LISTA DE TABELAS
4.2. DESENHO DA INVESTIGAÇÃO
A investigação combina metodologias qualitativas e quantitativas e é desenvolvida em três etapas/estudos principais, tal como apresentamos na Figura 4.1.
Figura 4.1 – Etapas da investigação
Caracterização dos eventos adversos associados aos cuidados de enfermagem
Análise de relatos de eventos
vivenciados/observados
Construção de uma escala de eventos adversos associados à prática de enfermagem Elaboração da escala e Estudo das propriedades psicométricas Elaboração de um modelo explicativo dos eventos
adversos em contexto hospitalar
Estudo da política de
segurança, dos eventos adversos associados à prática de enfermagem e da relação entre as diferentes dimensões61 Etapa I - Caracterização dos EAs associados aos cuidados de enfermagem
Iniciamos a pesquisa com a realização de um estudo descritivo de carácter exploratório, com o objetivo de caracterizar os principais EAs, procurando identificar os EAs que ocorrem durante a prática profissional dos enfermeiros, as variáveis que interferem na sua ocorrência, as consequências para os doentes e profissionais, assim como as estratégias que os enfermeiros propõem para a sua prevenção.
Nesta fase exploratória do trabalho, optamos por entrevistar enfermeiros com experiência no cuidado ao doente internado, uma vez que a caracterização deste fenómeno é difícil de obter por outra via, dada a quase ausência de registos sistemáticos de EAAPE, nas instituições. Não se trata de um estudo de incidência ou prevalência mas apenas de caracterização do fenómeno, pelo que se garantirá o anonimato quer do profissional quer da instituição.
Conscientes da importância da utilização de uma linguagem padronizada, na elaboração do guião da entrevista e na análise da informação, seguimos a perspetiva de root cause
analysis tendo em consideração o “Patient Safety Reporting System” (Sherman & Loeb,
2005) e o modelo de análise de EAs proposto pela JCAHO (Chang, Schyve Croteau, O´Leary & Loeb, 2005), que explicitaremos em capítulo próprio.
Etapa 2
Na segunda fase da investigação, que consideramos preparatória do estudo dos eventos adversos associados à prática de enfermagem (EAAPE), a realizar em contexto hospitalar, desenvolvemos duas componentes essenciais:
• Construção e análise das caraterísticas psicométricas da escala EAAPE; • Definição do modelo de análise a utilizar em contexto hospitalar.
Como referimos anteriormente, têm sido descritos e desenvolvidos vários métodos de avaliação de EAs, nomeadamente relatórios voluntários de incidentes, relatórios espontâneos com alerta, observação direta, revisão retrospetiva de processos clínicos, entrevistas a doentes e profissionais, ou a combinação de ambos.
Os principais estudos sobre ocorrência de EAs em contexto hospitalar têm utilizado a revisão de processos clínicos. Contudo, são apontadas algumas limitações a este tipo de metodologia, nomeadamente a sua impraticabilidade para o uso na monitorização em serviços de saúde, dificuldade de identificação de EAs de menor gravidade e problemas
Metodologia geral
na confiabilidade entre os revisores. Já no que se refere a estudos centrados na análise de relatos oriundos de sistemas de notificação, a sua fiabilidade depende muito da adesão dos profissionais à notificação. Embora nos últimos anos se tenha procurado desenvolver sistemas de notificação, reconhece-se que esta é ainda incipiente e que a passagem de uma abordagem centrada nos indivíduos, frequentemente punidora, para uma abordagem centrada na aprendizagem organizacional e na melhoria contínua, sendo o paradigma atualmente defendido, se faz de forma lenta. Por outro lado, as entrevistas a doentes e profissionais permitem identificar as circunstâncias e consequências dos eventos relatados, mas não nos dão uma verdadeira dimensão do problema.
Reconhecendo que os EAs estão subnotificados e admitindo que o estudo das perceções dos atores nos fornecem uma visão aproximada da realidade, nesta fase da investigação propomo-nos construir uma escala que permita avaliar a perceção dos enfermeiros sobre principais EAs e realizar um estudo prévio que permita avaliar as suas propriedades psicométricas.
Na construção da escala segue-se o referencial metodológico para elaboração de instrumentos proposto por Pasquali (1999) e Moreira (2009), nomeadamente elaboração de uma versão inicial, análise por painel de peritos, análise das caraterísticas psicométricas e elaboração de uma versão final.
Em capítulo próprio serão descritos a metodologia de construção da escala, apresentados os aspetos metodológicos e resultados do estudo realizado para avaliação das suas propriedades psicométricas.
Modelo de análise a utilizar em contexto hospitalar
Quando os EAs ocorrem, seja na saúde ou em outro ambiente, o foco tradicional de análise centra-se nos acontecimentos imediatos (atos inseguros ou omissões) realizados pelos indivíduos. No entanto, embora se reconheça que, frequentemente, a falha humana é o fator que precipita a ocorrência do evento, múltiplos estudos sugerem que os fatores que caracterizam o sistema de trabalho têm grande influência, quer na ocorrência de práticas inseguras quer nas suas consequências. No relatório “An Organization whit
memory (Donaldson, 2000), chama-se a atenção para a necessidade de estudar as condições latentes do sistema de trabalho que podem ser favorecedoras da ocorrência de eventos adversos, nomeadamente as relacionadas com a cultura de segurança, o ambiente de trabalho, a liderança, entre outras. No seguimento deste desígnio, vários
63 trabalhos têm alertado para a necessidade de melhorar os contextos de trabalho, quando se pretende melhorar a qualidade e a segurança dos cuidados prestados, nomeadamente, Hugonnet, Chevrolet e Pittet (2007); Page (2004), Stone, Hugues e Dailey, (2008), entre outros.
São vários os modelos de análise que suportam a tese de que os erros e eventos indesejáveis na prestação de cuidados de saúde, não resultam apenas de atos individuais mas também das caraterísticas do contexto onde os mesmos se desenvolvem. O modelo desenvolvido por Reason (2000) claramente aponta para a necessidade de se estudarem os diferentes fatores (humanos e sistémicos) que em determinadas circunstâncias se alinham permitindo a ocorrência do evento. O modelo de qualidade proposto por Donabedian (1966), que integra a análise da estrutura, processo e resultado, explicita que a estrutura de uma organização (o sistema de trabalho) afeta a segurança na prestação dos cuidados (processo) e a forma como os cuidados são prestados afeta a segurança do doente (resultado). Doran et al. (2002); desenvolveram o
Nursing Role Effectiveness Model, onde evidenciam a necessidade de se estudarem os
resultados, no doente, sensíveis aos cuidados de enfermagem, relacionando-os com os papéis assumidos pelos enfermeiros nos processos de cuidados e com variáveis de estrutura. Mais recentemente, Carayon, Hundt, Karsh et al. (2006) desenvolveram o
SEIPS que, de acordo com os seus autores, complementa e expande o modelo proposto
por Donabedian, na medida em que explicita melhor os componentes do sistema de trabalho. Na estrutura, incluem as caraterísticas dos prestadores de cuidados, a cultura de segurança, coordenação e liderança, ambiente de trabalho, entre outras. Nos processos, consideram importante incluir os processos de cuidados e outros de suporte à prestação de cuidados. Nos resultados, incluem os resultados para o doente, para o profissional e para a organização.
Reconhecendo que os vários modelos apresentados se complementam, na análise que possibilitam dos vários elementos do sistema de trabalho e que todos sustentam que estes podem influenciar a prática e os resultados dos cuidados de enfermagem, consideramos que o modelo SEIPS, está mais ajustado, quando os objetivos se direcionam para o estudo da segurança. Assim, com base no SEIPS, em vários estudos sobre o erro em enfermagem (ex. Chianca, 2006; Tang et al., 2007) e nos resultados obtidos no estudo qualitativo realizado, apresentamos, na Figura 4.2, um modelo de análise que nos permite estudar a relação entre os fatores que caracterizam a política de segurança do sistema de trabalho dos enfermeiros em unidades de internamento e os EAs que se relacionam com a prática de enfermagem. Admitimos que os processos de cuidados (práticas preventivas e/ou falhas nessa práticas) estão associados aos
Metodologia geral
resultados no doente (risco e ocorrência de EAs) e que os fatores individuais e organizacionais influenciam os EAs, quer na perspetiva de processo quer nos resultados.
Definido o modelo de análise, consideramos reunidas as condições para dar seguimento à terceira fase do trabalho.
Etapa 3 -Estudo da política de segurança, dos EAAPE e elaboração de um modelo