Desenvolvimento das aprendizagens profissionais

Para a criação de uma própria identidade profissional, a reflexão e reinterpretação das vivências individuais e da acumulação de experiências, são essenciais para o crescimento que permite construir as perspetivas acerca da profissão. Para a construção desta identidade, o processo formativo constitui uma situação privilegiada, através da valorização nas novas experiencias e das relações pessoais e interpessoais estabelecidas no decorrer da aprendizagem.

Neste sentido, considerando o desenvolvimento complexo na combinação de saberes, comportamentos, atitudes que me permitam adquirir novas competências no cuidar do doente crítico, para este domínio tracei os seguintes objetivos passiveis de realizar no decorrer do estágio.

Objetivo: Desenvolver o autoconhecimento através da integração nas equipas e da relação supervisiva.

A integração nas várias equipas multidisciplinares foi facilitada pelo acolhimento efetuado pelos profissionais neles integrados, permitindo-me usar a partilha de experiencias como uma estratégia para demonstrar conhecimentos gerais e específicos na área de EEMC e desenvolver o auto-conhecimento sobre a prestação de cuidados ao doente crítico. Saliento a minha afirmação, pelas constantes questões que me foram colocadas pelas equipas de enfermagem, no sentido de perceberem a realidade da minha prática no serviço onde trabalho, o que me obrigou a desenvolver a minha capacidade crítico reflexiva e o meu poder de argumentação suportado pela evidência. No entanto, encontro-me ciente que a atitude respeitosa e humilde que caraterizam a minha personalidade, foram fundamentais para o sucesso do trabalho de equipa que estabeleci com os elementos da equipa multidisciplinar.

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O trabalho de equipa implica a atuação responsável do enfermeiro na sua área de competência e o reconhecimento da especificidade das outras profissões de saúde respeitando os limites impostos pela área de competência de cada uma de acordo com descritivo do artigo 91º do Código Deontológico.

O objetivo comum que une a equipa multidisciplinar implica a sua articulação harmoniosa e a prestação de cuidados de saúde em complementaridade. A capacidade de comunicação e articulação da equipa multidisciplinar é traduzida na prestação de cuidados de saúde de qualidade em que o EEEMC assume um papel fulcral.

No entanto, não só as noções sobre a importância do trabalho de equipa contribuíram para a aquisição de novas competências. A partilha de responsabilidades com o ET e a relação de tutoria estabelecida foram grandes responsáveis pelo meu desenvolvimento de capacidades de resolução de problemas e de pensamento criativo.

A relação de tutoria é caraterizada como uma relação intensa entre quem possui pouca experiencia numa determinada área e quem já detém um conhecimento significativo na mesma Abreu (2007). O reconhecimento da experiencia, dos conhecimentos consolidados, claros e refletidos dos Enfermeiros Tutores sobre as mais variadas situações, motivaram-me para a constante procura de conhecimento e atualização capaz de produzir um discurso fundamentado e estruturado aquando momentos de reflexão, feedback e partilha de experiencia No estágio na UCICT foi-me proposto pelo ET a elaboração de um estudo de caso o qual se encontra remetido para o anexo IV deste relatório. A seleção do caso clínico diz respeito a um individuo submetido a cirurgia cardíaca complicada com paragem respiratória imediatamente após o procedimento de remoção dos fios de pacemaker. Este procedimento foi efetuado pelo enfermeiro segundo indicação médica e teve como complicação grave a laceração da parede do miocárdico pela ponta metálica do fio de estimulação no momento da tração

contínua, o que consequentemente originou o desenvolvimento de PCR por tamponamento cardíaco.

Considerando o potencial do desafio que me fora proposto para o meu desenvolvimento de competências de diagnóstico diferencial e de intervenção e para atualização de conhecimentos do ET, foi com muito interesse que abracei esta oportunidade de aprendizagem.

Nesta situação em particular, com a realização do estudo de caso pude desenvolver consciência crítica sobre a autonomia do enfermeiro nas ações interdisciplinares e até onde deverão ir os limites da sua responsabilidade em casos como o que apresento. Igualmente, ao aprofundar os meus conhecimentos consegui estabelecer uma melhor relação de ajuda com a família do doente, na medida em que me senti confiante a esclarecer todas as suas dúvidas sobre a situação clínica do mesmo.

Com a realização deste estudo de caso, considero que desenvolvi a prática gerindo e interpretando, de forma adequada, informação proveniente da formação inicial, da experiência profissional e de vida, e da formação pós-graduada, o que consequentemente me trouxe ganhos inigualáveis no meu percurso profissional. A qualidade da supervisão que me foi disponibilizada foi fundamental no processo de construção do meu conhecimento profissional e pessoal, no desenvolvimento das minhas capacidades critico-reflexivas e na consolidação da identidade profissional. A par disso, a relação estabelecida com os ET nos diferentes campos de estágio e com a Enf. Orientadora permitiu-me adquirir referenciais identitários sobre o que perspetivo ser aquando me forem exigidas competências supervisivas na relação de tutoria estabelecida enquanto futura EEEMC.

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Objetivo: Desenvolver a atuação em situações de paragem cárdio- respiratória

O EEEMC dever estar preparado para dar resposta à instabilidade elétrica e hemodinâmica dos doentes por quem se responsabiliza. Assim, é exigido que os EEEMC saibam reconhecer e atuar prontamente em situações de caracter emergente desenvolvendo um grau altamente diferenciado na prestação de cuidados.

Neste sentido, desenvolver competências na reanimação constituiu um dos meus objetivos pessoais para este estágio. Assim, participei na assistência da vítima em contexto de PCR, em vários cenários assistenciais, nomeadamente, no domicílio e na via publica aquando o meu estagio no INEM, na SE e nas saídas com a equipa de Reanimação Intra Hospitalar durante a minha permanência no SU, e em contexto de pós operatório imediato de cirurgia cardíaca aquando o estágio na UCICT.

Através da minha participação na prestação de cuidados, pude treinar e aplicar o algoritmo de SAV nas mais diversas situações, observar as técnicas mais aprimoradas de reanimação, e desenvolver capacidade de atuação perante a família nos minutos precedentes a ressuscitação cárdio respiratória. Tal fato, muniu-me de confiança na abordagem do doente crítico e aumentou a eficácia dos cuidados globais por mim prestados.

No decorrer do estágio do SU pude acompanhar a equipa de reanimação intra hospitalar (RIH) numa emergência por tamponamento cardíaco durante a realização de cateterismo cardíaco na sala de hemodinâmica, o que me fez desenvolver destreza no estabelecimento de prioridades através da interiorização do algoritmo ABCDE.

Á chegada o doente encontrava-se agitado, com sinais marcados de dificuldade respiratória, nomeadamente cianose da face e pescoço, e ingurgitamento das

jugulares. Perante a eminencia de paragem cárdio respiratória decide-se pela entubação endotraqueal (EET) e início de ventilação mecânica. Por trabalhar numa UCIP, encontro-me muito familiarizada com este tipo de técnica, no entanto, aquando a realização da mesma em situações de emergência, denoto que a mesma assume uma complexidade inesperada. Sob a minha perspetiva, considero que a falta de controlo do pessoal e ausência da interiorização dos papéis individuais fundamentais ao trabalho de equipa, torna esta técnica em contexto de emergência intra-hospitalar mais difícil, refletindo-se em termos de gastos desnecessários de material (frequentemente são abertos mais do que um tubo orotraqueal devido a existir mais do que uma pessoa a prepara o material) e de atraso para o procedimento de entubação. Saliento a minha afirmação, pela dificuldade em reunir todo o material, e pelo stress notório do médico que o obriga a múltiplas tentativas de EET.

Deste modo, considerando que o ET se encontrava responsável pela assistência na EET, procedi à preparação dos fármacos necessários para a sedo-analgesia e curarização do doente. Aquando me foi dado a conhecer o saco de emergência do RIH, foi possível verificar a inexistência de fármacos sedativos na sua constituição. Como argumento, considerou-se a existência dos mesmos nos carros de emergência dos serviços. Assim, abri de imediato o carro de emergência da sala de hemodinâmica e foi com enorme espanto que verifiquei que o mesmo se encontra altamente desorganizado e desprovido de material. Saliento a minha afirmação pela ausência de fentanil, etomidato na prateleira destinada aos fármacos e a presença de compressa, múltiplos cateteres venosos periféricos e seringas na divisão destinada ao material necessário à EET. Perante a minha constatação, coube-me procurar alguém do serviço capaz de me indicar onde podia encontrar os fármacos necessários, o que atrasou significativamente toda a dinâmica inerente ao procedimento. Paralelamente, pude constatar que a sala dispunha apenas de 2 ampolas de fentanil aquando esta situação o que me levou a refletir a importância do EEEMC na responsabilidade dos carros de emergência dos serviços cumprindo com as orientações das DGS que nos dizem que os carros de emergência devem ser organizados de forma uniforme e

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específica para cada serviço, quanto ao seu conteúdo e disposição do material, de forma a construírem um meio facilitador na assistência do doente critico.

A assistência emergente deste doente passou pela colocação de um cateter venoso central na veia femoral, de modo a proporcionar um acesso mais seguro à circulação sistêmica, uma vez que este permite a administração de medicamentos que pode provocar lesão de tecidos quando ocorre extravasamento a partir de um acesso venoso periférico, nomeadamente vasopressores e soluções hipertônicas de bicarbonato de sódio e cálcio. Além disso, o acesso venoso central possibilita a monitorização da pressão venosa central que neste caso era fundamental para perceber a volémia do doente. A opção pela via femoral prendeu-se pelo fato de se tratar de uma veia de maior calibre e por isso ser de mais fácil colocação, para além de não interferir com as manobras de reanimação.

No entanto, a colocação de um acesso central durante uma emergência inclui um risco acrescido de infeção, pelo que se deve considerar a retirada do mesmo aquando atingida a estabilidade hemodinâmica do doente na UCI (PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DE INFEÇÃO ASSOCIADA A CUIDADOS DE SAÚDE, 2006).

Neste caso em particular, a reversão do quadro clinico passou pela realização de pericardiocentese como tentativa de reversão do tamponamento. Simultaneamente, foi chamada a equipa de cirurgia cardiotorácica que estava preparada para realizar esternotomia de urgência, caso a reversibilidade do tamponamento não fosse conseguido. No decurso, procedeu-se a fluoroscopia enquanto meio capaz de perceber as alterações circulatórias que o doente padecia. Verificado o rompimento de um vaso sanguíneo, a equipa de hemodinâmica procedeu à embolização do mesmo em simultâneo com a equipa de cardiologia responsável pela pericardiocentese. Á equipa de RIH coube a tarefa de assegurar a ventilação invasiva e de injeção do sangue aspirado diretamente do pericárdico, através do cateter venoso central previamente colocado. A mim, enquanto elemento extra, coube-me a colheita de gasimetria, a

vigilância dos sinais vitais e a gestão de noradrenalina face ao objetivo instituído, nomeadamente, pressões arteriais médias de 65 mmmHg.

Estabilizada a situação, coube-nos trazer o doente até à sala de emergência onde aguardou pela existência de vagas em cuidados intensivos.

Esta situação possibilitou o meu contato com uma situação extrema de reanimação onde pude considerar a importância do trabalho de equipa, do controlo do espaço físico e da necessidade da atualização de conhecimentos para a melhoria da funcionalidade do processo de ressuscitação. A importância do EEMC em situações como aquelas que aqui descrevo, reflete-se na eficácia, eficiência e resposta atempada, pois através da sua presença a articulação entre equipas e serviços é melhorada, tendo como consequência a melhoria dos cuidados prestados ao doente crítico.

Conforme supra citado, foram várias as PCR que tive oportunidade de intervir. No entanto, as ocorridas em contexto de domicílio tiveram uma dificuldade acrescida, nomeadamente, no que respeita à relação de ajuda de ajuda com a família /pessoa significativa do doente em estado crítico.

No estágio do INEM, nas situações que intervim na ressuscitação cardiorrespiratória pude observar que a família se manteve afastada do cenário de reanimação mas perto o suficiente para perceber a ansiedade que se vivia em torno daquele momento. Ciente de que a perceção do estado de PCR é sempre motivo de grandes emoções para a família, saliento a situação particular de uma mulher, que culpava em voz alta o hospital que dera alta ao marido dois dias anteriores da ocorrência de PCR. Estas situações levaram-me a questionar se a presença dos familiares durante procedimentos invasivos como as manobras de Suporte Avançado de Vida (SAV) seria benéfico ou traumatizante para os mesmos.

A presença dos familiares durante as manobras de reanimação tem vindo a ser alvo de estudo nos últimos anos de modo a perceber quais as suas vantagens e desvantagens. Num estudo levado a cabo no Canadá dirigido a enfermeiros

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membros do Canada Association of Critical Care Nurses, foram identificados como benefícios uma melhor aceitação da morte por parte da família, verificação dos esforços feitos pela equipa, o facto de a equipa relacionar o doente a uma história de vida de alguém, a sua envolvente familiar e a possibilidade do familiar proporcionar apoio e conforto à vitima naquelas que poderão ser as suas últimas horas despedindo-se da mesma (MCCLEMENT, FALLIS, PEREIRA 2009).

Uma investigação realizada no Reino Unido concluiu que os familiares que assistiram a manobras de reanimação tiveram uma menor incidência de stresse pós-traumático, bem como, uma menor incidência de processos judiciais contra os profissionais, uma vez que, têm oportunidade de verificar que tudo é feito para tentar recuperar a vítima. (COTTLE, 2008)

A presença da família também acarreta riscos tanto para os profissionais como para a própria família. Nos profissionais de saúde pode gerar sentimentos de ansiedade e incapacidade para lidar com a situação, bem como, receio da sua prática estar a ser avaliada e ser passível de ser colocada em causa através de um processo judicial. Para a família, os riscos podem ser físicos, como não se afastarem da cama aquando da desfibrilhação, ou psicológicos como o trauma resultante da visualização de procedimentos invasivos no seu familiar, no seu ente querido. (MCCLEMENT, FALLIS, PEREIRA 2009).

O Conselho Europeu de Ressuscitação reconhece a importância da presença da família no ato de reanimação, enfatizando a necessidade de existir uma pessoa que não esteja a participar nas técnicas de SAV que preste cuidados à família. Este elemento é denominado por suporte familiar, ou facilitador familiar e pretende-se que torne a vivência da pessoa significativa o melhor possível, tendo em conta as circunstâncias. Para tal, deverá preparar previamente a pessoa para o que irá testemunhar, estabelecendo limites e fornecendo informações acerca dos procedimentos e dos seus efeitos. Este também deverá encorajar o familiar a permanecer ao topo ou aos pés da cama, estabelecendo contacto físico com a vítima (COTTLE, 2008). A pessoa significativa terá um papel importante em situações em que terá de ser tomada uma decisão relativamente à suspensão de

medidas de reanimação, conferenciando com os restantes familiares e a equipa de saúde (COTTLE, 2008). No entanto, o papel da pessoa significativa pode significar um constrangimento acrescido quer para a equipa, quer para o familiar pelo peso da decisão tomada. Neste sentido, com vista a redução de sentimentos de culpa e de lutos patológicos, cabe aos profissionais de saúde consciencializar que a tomada de decisão é um ação conjunta, exigindo abertura e partilha entre todos considerando sempre o melhor interesse para o doente.

O enfermeiro é considerado o profissional ideal para desempenhar este papel, não só pelas suas competências a nível de SAV, como também a nível da relação humana (COTTLE, 2008). Assim, no decorrer da assistência a indivíduos em PCR não revertida em contexto domiciliário procurei desenvolver competências na transmissão de informação à família presente e demonstrar conhecimentos aprofundados sobre técnicas de comunicação no relacionamento com esta através da transmissão de más notícias. Esta constitui uma informação que produz uma alteração negativa nas expectativas da pessoa acerca do seu presente e/ou futuro, afetando o domínio cognitivo, emocional e comportamental da pessoa que a recebe e que persiste durante algum tempo após a sua receção (JESUS, 2007).

Deste modo, em todas as situações de PCR que prestei assistência, infelizmente a maioria não revertidas, fez parte da minha intervenção a comunicação da morte à família. Apesar de ser comum atribuir ao médico a responsabilidade de transmitir más noticias, há outros profissionais de saúde que desempenham papéis importantes, nomeadamente os enfermeiros. Dada a sua pertinência junto dos doentes, a sua posição hierárquica ou a facilidade em penetrarem no seu universo simbólico, os enfermeiros estabelecem uma relação de proximidade com os doentes que lhes permite dispor de informações uteis (THELAN, 1994).

A comunicação da morte constituiu os momentos mais complicados e emocionalmente difíceis que vivi neste estágio. Saliento a minha afirmação pela escassez de tempo que me vi envolvida para conhecer as necessidades das

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famílias em termos de suporte emocional e espiritual capazes de reduzir o seu sofrimento na altura da comunicação das más notícias.

No sentido de colmatar esta dificuldade e de desenvolver habilidades de transmissão de más notícias de forma a providenciar um melhor cuidado considerei pertinente pensar previamente na maneira como comunicar servindo- me das indicações relativas à comunicação de más notícias descritas na literatura e abordadas no decorrer das aulas do MEEMC.

Com o intuito de minimizar o impacto da má noticia, Buckman (1992) elaborou um protocolo de como as transmitir. Quando aplicado adequadamente, é de grande utilidade tanto para o profissional como para a pessoa e família que recebe a notícia. Buckman denominou-o de protocolo SPIKES, correspondendo cada letra a uma etapa do protocolo: S – Setting, postura do profissional; P – Perception, perceção do doente; I – Invitation, troca de informação; K – Knowledge, conhecimento; E – Explore emotions, explorar emoções; S – Strategy and

sumary, estratégias e síntese. O protocolo de Buckman consta de seis etapas,

pois tenta evitar que o profissional informe a todo o custo, ou seja, a informação é transmitida se a pessoa quiser, pois só a partir da quarta etapa é partilhada essa informação e se o profissional se aperceber que a pessoa deseja obter a informação que tem a fornecer, salvo nas situações de morte cuja informação é obrigatoriamente transmitida.

Estar consciente das próprias reações, preocupações e sentimentos é extremamente importante para que o enfermeiro possa manter uma boa relação com o doente e família e, quando se comunica más notícias. Por essa razão é recomendável que depois da comunicação de uma má notícia, o enfermeiro reserve um tempo para conferir as próprias, pois reconhecê-las permitirá uma sensibilidade maior e uma melhor habilidade, assim como deve permitir reações e expressão de sentimentos às pessoas a quem transmitiu a má noticia

Apesar de no estágio do SU, dado o meu papel de estudante do MEEMC, não me ter sido incutida a responsabilidade direta pela transmissão de más notícias,

através do acompanhamento do ET nesta missão pude intervir através da promoção e zelo por um ambiento terapêutico e seguro, respeitador da dignidade do doente e família. Deste modo, após ter sido comunicada a notícia demonstrei apoio e compreensão e respeitei sempre o choro e o silêncio das famílias. Com recurso a uma linguagem clara e firme, procurei responder às suas questões de forma simples, clara, honesta e direta.

A consecução desta atividade de estágio assumiu-se como muito importante para o meu desenvolvimento profissional, na medida em que me permitiu adquirir perícia e prudência capazes de melhorar a forma como comunico as más notícias. A consecução e o contributo da realização destas atividades permitiram o desenvolvimento das competências do EE:

 Basear a sua praxis clínica especializada em sólidos e válidos

padrões de desenvolvimento;

 Desenvolver pensamento crítico/reflexivo no domínio da especialidade em EMC, referentes à pessoa /família em situação crítica,