médico, mas a natureza dessa relação
não foi esclarecida. Observaram ainda, que a ocorrência de ansiedade foi
menor que a de depressão e não apresentou associação com a adesão ao
tratamento.
Embora a natureza da associação entre depressão e adesão ao
tratamento não esteja totalmente esclarecida, alguns estudos sugerem que a
depressão é responsável pela diminuição da motivação para o tratamento.
Outros estudos deixam dúvidas acerca dessa relação. Assim,
CIECHANOWSKI et al (2000) avaliando pacientes diabéticos observam que
a baixa adesão ao tratamento apresentou-se associada à ocorrência de
depressão, piorando de acordo com a intensidade do quadro depressivo. Já
LLOYD et al (2000), avaliando pessoas com essa mesma patologia,
precário controle de glicemia, porém o mesmo não ocorreu com os pacientes do sexo feminino.
Em situações como a dos pacientes renais em diálise o abandono
do tratamento claramente resulta em morte em curto período de tempo,
contudo esse fato não determina a aceitação dos procedimentos.
OREOPOULOS (1995), refere que após a doença cardíaca, a segunda
maior causa de morte entre os pacientes renais em diálise nos Estados
Unidos e no Canadá foi o abandono do tratamento. Nesse mesmo sentido,
ABRAM et al (1971) observam que o suicídio em pacientes em hemodiálise
é cerca de 400 vezes maior do que na população geral, desde que se
considere o abandono do regime hídrico e alimentar como conduta suicida.
Quando o abandono do regime não é considerado para a estimativa de
suicídio, embora essa continue alta, diminui para 100 vezes maior que na
população em geral.
A aceitação do tratamento, essencial para o manejo de várias
condições de saúde, não é uma constante e as variáveis associadas ainda
precisam ser melhor definidas. É razoável supor que as questões subjetivas
que permeiam a situação de adoecer, repercutam na disposição de cada um
em aceitar o tratamento. Corroborando essa linha de pensamento, NOMURA
et al (1995) observaram ao avaliar pacientes hipertensos, que aqueles com
conhecimento de que eram hipertensos e estavam em tratamento
de saúde do que os indivíduos que até então ignoravam que eram hipertensos.
BECK et al (1982) referem que filosofias orientais como o
budismo e o taoísmo já apresentavam a concepção de que as emoções são
originadas das idéias e que o controle dos sentimentos seria atingido através
das modificações dessas idéias.
A teoria cognitiva aborda diretamente essa questão, referindo que
as pessoas avaliam continuamente os acontecimentos em suas vidas e as
conclusões a que chegam influenciam suas emoções e comportamentos.
Nesse processo, a situação real teria menos importância do que a percepção
individual do acontecimento para a determinação da emoção associada.
Uma das hipóteses que a teoria sustenta é de que a percepção do indivíduo
é influenciada pelas experiências de vida que teve no decorrer de seu
desenvolvimento e pelo modo como se habituou a interpretar o mundo. Para
os cognitivistas, a maneira como as pessoas interpretam os acontecimentos
é fortemente determinada por suas crenças, estabelecidas no decorrer da
vida (BECK et al, 1982; BECK, 1997). De acordo com essas premissas,
podemos afirmar que os pacientes pensam sobre sua condição de enfermos,
interpretam particularmente essa situação, experimentam emoções e agem
de acordo com as conclusões a que chegaram.
Assim, a interpretação do paciente acerca de sua doença ou
incapacidade não irá necessariamente corresponder à realidade objetiva. GREENBERG & PETERSON (1997) referem que a percepção do paciente
sobre sua enfermidade é guiada por questões subjetivas, o mesmo
ocorrendo com as pessoas a ele relacionadas. Já a visão dos médicos e
demais profissionais de saúde em relação à doença se caracteriza pela
objetividade e racionalidade. Essas características discrepantes em relação
a uma mesma situação podem gerar dificuldades de interação entre o
paciente e os profissionais de saúde, descrédito em relação ao tratamento, e
até mesmo a não aceitação dos procedimentos.
Embora saibamos que os riscos envolvidos e as formas de
intervenções terapêuticas são peculiares a cada enfermidade ou condição
clínica, o impacto emocional da doença sobre o paciente não obedece a esta
lógica. A investigação conduzida por GREENBERG & PETERSON (1996)
demonstrou que situações em que pouco se exige do indivíduo e outras que
acarretam importantes alterações no estilo de vida podem representar o
mesmo peso para pacientes diferentes. Os autores chegaram a essa
conclusão comparando a média de pontuação obtida com o “Illness Effects
Questionnaire” (IEQ) em 14 estudos, nos quais foram avaliados grupos de pacientes com diferentes condições de saúde. Em todos o desvio padrão se
manteve elevado, o que os levou a concluir que pessoas com as mesmas
condições podem ter percepções muito diferentes acerca dos efeitos da
doença ou incapacidade. Observaram ainda, que condições que poderiam
ser consideradas mais amenas, como dor de cabeça, apresentaram média
de pontuação similar a de condições consideradas mais graves, como a
A percepção dos pacientes acerca de suas enfermidades tem sido
investigada em vários outros estudos. KIMMEL et al (1998) observaram que
a pior percepção da doença esteve relacionada com a diminuição da
sobrevivência em pacientes renais em hemodiálise, embora não houvesse
associação com a gravidade da doença renal. SHIDLER et al (1998)
avaliaram pacientes com Insuficiência Renal Crônica e que ainda não
necessitavam de tratamento dialítico e observaram que aqueles com
percepção mais negativa da doença apresentavam maiores níveis de
depressão e pior qualidade de vida. SACKS et al (1990), avaliaram pacientes
em hemodiálise, em diálise peritonial e pacientes renais que ainda não
necessitavam de diálise e observaram que para os pacientes como um todo,
os maiores níveis de depressão estiveram mais associados com a pior
percepção da doença do que com as contingências físicas. FORTUNE et al
(1998), avaliaram 162 pacientes com psoríase e constataram que nesses a
percepção e os sintomas referidos não foram determinados pela gravidade
clínica da doença. SCHARLOO et al (1999), investigaram a percepção da
doença em 71 pacientes com artrite reumatóide e constataram que os que
acreditavam que a enfermidade tinha piores conseqüências procuravam
mais os ambulatórios de saúde, apresentavam maiores níveis de ansiedade
e de fadiga. A percepção de menor controle sobre a doença esteve
associada com a internação hospitalar.
A avaliação do paciente sobre sua condição de saúde fornece
importantes informações acerca de como esse indivíduo lida com a
prognóstico (KIMMEL et al, 1998), à ocorrência de depressão ( SACKS et al,
1990; SHIDLER et al, 1998), à freqüência aos serviços de saúde e ao
número de internações hospitalares (SCHARLOO, 1999), embora não esteja
diretamente associada à gravidade da doença (FORTUNE et al, 1998).
Medidas da percepção da doença tem sido valorizadas em diversos estudos
conduzidos em outros países, porém observamos que esta ainda é uma
questão pouco observada nas pesquisas conduzidas em nosso meio.
Um instrumento construído com o objetivo de possibilitar a
avaliação padronizada da percepção dos pacientes acerca das
conseqüências da doença é o “Illness Effects Questionnaire” (IEQ),
desenvolvido por GREENBERG & PETERSON (1996). Trata-se de um
instrumento apropriado para pacientes com alterações diversas de saúde e
que é facilmente administrado. Nosso interesse em adaptá-lo para o Brasil
ocorreu porque até o momento não dispúnhamos de uma escala
equivalente, o que impossibilitava a avaliação padronizada dessa variável
nos estudos conduzidos.
Descrevemos mais detalhadamente o “Illness Effects
Questionnaire” (IEQ) em “Material e Método”. Com o presente estudo objetivamos iniciar a adaptação desse questionário ao nosso país. A
tradução, seguida do estudo de confiabilidade, são as etapas inicias a serem
percorridas para a adaptação transcultural de um instrumento e as questões
metodológicas que devem ser observadas nessas etapas são referidas a
1.2 - TRADUÇÃO
A relação entre linguagem e pensamento é, de longa data, objeto
de interesse da psicologia e áreas afins. KLINEBERG (1967), afirma que a
linguagem está relacionada à forma de pensamento típica de uma cultura,
embora a natureza dessas relações não esteja claramente determinada.
WERNER & CAMPBELL (1973), afirmam que pessoas com idiomas diferentes não compartilham o mesmo mundo real. Cada linguagem teria a capacidade de impor uma percepção particular do mundo, e esta privilegiaria apenas alguns dos aspectos da realidade em que foi
desenvolvida. Nesse sentido, *MAUTHNER (1913) comenta que “Se
Aristóteles tivesse falado chinês ou a língua dos Dacota, ele teria adotado uma lógica completamente diferente, ou de qualquer forma, uma teoria de categorias completamente diversa”.
A questão da tradução e adaptação de instrumentos de uma
cultura para outra está longe de ser um procedimento simples. Alguns
vocábulos de um idioma específico não encontrarão equivalentes em outros
idiomas, parecendo só ter significado no ambiente cultural em que foram
desenvolvidos.
SCHAFFNER (1948), exemplifica esta situação com a palavra
alemã “Ehrfurcht”, que carrega consigo simultaneamente as idéias de honra,
*MAUTHBER, F. apud ANASTASI, A. – Psicologia Diferencial. 3ª ed. São Paulo, HERDER, 1967 SCHAFFNER, B.F. apud KLINEBERG, O. – Psicologia Social. Editora Fundo de Cultura S.A., São
respeito e medo; e para a qual não encontrou equivalente na língua inglesa.
Nessa mesma linha, podemos utilizar como exemplo a palavra saudade,
própria da língua portuguesa e que reflete as vivências de uma população
em que as situações de separação (de pessoas e de lugares) foram muito
intensas. Há grande dificuldade na tradução dessas palavras, específicas de
uma cultura, pois não se encontra uma palavra única nos demais idiomas
para expressar seu significado.
Além de palavras com significados que existem apenas em uma cultura particular, há situações em que algumas palavras, embora tenham
equivalência em outros idiomas, possuem significado emocional distinto.
Assim, palavras como democracia e patriotismo podem apresentar
significados diferentes em cada cultura (KLINEBERG, 1967).
As palavras que compõem a linguagem podem estar associadas a
aspectos psicológicos específicos de uma cultura e apresentarem
significados distintos do que quando traduzidas literalmente para outra
linguagem. Características semânticas como a denotação e a conotação
devem ser observadas quando se realizam traduções. A denotação
corresponde ao uso do signo em seu sentido real, já estabelecido no código
lingüístico. A conotação corresponde ao uso do signo em sentido figurado,
sem forma definida e portanto, difícil de captar (*KORZYBSKI, 1941;
PIGNATARI, 1968; BUYSSENS, 1974).
Situações como essas freqüentemente dificultam, embora não
inviabilizem, a realização de traduções. Quando nos referimos à tradução de
instrumentos de avaliação psicológica ou psiquiátrica, a questão torna-se
ainda mais complexa. É necessária a adaptação do instrumento ao novo
ambiente a que se destina, observando-se as peculiaridades socioculturais e
de linguagem envolvidas. Assegurar que o instrumento traduzido é
equivalente ao original, e ao mesmo tempo, pertinente ao ambiente em que
está sendo inserido tem sido a preocupação contínua relativa às adaptações
transculturais (SCHEREST et al 1972; ELLIS et al, 1989; JORGE,1998).
SCHEREST et al (1972), descrevem diferentes tipos de
equivalência a serem estabelecidas na adaptação transcultural de um
instrumento, além das questões relacionadas propriamente à tradução.
Em estudo mais recente, FLAHERTY et al (1988), conseguiram
sistematizar essa questão. Sugerem que para a adequada adaptação
transcultural de um instrumento há cinco aspectos que devem ser
observados: a equivalência de conteúdo, a equivalência semântica, a
equivalência técnica, a equivalência de critério e a equivalência conceitual.
*KORZYBSKI, A. apud KLINEBERG, O. – Psicologia Social. Editora Fundo de Cultura S.A., São Paulo, 1967. v.1.
Essas dimensões são mutuamente exclusivas, e assim, alguns
itens do instrumento podem obter equivalência transcultural para alguns dos
aspectos referidos e não para outros. É raro o instrumento que atinge
equivalência nos cinco itens em duas culturas distintas, e quando ocorre,
considera-se que o instrumento está imune aos impactos culturais.
Abreviadamente, a equivalência de conteúdo se refere à
capacidade de cada item do instrumento representar adequadamente o
fenômeno investigado em diferentes culturas. Assim, cada item é examinado
para se determinar se o fenômeno que ele descreve é relevante para as
culturas onde o instrumento está sendo adaptado. A equivalência semântica
diz respeito à capacidade de se manter o significado exato de cada item do
instrumento após a tradução para outra linguagem. A equivalência técnica
enfatiza a necessidade de se manter o mesmo método de coleta de dados
em qualquer cultura; a equivalência de critério objetiva que as normas de
interpretação dos dados obtidos sejam as mesmas, independentemente da
cultura; e a equivalência conceitual se refere à capacidade do instrumento
averiguar um mesmo construto em diferentes culturas (FLAHERTY et al,
1988).
A equivalência semântica é especialmente difícil de ser atingida, mas é essencial para a adaptação de um instrumento.
WERNER & CAMPBELL (1973), orientam sobre a utilização da
retro-tradução como forma de preservar o sentido original de um texto. Para os autores não há uma maneira única de se traduzir uma sentença, mas sim,
várias. A retro-tradução é o método que pretende assegurar a qualidade da
tradução. Em consonância, FLAHERTY et al (1988), enfatizam que este é o
método através do qual é possível averiguar se há equivalência semântica
nas traduções e STREINER & NORMAN (1989), o recomendam como um
passo necessário para a tradução rigorosa. BRUSCATO (1998), afirma que
a retro-tradução é reconhecida como superior às demais formas de tradução
de instrumentos.
O método consiste basicamente em realizar a tradução de
instrumentos através de tradutores bilingües e se possível, familiarizados
com a área de conhecimento abordada. A versão original do instrumento é
traduzida, por um tradutor ou uma equipe de tradutores bilingües, para o
idioma em que se pretende adaptá-lo. Em seguida, essa nova versão é
novamente traduzida para o idioma original, por um ou mais tradutores
bilingües e que não tiveram contato com a versão original do instrumento. O
terceiro passo consiste em apresentar essas duas versões a uma equipe de
examinadores bilingües, que classificarão as traduções de cada item de
acordo com uma das afirmações: “exatamente o mesmo significado nas
duas versões” , “quase o mesmo significado nas duas versões” e “diferentes
significados em cada versão”. Os itens que forem considerados mal
traduzidos deverão ser revisados, ou ainda, excluídos (WERNER &
CAMPBELL, 1973; FLAHERTY et al, 1988).
STREINER & NORMAN (1989), afirmam que após a tradução ser
instrumento sejam as mesmas. É necessário que novos estudos de validade e confiabilidade sejam realizados com a versão traduzida.
Em nosso estudo, utilizamos o método da retro-tradução como
forma de assegurar a qualidade da tradução do instrumento. Mas essa é
apenas uma etapa da adaptação transcultural de um instrumento.
1.3 - CONFIABILIDADE
A confiabilidade é a consistência com que uma medida avalia
um fenômeno (BARTKO & CARPENTER JR., 1976). Em outras palavras, é a
exatidão com que um determinado instrumento ou medida avalia uma
condição relativamente estável.
A confiabilidade, também chamada de reprodutibilidade ou
precisão, reflete a extensão em que avaliações obtidas de acordo com
diferentes circunstâncias produzem resultados semelhantes. Assim, para se
determinar a confiabilidade de uma medida é necessário demonstrar que
avaliações de indivíduos em diferentes ocasiões, ou por diferentes
observadores, ou por testes da mesma natureza, produzem resultados
similares. A tendência para a concordância entre os resultados de repetidas
avaliações de uma mesma característica é o que chamamos de
confiabilidade. Quanto mais concordantes os resultados, maior será a
precisão da medida utilizada. A confiabilidade é expressa por um valor que
zero a ausência de confiabilidade (CARMINES & ZELLER, 1979; STREINER
& NORMAN, 1989; BARTKO, 1991; PEREIRA, 1995; RUST & GOLOMBOK,
1995; FLETCHER et al, 1996).
Medidas repetidas de uma dada característica nunca serão
exatamente iguais, pois toda medida está exposta ao risco de erro. Há dois
tipos de erro: o erro casual e o erro não casual. O erro casual é sempre não
sistematizado, e é o resultado de fatores de risco que podem confundir a
avaliação de qualquer fenômeno. Sua ocorrência está inversamente
relacionada ao grau de confiabilidade de um instrumento. Por outro lado, o
erro não casual ocorre de maneira sistematizada em uma medida e é uma
questão central da validade. Podemos utilizar como exemplo desse tipo de
erro uma balança que sempre pesa um quilo a mais do que há na realidade,
porque não está bem ajustada (ANASTASI, 1967; CARMINES & ZELLER,
1979).
O escore total observado de um instrumento é a soma dos
escores verdadeiros e dos erros casuais. A confiabilidade é cotada como a
proporção da variabilidade nos escores a qual foi devida às verdadeiras
diferenças entre os sujeitos (CARMINES & ZELLER, 1979; STREINER &
NORMAN, 1989).
Podemos calcular o coeficiente de confiabilidade através da
avaliação da consistência interna e/ou da estabilidade de um instrumento. A
magnitude do coeficiente encontrado está associada à abordagem utilizada e
O método da consistência interna exige apenas uma avaliação
dos sujeitos da amostra com a medida de interesse, e os dados obtidos
podem ser trabalhados das seguintes maneiras: Split Halves ou precisão das
metades (em que o total de itens da medida é dividido em duas partes e estas são comparadas), Kuder-Richardson (apropriado para dados
dicotômicos) e Coeficiente Alpha de Cronbach (apropriado para dados
dicotômicos e também para dados com mais de dois termos) (ANCONA-
LOPEZ, 1987; STREINER & NORMAN, 1989).
O método da estabilidade avalia a reprodutibilidade da medida
administrada. Exige mais de uma avaliação de cada sujeito da amostra e
estas podem ser feitas através do método do teste-reteste ou pelo método