3.2 RELATO DE CASO 2
DERMATITE ALÉRGICA À PICADA DE PULGA (DAPP) EM MACHO CANINO
3.2.1 Introdução
A dermatite alérgica à picada de pulga (DAPP) é uma das doenças dermatológicas mais frequentemente encontradas na clínica de pequenos animais (FERNANDES, 2014). Esta afecção é causada pela hipersensibilidade à antígenos contidos na saliva da pulga (VILLALOBOS, 2009).
Ctenocephalides felis é a espécie de maior ocorrência de infestações em cães e gatos, seguido de Pulex irritans e, menos frequente, Ctenocephalides canis (GRIFFIN, 2008). Uma vez no hospedeiro, o C. felis tende a se tornar residente permanente. Entre 24 a 48 horas após a ingestão de sangue do hospedeiro, as fêmeas começam a ovoposição. A oclusão ocorre entre dois dias a duas semanas, dependendo da temperatura do entorno. Os ovos não resistem a umidades relativas inferiores a 50% e baixas temperaturas, assim como grandes variações climáticas (TAYLOR, COOP, WALL; 2017). A saliva da pulga contém cerca de quinze alérgenos, o que explica a complexidade da reação de hipersensibilidade (MORAILLON et al., 2013).
A DAPP é causada por um hapteno de baixo peso molecular e dois alérgenos de alto peso molecular que auxiliam a iniciar a reação alérgica. Estes alérgenos aumentam a ligação ao colágeno da derme, formando um antígeno completo (KUHL e GREEK, 2010). Diferentes tipos de hipersensibilidade, como hipersensibilidade basofílica cutânea, hipersensibilidade imediata mediada por imunoglobulina E (IgE), reações de início tardio à IgE e hipersensibilidade do tipo retardada, podem ocorrer de forma conjunta ou isolada. Estas reações provocam inflamação, que por sua vez induz o prurido e a geração de lesões cutâneas no animal (GRIFFIN, 2008).
Outras alergias podem ocorrer simultaneamente com a DAPP, como a dermatite atópica ou a reação alimentar adversa, mais conhecida como alergia alimentar. Estas três reações podem se apresentar no mesmo paciente, porém, a prevalência da DAPP em pacientes com dermatite atópica geralmente é mais elevada, em torno de 80% dos casos (GRIFFIN, 2008).
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Em áreas de clima temperado a ocorrência da alergia é sazonal, sendo mais prevalente no verão, quando a atividade da pulga é maior. Em regiões mais quentes, o problema ocorre durante o ano todo (TAYLOR, COOP, WALL; 2017). Contudo, os extremos de temperatura e a baixa umidade tendem a inibir o desenvolvimento das pulgas no ambiente. Os sinais clínicos podem variar de acordo com a frequência da exposição do animal a pulgas, tempo de duração da doença, presença de dermatopatias secundárias ou intercorrentes e do grau de hipersensibilidade apresentado pelo paciente (KAHN, 2008). Em manifestações de forma aguda, o principal sintoma observado é o prurido que, inicialmente, é intenso e contínuo. Pode haver presença de eritema difuso com pápulas, escoriações com exsudação cutânea e crostas em decorrência do ato de coçar (MORAILLON et al., 2013).
Após meses de evolução, o quadro pode se alterar sensivelmente. A dermatite crônica é caracterizada pelo espessamento da pele. A hiperqueratose causa ausência de pelos no tegumento, que se torna grossamente rugoso e variavelmente enrugado, geralmente na região lombar. Nesta fase, as lesões secundárias resultam de inflamação crônica e traumatismo induzido pelo prurido. A medida que a doença se torna crônica, pode-se observar alopecia generalizada. O prurido, anteriormente bastante acentuado, faz-se neste momento pouco notado, visto que o animal parece se habituar à dermatite crônica (MORAILLON et al., 2013; KAHN, 2008).
Vários fatores devem ser considerados para que seja possível se chegar ao diagnóstico da DAPP; são eles anamnese, sinais clínicos, presença de pulgas ou de seus excrementos, ambiente em que vive o animal, caráter sazonal e o descarte de outras causas de doenças dermatológicas (KAHN, 2008; MORAILLON et al., 2013). Em alguns casos, não é possível encontrar os parasitas adultos, então se faz necessário detectar suas fezes, geralmente bastante visíveis, na qual se assemelham a grãos de borra de café e são encontradas na base do pelo (MORAILLON et al., 2013).
Na DAPP, os achados dermatopatológicos são inespecíficos, porém podem ser indicativos. Uma característica da doença é a ocorrência da dermatite perivascular superficial mista com a presença de eosinófilos; pode-se também ser notada a presença de microabscessos eosinofílicos intra-epidérmicos. Porém,
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estas alterações podem ser vistas também em outras dermatoses alérgicas (GRIFFIN, 2008).
Intradermorreações de extrato total de pulga, histamina e solvente de alérgenos podem ser realizados para obter maior precisão ao estado de hipersensibilidade do animal (MORAILLON et al., 2013). Através do teste intradérmico com antígeno de pulga 1/1000 peso/volume, é possível ocorrer reação positiva em 15 minutos, caracterizando-se como reação imediata; entre 6 a 8 horas, reação tardia ou entre 24 a 48 horas, reação retardada, através do endurecimento em forma de caroço de uva no local da injeção (GRIFFIN, 2008; MORAILLON et al., 2013).
O resultado positivo no teste indica a hipersensibilidade do animal à pulga e, um resultado negativo, geralmente indica que não há alergia à pulga. Porém, pode ocorrer resultado falso-negativo caso o uso de glicocorticoides não seja interrompido corretamente antes do exame (GRIFFIN, 2008). O teste de melhor confirmação pode ser a resposta positiva ao tratamento apropriado (KUHL e GREEK, 2010).
O tratamento consiste na supressão das pulgas no animal, supressão das pulgas no ambiente e modificação da resposta alérgica do hospedeiro (MORAILLON et al., 2013). A rapidez da morte da pulga adulta presente em um cão alérgico é importante, pois quanto maior a quantidade de pulgas adultas no animal com DAPP, maior será a exposição do animal a picadas e, consequentemente, a alérgenos (GRIFFIN, 2008).
Diversos inseticidas estão presentes no mercado e providenciam excelente eliminação da infestação de pulgas estabelecida nos cães, como por exemplo o fipronil, imidacloprida, nitempiram e selamectina (KAHN, 2008). O tempo de permanência destes produtos é de três a quatro semanas e são facilmente aplicados através da técnica de pour on, o que confere a eles uma grande eficácia (MORAILLON et al., 2013). Há evidências que o fipronil apresenta um efeito aniquilador no parasita extremamente rápido, antes que as pulgas tenham tempo de se alimentar (TAYLOR, COOP, WALL; 2017).
Em geral, os sprays contêm piretrinas e piretroides com um regulador ou sinergista do crescimento de insetos. Geralmente, a eficácia destes produtos dura entre 48 a 72 horas, porém tem como vantagem a baixa toxicidade e atividade repelente, fundamental nos casos de DAPP (KUHL e GREEK, 2010).
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Além da supressão de pulgas no animal, faz-se necessário e é de fundamental importância a utilização de produtos para a eliminação de pulgas, larvas e pupas localizadas no ambiente, pois é onde ocorre os principais estágios do ciclo de larvas e ovos (GRIFFIN, 2008). Para esta prática, utiliza-se principalmente adulticidas (ex: permetrina) associados a inibidores de crescimento (metopreno, fenoxicarbe) sob a forma de aerossóis ou pulverizadores, após a limpeza e aspiração da poeira no chão dos locais a serem limpos (MORAILLON et al., 2013).
Para uma efetiva modificação da resposta alérgica do hospedeiro, é necessário o uso de corticoterapia para que seja controlado o prurido e a dermopatia secundária do animal hipersensível.
O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso de dermatite alérgica à picada de pulga (DAPP), em um canino, macho, sem raça definida, de 6 anos de idade, acompanhado durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na cidade de Porto Alegre – Rio Grande do Sul.
3.2.2 Metodologia
Durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária realizado na Vetmax Clínica Veterinária situada na cidade de Porto Alegre – Rio Grande do Sul, foi atendido um paciente canino, macho, SRD, com aproximadamente 6 anos de idade, pesando 7 kg.
Segundo a tutora, há aproximadamente seis meses o animal havia começado a apresentar queda de pelos e bastante prurido ao longo do dia. O cão já havia realizado tratamento com outro médico veterinário, porém o resultado não se mostrou satisfatório, ocorrendo o agravamento do quadro. O paciente era alimentado com ração e vivia em um canil nos fundos da casa junto com outro cão que havia começado a apresentar os mesmos sinais clínicos. Segundo relatos durante a anamnese, os moradores que conviviam com os cães não apresentaram lesões na pele.
Durante o exame físico, verificou-se os parâmetros fisiológicos que indicaram temperatura de 38,2°C, frequência cardíaca de 114 bpm e frequência respiratória
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de 32 mpm. Lesões alopécicas foram visualizadas nas regiões abdominal, dorso- lombar, na cauda e entre as orelhas, assim como hiperpigmentação. O animal apresentava numerosas pulgas.
Após o exame físico, foi feito o raspado de pele para a obtenção do exame parasitológico de pele, onde nada de anormal foi observado. Posteriormente, foi realizada a coleta de sangue para exames hematológicos, como o hemograma e perfil bioquímico (ALT e creatinina). Ambos se apresentaram dentro dos parâmetros de referência.
Diante da anamnese, exame físico e dos resultados dos exames laboratoriais, foi optado por realizar a eliminação das pulgas tanto do paciente, como do ambiente e do outro cão que também vive neste local.
A terapêutica instituída foi um comprimido de fluralaner (Bravecto®) via oral e o tratamento foi constituído também por predinisona na dose de 1mg/kg por via oral, a cada 24 horas por 10 dias. Para o ambiente, foi prescrito o uso de amitraz.
Sete dias após o início do tratamento, a tutora retornou com o cão e foi observado melhora no quadro do animal. Segundo a mesma, o prurido havia diminuído, assim como a presença de pulgas, porém ainda apresentava hiperpigmentação.
Após a consulta, foi solicitado que a proprietária retornasse com seu cão em 30 dias para reconsulta, especialmente se o quadro não fosse melhorado. Passado este período, a cliente telefonou para o veterinário e informou que os seus cães haviam melhorado, não apresentando mais os sinais clínicos iniciais anteriores ao tratamento, comprovando assim o diagnóstico terapêutico.
3.1.3 Resultados e Discussão
O prurido pode ser definido como a sensação que desencadeia a necessidade de coçar. Um animal com prurido pode manifestar-se através de diversos sintomas inespecíficos como lambedura, mastigação, o ato de roçar, retirada de pelos, irritabilidade e até mesmo apresentar-se agressivo. Como a pele autotraumatizada é semelhante em algumas doenças, as doenças cutâneas pruriginosas podem constituir um diagnóstico desafiador (IHRKE, 2008).
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A reação de hipersensibilidade para antígenos existentes na saliva da pulga predispõe a dermatite alérgica, podendo ser ocasionada com ou sem evidência de pulgas e/ou suas fezes (KUHL e GREEK, 2010). Segundo Kahn (2008), os cães que não apresentam pulgas e são expostos intermitentemente a picadas, desenvolvem reações imediatas em aproximadamente 15 minutos, ou retardadas entre 24 a 48 horas. Nestes casos, haverá grande quantidade de anticorpos circulantes IgE e IgC. Os caninos expostos de maneira contínua a picadas de pulga apresentam níveis baixos de anticorpos e em grau bastante reduzido e não apresentam reações cutâneas ou, caso haja reações, são bastante reduzidas. No entanto, em cães atópicos, apenas uma picada pode ser suficiente para provocar a reação alérgica (TAYLOR, COOP, WALL; 2017). No caso relatado, foi detectada a presença de pulgas em demasia em todo o corpo do paciente. O mesmo já estava em tratamento há aproximadamente seis meses, mas este não estava sendo benéfico e eficiente.
Vários antígenos foram identificados através da saliva de pulga, entre eles está o Cte f1. Pesquisas revelaram que há resposta da IgE a este antígeno em aproximadamente 80% dos cães alérgicos à pulga, tornando importante a participação desse alérgeno na patogênese da doença (GRIFFIN, 2008).
As lesões localizam-se nos locais de picada de pulga, portanto, a doença não se torna generalizada sem picadas generalizadas. As áreas mais comumente infestadas nos cães são o dorso, abdome ventral e face interna da coxa (TAYLOR, COOP, WALL; 2017). O envolvimento da base da cauda e da região dorsolombar mostrou-se altamente indicativo de diagnóstico de DAPP. Contudo, a parte caudal da coxa, virilha e abdome também são parasitados, porém com menos gravidade. Nos casos crônicos, ocorre a inflamação crônica e traumatismo induzido por prurido, podendo incluir alopecia, escoriações, pelos quebradiços ou secos, descamação, hiperpigmentação e liquenificação (GRIFFIN, 2008). No caso em estudo, o animal apresentou lesões alopécicas e descamação nas regiões abdominal, dorso-lombar, na cauda e entre as orelhas com a presença de hiperpigmentação.
Segundo Ihrke (2008), raspados de pele devem ser realizados para descartar outras afecções dermatológicas causadoras de prurido, como por exemplo a sarna demodécica, escabiose ou malassesíase. Testes como RAST e ELISA também podem ser realizados, porém suas precisões são variáveis e resultados
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falsopositivos, assim como falso-negativos são comuns (KUHL e GREEK, 2010). No caso em estudo foi realizado o exame parasitológico de pele, e nada de anormal foi observado. Porém, os testes de ELISA e RAST não foram realizados.
Alguns fatores devem ser considerados para o diagnóstico da DAPP, como anamnese, sinais clínicos, presença de pulgas ou fezes e resultados de testes intradérmicos. Porém, essa doença é possivelmente diagnosticada em animais com acentuado prurido que apresentam padrão típico de envolvimento da pulga (KAHN, 2008; GRIFFIN, 2008). A maioria dos casos relatados ocorre em animais maiores que um ano de idade e no final do verão, devido ao pico das populações das pulgas. Em geral, o diagnóstico é feito através da observação visual de pulgas no animal infestado (KAHN, 2008). O paciente do presente relato possuía a faixa etária condizente com a literatura, assim como a época de incidência, chegando para o atendimento durante o verão. O diagnóstico foi estabelecido através da anamnese, histórico e exame físico realizado no animal, estando em concordância com as indicações dos autores consultados.
O tratamento realizado foi baseado no controle dos ectoparasitas no paciente e no ambiente, como preconizado por Andrade (2016). Este controle deve ocorrer simultaneamente no paciente e ambiente, para que se previna uma futura contaminação. Na clínica, foi administrado um comprimido de fluralaner (Bravecto®) com duração de 3 meses, por via oral para o controle de ectoparasitas no animal. Segundo Taylor, Coop e Wall (2017), este fármaco pertence a uma nova classe de inseticidas (Isoxazolinas), é administrado por via oral e utilizado no controle de pulgas e carrapatos, em cães. Para o tratamento dos parasitas no ambiente, foi prescrito o uso de amitraz. Segundo Sartor, Michiko e Vamilton (2015), este fármaco é um composto formamidínico e possui ação de amplo espectro, utilizado como carrapaticida, pulicida, piolhicida e sarnicida em diferentes espécies.
Além do controle dos ectoparasitas no paciente e no ambiente, pode haver a necessidade de realizar a terapia com o uso de glicocorticoides a fim de controlar a inflamação e prurido associado. A terapêutica é instituída através da administração de prednisona, inicialmente na dosagem de 0,5 a 1mg/kg, SID, diminuindo a dosagem e utilizando a terapia em dias alternados até conseguir controlar o prurido, em doses mais baixas possíveis (ANDRADE, 2016; KAHN, 2008). Em concordância com a literatura estudada, foi feito o uso de predinisona na
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dose de 1mg/kg por via oral, a cada 24 horas por 10 dias, devido ao intenso prurido apresentado pelo paciente.
3.2.4 Conclusão
O eficiente controle das pulgas, tanto no ambiente como no hospedeiro são fundamentais para tratamento e prevenção da DAPP. Deve-se, sempre que possível, optar por um anti-pulgas de eficácia comprovada e, não menos importante, que esteja ao alcance financeiro do cliente. Faz-se necessário orientá- lo sobre a importância do controle e prevenção da doença que é bastante corriqueira na clínica médica de animais de companhia. Tendo em vista o fato de que muitos tutores não acreditam que as pulgas podem causar a doença, acabam tornando os animais mais suscetíveis as mesmas.
3.2.5 Referências
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Monografia (Grau de Medicina Veterinária) – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2009.
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4 CONCLUSÃO
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária é de fundamental importância, pois nele é possível colocar em prática o conhecimento adquirido ao longo da graduação, trocar experiências com os profissionais e adquirir novos conhecimentos. A rotina da clínica veterinária nos dá uma breve experiência de como será o nosso futuro profissional, contribuindo não só no conhecimento técnico, mas também no crescimento ético e pessoal.
A Vetmax Clínica Veterinária conta com um grande fluxo de atendimentos, proporcionando ao estagiário o acompanhamento de diferentes casos clínicos e cirúrgicos, o que favorece o aprendizado e a fixação do conteúdo visto em aula ao longo da graduação. A realização do estágio foi muito satisfatória e de extrema importância para o meu crescimento, pois nele pude atribuir na prática o aprendizado da sala de aula. Experiência essa que, certamente levarei para a minha vida profissional como Médico Veterinário.
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