DESVIO E USO INADEQUADO DO PROTOCOLO DE INSULINA

Em pacientes em uso de ICI, é preconizado que as aferições de glicemias ocorram a cada hora, existem protocolos que direcionam a aferição para cada duas horas quando o paciente apresentar valores glicêmicos dentro de sua faixa alvo41,55_. O protocolo utilizado no campo desta pesquisa direciona a aferição da glicemia a cada 2 horas, caso mantenha por 6 horas a faixa glicêmica entre 70 - 99mg/dl, como descrito no protocolo utilizado na instituição (Quadro 1).

O controle glicêmico necessita de aferições frequentes e precisas para minimizar a ocorrência de hipoglicemia e os ajustes inadequados de insulina50_.

As aferições são de extrema importância durante a ICI, são elas que irão nortear os ajustes da infusão de insulina. Caso elas não ocorram nos intervalos recomendados, a próxima aferição poderá trazer resultados hipoglicêmicos. Pacientes graves, em determinadas condições, tais como sedação e intubação, perdem a capacidade de demonstrar ou relatar sinais e sintomas de hipoglicemia, tornando o quadro mais crítico.

Os enfermeiros relatam a ocorrência de atrasos nas aferições da glicemia horária como um fator de risco para a hipoglicemia:

[...] Não realizar o controle da glicemia horária [...] (E5).

[...] Aferição de glicemia hora/ hora (atraso nas aferições) [...] (E13). [...] Verificação irregular de HGT de horário [...] (E22).

[...] Tempo de verificação do HGT de um para o outro [...] (E18). [...] Erro humano no controle glicêmico 1/1h [...] (E9).

Foram contabilizados em 27 prontuários um total de 64 episódios de hipoglicemia, dentre estes episódios 62 não apresentavam registrada a aferição horária da glicemia. Os atrasos nas aferições da glicemia ocorreram em 97% (n=64) dos episódios, somente foram seguidas as aferições horárias da glicemia nos pacientes em uso de ICI, em 02 episódios.

O levantamento realizado nos prontuários revelou que estes pacientes foram expostos a este fator de risco durante a ICI. Os dados obtidos nos prontuários corroboram com a fala dos enfermeiros, em que é possível evidenciar o desvio da orientação conduzida pelo protocolo de insulina com relação à aferição horária da glicemia.

As aferições horárias devem ser seguidas para que em tempo hábil possam ser detectados episódios de hipoglicemias. O profissional responsável pelas aferições é a equipe de enfermagem, logo compete a esta equipe a detecção e a realização das condutas direcionadas pelo protocolo de insulina utilizado na instituição.

Durante a realização de uma pesquisa em que se estudava a percepção dos enfermeiros sobre três protocolos de insulina em UTI, os mesmos concordaram que a necessidade de controle glicêmico é genuína e que traz benefícios para o cuidado com o paciente. Entretanto, destacam que as demandas de atribuições da enfermagem aumentam com tal terapia56_.

Observa-se que os enfermeiros identificam o atraso nas aferições glicêmicas como um fator de risco que potencializa a ocorrência de hipoglicemias nos pacientes. Mas, mesmo diante do conhecimento deste fator, é observado pela não realização da aferição glicêmica horária em 96% dos episódios registrados nos prontuários. Existem algumas justificativas que os profissionais da enfermagem

referem para esta conduta, sendo possível evidenciar essa situação nos seguintes relatos:

[...] Sobrecarga de trabalho pode comprometer a verificação adequada1/1h ou mesmo troca de solução [...] (E17).

[...] Falta de equipe profissional para realização da mesma [...] (E6).

Algumas das características das atividades que são exercidas pela enfermagem na UTI são: o controle rigoroso das atividades, o ritmo de trabalho intenso e o tempo em que eles devem ser cumpridos. A enfermagem possui grande responsabilidade no manejo seguro de protocolos de controle glicêmico, sendo assim, durante a implantação de um protocolo glicêmico no setor referido, todas estas atribuições devem ser consideradas57_.

Um estudo que utilizou o modelo informatizado do protocolo de insulina de Yale observou que as principais causas para ocorrência de hipoglicemia moderada foram o desvio do protocolo por parte dos profissionais. Isso inclui os atrasos das medições que deveriam ser realizadas a cada 1 hora e ajustes inadequados da infusão; as recomendações dirigidas pelo próprio protocolo, tais como aferições da glicemia de 2h a 4 h de intervalo e a reinicialização da infusão em casos de níveis glicêmicos em queda ou em baixa e a continuação da infusão de insulina com glicemias < 100 mg/dl55_.

A preocupação da equipe de enfermagem com episódios de hipoglicemia ou a tentativa por parte dos prescritores de alcançar uma faixa glicêmica próxima aos níveis normais de glicemia podem ser as razões da falta de eficácia de um protocolo. Outra razão pode ser a falta de conhecimento ou experiência com o protocolo41_.

O conhecimento da enfermagem sobre o algoritmo utilizado na realização dos ajustes durante a infusão de insulina é de extrema importância. O enfermeiro deve atentar para eficácia do mesmo em manter os níveis glicêmicos, a segurança e a sua facilidade de compreensão56_.

[...] Falta de conhecimento [...] (E14).

[...] Conhecimento técnico acerca do protocolo glicêmico [...] (E16).

[...] Informações sobre validade correta do dripping e informações pertinentes ao uso da insulina venosa [...] (E17).

[...] Desconhecimento quanto aos parâmetros de infusão contínua de insulina [...] (E22).

Antes de implantar um algoritmo para ser utilizado durante a ICI em uma UTI, faz-se necessário ser avaliada a sua eficácia na manutenção de alvos glicêmicos que previnam a variabilidade glicêmica, tanto a hipoglicemia como hiperglicemia. É preciso avaliar a clareza em suas recomendações para que seja afastado qualquer tipo de incompreensão por parte da equipe de enfermagem durante a aplicação das recomendações dirigidas pelo algoritmo.

Através de estudos que compararam a eficiência de um algoritmo computadorizado durante a ICI e os algoritmos de ICI baseados em papel chegaram à conclusão que o algoritmo computadorizado pode ser mais eficiente devido à redução de erros com a realização de cálculos que poderiam ser considerados complexos. Consideraram também que a competência dos enfermeiros e a clareza das instruções contidas nos protocolos poderão interferir nos resultados da glicemia. Contrariando em partes a pesquisa citada, foi concluído em um outro estudo que não é o papel ou o computador que irá definir os resultados do controle glicêmico, e sim o algoritmo utilizado durante a ICI e a competência da equipe que manuseia os mesmos41_.

Diante do exposto, foi possível identificar na literatura, nos prontuários e na fala dos enfermeiros este fator de risco que associado ao uso de ICI será capaz de aumentar as chances de um paciente crítico desenvolver a hipoglicemia. Além disso, pode-se descrever este fator como previsível e evitável, já que não está associado ao quadro clínico do paciente, mas, sim, às condutas realizadas por parte daqueles que o assiste.

Faz-se necessário rever condutas e algoritmos utilizados pela equipe visando buscar soluções e diminuir as ocorrências de episódios hipoglicêmicos no

que tange à associação com estes dois fatores descritos nesta categoria (atrasos nas aferições glicêmicas e uso inadequado do protocolo de insulina).

São considerados fatores que influenciam na ocorrência de hipoglicemia durante a ICI atrasos nas aferições da glicemia e os ajustes inadequados da velocidade da ICI descritos nos protocolos43_.

Os enfermeiros, quando questionados sobre a fundamentação que orientou a sua resposta sobre os fatores desencadeadores de hipoglicemia em pacientes em uso de ICI, 87% dos entrevistados (n=22) basearam-se em experiências vivenciadas no CTI com pacientes em uso de ICI. É necessário repensar quando enfermeiros se baseiam em vivências profissionais para realizarem condutas em suas atividades diárias que deveriam ser conduzidas por conhecimento técnico- científico. Dentre os enfermeiros que atuam no CTI utilizado como cenário para nossa pesquisa, apenas 59% (N=22) possuem especialização em UTI, tal dado demonstra a necessidade de estímulo por parte da instituição e chefias para melhor qualificação do quadro de pessoal.

Assim, ratifica-se a implicação da enfermagem e da figura do profissional enfermeiro sobre a condução dos protocolos preconizados, em vigilância aos indicadores clínicos de morbimortalidade, no treinamento da equipe através das ações de educação continuada e permanente e na observação das políticas de segurança de paciente, que devem ser contempladas dentro das instituições de saúde.

5.1.3 A INFLUÊNCIA DA INSTABILIDADE HEMODINÂMICA NA OCORRÊNCIA