A pobreza e a falta de saúde ocorrem conjuntamente e justificam-se empiricamente por estudos que apresentam como resultado a relação direta da pobreza com a doença e da riqueza com a saúde, seja entre as populações de países ricos ou pobres.
Outra forma de análise da pobreza é considerá-la causa e conseqüência da falta de saúde. O acesso restrito ao atendimento médico e às condições de vida que proporcionam o bem-estar, distanciam a pobreza da saúde.
Hamoudi e Sachs3 (1999) indicam que, além da robustez da correlação entre a saúde e os indicadores econômicos, a saúde também é um determinante do sucesso econômico. Os autores citam Mushkin (1962) e Schultz (1981), apontando os efeitos diretos da saúde sobre diversos fatores do capital humano, tais como a renda e a riqueza dos indivíduos, a produtividade do trabalho, a participação na mão-de-obra, as taxas de poupança e investimento e os fatores demográficos, entre outros. Desta forma, a saúde impacta e é impactada pela performance econômica, levando a questões políticas importantes, uma vez que, melhorada, resulta positivamente nas estratégias de desenvolvimento econômico. Tais estratégias devem, portanto, incorporar intervenções de saúde efetivas. O bem-estar humano é um fim em si mesmo, mas uma melhor compreensão das relações entre saúde e crescimento econômico é importante para a adoção adequada de prioridades e implementação de políticas. O custo do tratamento e a produtividade do trabalho perdida; os efeitos de longo prazo das seqüelas das doenças; os impactos demográficos; a endemia das doenças e o isolamento e o ciclo vicioso de eventos de saúde adversos são alguns dos mecanismos pelos quais a saúde determina a performance econômica.
Hamoudi e Sachs (1999) afirmam que não só as variáveis de renda e riqueza conduzem a um maior crescimento econômico. Há também outros fatores exógenos a elas, como as doenças endêmicas que ocorrem em condições específicas de clima, geografia, topologia e história. A questão da nutrição, objeto de vários desafios científicos sobre a produtividade agrícola, também está entre esses fatores.
Os autores sugerem intuitivamente um “equilíbrio múltiplo” entre a saúde e a riqueza. Nessa relação, o equilíbrio ruim estaria relacionado à doença e à pobreza, e o equilíbrio bom estaria representado pela melhor saúde, a qual conduz ao crescimento econômico propício à longevidade e ao bem-estar. Diante deste equilíbrio múltiplo, as políticas de intervenção de saúde devem melhorar as chances da população com incidência de doenças, permitindo que os indivíduos passem para um equilíbrio positivo. A identificação e a compreensão dessas dinâmicas resulta na melhora da política de saúde em campos diversos, como o planejamento familiar, a saúde pública, o planejamento econômico, o desenvolvimento de infra-estrutura e a política comercial. A saúde preventiva deve se
3 Vale destacar a grande contribuição do economista Jeffrey Sachs, que, com seus trabalhos em Economia da
apresentar como uma meta a ser atingida pelas políticas de saúde. Tal atitude trará benefícios a todas as outras áreas.
Diferente do pensamento sobre os efeitos da desigualdade dos salários e da riqueza como algo positivo aos incentivos, e portanto, bom para o desenvolvimento, os autores do crescimento econômico têm apresentado argumentos contra a desigualdade. O artigo de Todaro (1997 apud AGHION et al., 1990) apresenta a exposição de quatro argumentos, segundo os quais mais igualdade nos países em desenvolvimento pode, de fato, ser a condição para o crescimento econômico auto-sustentado. São eles: a) a despoupança e/ou o investimento improdutivo feito pelos ricos; b) baixos níveis de capital humano retidos pelos pobres; c) padrão de demanda dos pobres direcionado aos bens locais; e d) rejeição política em relação às massas. Os autores apontam que, recentemente, a visão da desigualdade como geradora de crescimento tem sido desafiada por estudos empíricos baseados em regressões cross-country do crescimento do PNB sobre as diferenças de renda. Todos os resultados apresentam uma correlação negativa entre a taxa média do crescimento e o número de medidas da desigualdade.
Os autores seguem os apontamentos de Todaro sobre a promoção do crescimento por meio da redistribuição. O processo de crescimento, contudo, faz variar a desigualdade. A questão a ser discutida pelos autores é se isto cria um círculo virtuoso, no qual a política redistributiva pode ser usada para reduzir a desigualdade, que por sua vez aceleraria o crescimento, induzindo automaticamente a maiores reduções da desigualdade. Ou se, ao contrário, o crescimento inicia um círculo vicioso por aumentar espontaneamente a desigualdade, levando a esforços redistributivos permanentes. Isto leva à literatura da hipótese de Kuznets.4
Aghion et al. analisam os efeitos da desigualdade sobre o crescimento, interessados nas formas pelas quais a distribuição pode afetar o produto agregado e o crescimento através do impacto dos investimentos individuais sobre o capital humano e o capital físico. A discussão enfoca uma regra de eficiência importante na análise do efeito da desigualdade sobre o crescimento econômico: a redistribuição sustentada. Segundo esse conceito, uma
4 O autor encontrou uma relação em U invertido entre a desigualdade de renda e o PNB per capita. Este
resultado foi interpretado como uma descrição da evolução da distribuição de renda na transição da economia rural para a economia industrial: a desigualdade de renda aumentaria durante os primeiros estágios do desenvolvimento (por causa da industrialização e da urbanização) e diminuiria em seguida, à medida que as indústrias atraíssem uma grande fração da força de trabalho rural.
redução da desigualdade após a tributação, e que promova os investimentos e o crescimento no curto prazo, resultaria no surgimento, ainda que temporário, da desigualdade como conseqüência do progresso técnico acelerado induzido por esse processo. A ausência de um círculo virtuoso durável à la Kuznets leva a políticas redistributivas permanentes, visando o controle do nível de desigualdade e a promoção da mobilidade social e do crescimento. Estas políticas, no entanto, ainda devem ser avaliadas quanto ao seu design e implementação.
É vasta a literatura que analisa os efeitos da desigualdade de renda sobre a performance macroeconômica refletida nas taxas de crescimento econômico e nos investimentos. Esta análise é empírica, e os autores utilizam dados sobre a performance de um grande grupo de países. O artigo de Barro (2000) utiliza os determinantes do crescimento econômico desenvolvidos pelo autor em outros estudos. Seu objetivo é discutir as teorias recentes das consequências macroeconômicas da desigualdade de renda.
Tendo como uma das referências bibliográficas o texto de Aghion et al. acima referido, Barro (1999), sugere que os estudos da relação macroeconômica com a desigualdade e o crescimento econômico podem ser classificadas em quatro categorias. São elas:
a - Imperfeições do mercado de crédito
Nos modelos com mercados de crédito imperfeitos, a habilidade limitada dos empréstimos implica que, na margem, as taxas de retorno das oportunidades de investimento não são necessariamente iguais, refletindo a informação assimétrica e as limitações das instituições legais.
Com o acesso limitado ao crédito, a exploração das oportunidades de investimento depende dos níveis dos ativos e da renda dos indivíduos. Os indivíduos pobres, especificamente, tendem a deixar de fazer investimentos em capital humano, os quais oferecem taxas de retorno relativamente altas. Neste caso, uma redistribuição dos ativos e da renda dos ricos para os pobres tenderia a aumentar a quantidade e a média da produtividade do investimento. Através deste mecanismo, a redução da desigualdade
aumentaria a taxa de crescimento da economia pelo menos durante a transição para o estado estacionário.
Se os mercados de capitais e as instituições legais tendem a melhorar conforme a economia se desenvolve, então os efeitos relacionados às imperfeições do mercado de capitais são mais importantes nas economias pobres do que nas ricas. Dessa forma, os efeitos previstos da desigualdade no crescimento econômico, ainda que incertos, seriam maiores em magnitude para as economias pobres do que para as ricas.
b - Economia política
Os dados evidenciados por Barro apontam a desigualdade ex-post, isto é, rendas medidas, considerando-se os efeitos das várias atividades do governo, incluindo os programas de gasto, como a educação e a saúde, e as transferências e impostos não- proporcionais. Alguns destes dados referem-se à renda isenta dos impostos ou dos gastos do consumidor, em vez da renda bruta. Portanto, mesmo os números isentos dos impostos e os gastos são ex post aos efeitos das diversas intervenções do setor público, como os programas públicos de educação.
Os efeitos que envolvem as transferências através do processo político surgem quando a distribuição do poder político é uniforme (como no caso da democracia de um voto por pessoa) e a alocação do poder econômico é desigual. Se mais recursos econômicos se traduzem em maior influência política, então a ligação positiva entre a desigualdade e a redistribuição não se aplica. Isto é, o efeito esperado surge se a distribuição do poder político for mais igualitária que a distribuição do poder econômico.
Ainda quanto ao debate acerca da economia política poder ser economia de saúde, os autores da área contribuem em alguns aspectos.
Diante do critério de Pareto, a questão da inovação tecnológica (ou “novo conhecimento” como, por exemplo, os procedimentos de atendimento à saúde) é vista de forma errada por uma parcela da comunidade da saúde pública. As desigualdades são inerentemente ruins, e as inovações que as aumentam não devem ser consideradas. Segundo Deaton (2002), as políticas baseadas em tais argumentos são impróprias e resultam em uma quantidade de mortes desnecessárias, sem evitar outras mortes. Elas também impedem o
início da difusão do conhecimento ou tecnologia que, em muitos casos (como higiene e não tabagismo), também beneficiam as pessoas mais pobres, apesar de uma certa defasagem de tempo. Aparentemente, as inovações favorecem primeiramente os indivíduos com maior renda. Sob esse ponto de vista, evitar as desigualdades de saúde equivale a uma barreira à inovação que salva vidas.
c - Desajuste sociopolítico
Barro afirma que a situação da desigualdade da riqueza e da renda motiva os pobres a se engajarem no crime, no contrabando, no tráfico de drogas, nos seqüestros e em outras atividades degradantes. A estabilidade das instituições políticas pode ser também ameaçada por revoluções, de modo que as leis e outras regras têm menor duração e mais incerteza. A participação dos pobres no crime e em outras ações antisociais representa a perda direta de recursos, já que o tempo e a energia dos criminosos não são qualificados como esforços produtivos. Além disso, os danos aos direitos de propriedade impedem o investimento. Por estas várias dimensões de desajuste sociopolítico, o aumento da desigualdade tende a reduzir a produtividade da economia. O crescimento econômico declina pelo menos na transição para o estado estacionário.
d - Taxas de poupança
E por fim, Barro aponta que alguns economistas, talvez influenciados pela Teoria Geral de Keynes, acreditam que as taxas de poupança individuais aumentam com o nível de renda. Se isso for verdade, então a redistribuição de recursos dos ricos para os pobres tende a diminuir a taxa agregada de poupança em uma economia. Através deste canal, um aumento da desigualdade tende a elevar o investimento. Este efeito surge se a economia for parcialmente fechada, de modo que o investimento interno depende, em alguma medida, da poupança nacional desejada. Neste caso, mais desigualdade promoveria o crescimento econômico pelo menos no momento da transição.
A discussão acima apontou o mecanismo através do qual a desigualdade promoveria o crescimento econômico nos mercados de crédito imperfeitos. Na análise, os custos de
ajuste do investimento implicam uma concentração de ativos que seria benéfica para a economia. A discussão das taxas de poupança agregadas traz uma razão adicional ao efeito positivo da desigualdade sobre o crescimento.
Considerando-se a política de saúde e os temas de pobreza e desigualdade no setor saúde, Wagstaff (2002) acusa a relação direta entre a falta de saúde e a pobreza. Os países pobres tendem a ter populações com menos resultados de tratamentos médicos que os países desenvolvidos. Além disso, as populações carentes têm resultados piores de tratamentos médicos que aquelas mais favorecidas economicamente. Essa associação reflete a causalidade em duas direções: a pobreza leva à má saúde, e a má saúde mantém as pessoas pobres. A evidência das desigualdades em saúde entre populações economicamente diferenciadas contém pouca explicação sobre os impactos das políticas de combate a estas disparidades.
O artigo menciona que a distribuição dos custos de saúde, não deveria aumentar os desequilíbrios entre os diferentes extratos de renda. Sugere então que ocorram pagamentos regressivos pelo atendimento à saúde.
Mas, na sua visão geral sobre o tema, o autor sugere três pontos a serem destacados. Primeiramente, o que mais se evidencia na conexão entre as desigualdades em saúde entre os pobres e os não-pobres nos países em desenvolvimento, bem como aquelas relativas aos determinantes de saúde, é a falha no atendimento financiado publicamente, o qual deveria atingir os pobres e mereceria uma atenção mais séria dos governos e das agências de fomento.
Em segundo lugar, pouco se sabe sobre a importância relativa das discrepâncias nos determinantes de saúde e na utilização de seus serviços. O que conhecemos sugere que as desigualdades em saúde, e provavelmente no acesso a seus serviços, refletem fortemente as diferenças das variáveis como educação, renda e localização da moradia e suas características, nos níveis individuais e das famílias. As políticas de combate às desigualdades nesse setor devem procurar reduzir as diferenciações existentes na qualidade e disponibilidade dos serviços, ou seja, no lado da oferta. Para tanto, os ministérios da saúde devem atuar conjuntamente a outros ministérios, porém, sem perder de vista uma visão mais geral, capaz de explorar métodos de distribuição alternativos para atingir os
pobres, como, por exemplo, a difusão de informações, o acesso aos serviços de saúde e a disponibilidade de água potável e de instalações sanitárias.
Por último, temos uma noção limitada sobre os impactos dos programas e políticas de combate à desigualdade no setor saúde. Sem dúvida, há uma profunda lacuna no nosso conhecimento sobre como atingir as classes menos favorecidas de forma satisfatória. O autor finaliza concluindo que, para preenchê-la, as desigualdades do setor saúde e da política pública devem ser enfrentadas com ações mais efetivas.