Desvios da SVV

Já é bem descrito na literatura que os desvios da extremidade superior da barra da SVV ocorrem para o mesmo lado da lesão vestibular (BÖHMER E MAST 1998; FARALLI et al. 2009; MAZIBRADA et al. 2007; KUMAGAMI et al. 2009a; KANASHIRO et al. 2007).

Sabe-se que a torção ocular está relacionada com alterações otolíticas e, conseqüentemente, com alterações da SVV. Porém, segundo Böhmer e Mast (1998), pacientes com hipofunção vestibular unilateral crônica apresentam torção ocular patológica persistente, mas com a SVV totalmente compensada. De acordo com Kumagami e cols. (2009), a magnitude da compensação da SVV está intimamente correlacionada com a torção ocular. Portanto, os desvios da SVV para o mesmo lado da orelha com lesão vestibular pode estar relacionado a essa torção ipsilateral a orelha afetada, que pode ser resultado da redução da atividade neuronal do núcleo vestibular ipsilateral devido a redução de aferências otolíticas, que é manifestada pela redução do tônus dos músculos extra-oculares (FARALLI et al.

2007). Como os valores da SVV dos grupos 2 e 3 foram analisados em módulo, não foi possível verificar o lado do desvio da SVV, apenas a presença ou ausência de desvio anormal, porém, apesar da ampla variação dos desvios, a maioria dos valores finais da SVV inclinaram na direção da orelha sintomática do voluntário.

Na tabela 13, é possível observar que há diferença estatisticamente significativa quando comparamos os valores médios da SVV em voluntários saudáveis com os dos voluntários portadores de acometimento vestibular bilateral. Kanashiro e cols. (2007) verificaram que, na população brasileira, desvios de -2,0˚ e +2,4˚ são considerados normais. No presente estudo, todos os voluntários saudáveis tiveram suas medidas dentro desta faixa de normalidade (desvio mínimo: -1,77˚ e máximo: 2,0˚) apresentando uma média de 0,34˚, corroborando os achados de Kanashiro e cols. (2007) e Friedmann (1970). Adicionalmente, é possível observar que os voluntários dos grupos 2 e 3 apresentaram valores superiores aos encontrados nos voluntários saudáveis.

O estudo de Kumagami e cols. (2009a) analisou os desvios da SVV antes, durante e após uma crise aguda de pacientes com Doença de Meniere. Esses autores verificaram que antes da crise, a SVV se mostrava normal, enquanto que durante a crise, era possível observar desvios anormais. Contudo, quase todos os desvios anormais da SVV apresentados durante uma crise aguda retornaram ao normal após 14 dias. Segundo Kumagami e cols. (2009a), as anormalidades de torção ocular que ocorrem durante uma crise vertiginosa retornam ao normal quando as crises cessam. A rápida recuperação dos desvios da SVV parece estar relacionada com a recuperação da torção ocular por meio da compensação central ou da recuperação dos órgãos otolíticos após as crises. Portanto, pelo fato do grupo 2 do presente estudo ser composto por voluntários portadores de hidropsia

endolinfática fora do período de crise, não esperava-se encontrar desvios anormais. Contudo, algumas hipóteses podem explicar a diferença significativa encontrada entre voluntários saudáveis e voluntários com hidropsia coclear: o pequeno número de voluntários, a compensação central insuficiente mantendo a torção ocular (KUMAGAMI et al. 2009a), lesão central não diagnosticada (VIBERT et al. 1999) ou um importante acometimento dos órgãos otolíticos, uma vez que as respostas ao VEMP desses mesmos voluntários também se mostraram alteradas (aumento da latência das ondas p13 e n23).

Apesar de Böhmer e Mast (1998) terem afirmado que os desvios da SVV ocorrem no plano coronal, e Brandt e Dieterich (1994) afirmarem que a paresia do CSC horizontal ocorre no plano sagital, tendo, as manifestações, que ocorrer no mesmo plano da lesão, o presente estudo identificou a presença de diferença significativa entre os desvios da SVV de voluntários saudáveis e dos pacientes com déficit de CSC horizontal bilateral. Este fato pode ser explicado por Pavlou e cols. (2003) que afirmaram que a estimulação dos CSC influencia consistentemente a percepção da SVV e que tais efeitos são mediados, principalmente, pelo CSC vertical posterior. Acrescentaram ainda que os desvios da SVV acompanham as mudanças da posição torcional ocular que são causados por um desvio anti- compensatório dos olhos.

Os voluntários do grupo 4 do presente estudo, portadores de afecções unilaterais, não apresentaram desvios estatisticamente diferentes dos voluntários do grupo 1. Da mesma forma, no estudo de Faralli e cols. (2009) foi encontrado SVV normal em 67% dos pacientes com disfunção vestibular unilateral examinados, expressando a evolução da compensação vestibular na função macular. Os autores discutem que esse comportamento pode mostrar uma capacidade de recuperação

funcional efetiva dos órgãos otolíticos que parece ser superior a dos canais semicirculares. Contudo, Faralli e cols. (2009) afirmaram ainda que a correção dos desvios da SVV pode ser influenciada por informações extra-vestibulares, como, por exemplo, somatossensitivas, corroborando estudos de Trousselard e Cian (2003), Mazibrada e cols. (2007), Böhmer e Mast (1998), Bronstein (1999) entre outros.

5.5 Correlações

5.5.1 Voluntários com acometimento bilateral

Na tabela 15 não é possível observar correlação entre os valores numéricos dos desvios da SVV e dos valores de latência das ondas p13 e n23 e índice de assimetria do VEMP, assim como também não há associação linear entre os valores das VACLs da prova calórica, tanto quente quanto fria, os desvios da SVV e os valores de latência das ondas p13 e n23 e índice de assimetria do VEMP.

Já na tabela 14, onde foi realizada a associação das variáveis categorizadas (presença ou ausência), é possível observar moderada associação entre a presença de hidropsia endolinfática ou déficit do CSC horizontal bilateral com a presença desvios da SVV, o que já é bem descrito na literatura (BÖHMER & MAST 1998; FARALLI et al. 2009; MAZIBRADA et al. 2007; KUMAGAMI et al. 2009; KANASHIRO et al. 2007).

Pode-se observar também uma associação entre a presença de uma das afecções vestibulares periféricas com acometimento bilateral englobadas neste estudo com a presença de alteração do índice de amplitude (associação moderada) e das latências das ondas p13 (associação substancial) e n23 (associação razoável) do VEMP, que também vai de acordo com a literatura (MUROFUSHI et al. 2001, DE

WAELE et al. 1999; RIBEIRO et al. 2005; RAUCH et al. 2004; BRANTBERG 2009; KATAYAMA et al. 2010; HEIDE et al. 1999; OCHI et al. 2001; HALMAGYI & COLEBATCH 1995).

Não foi possível observar associação entre a presença de alteração na prova calórica, tanto quente quanto fria, com a presença de desvios da SVV, nem com a presença de alteração do índice de assimetria ou das latências das ondas p13 e n23 do VEMP. Sabe-se que a prova calórica é um teste de avaliação dos canais semicirculares horizontais (GONÇALVES et al. 2008; ZAPALA et al. 2008). Sabe-se também que o VEMP e a SVV avaliam a integridade das vias otolíticas (ZHOU & COX 2004; KATAYAMA et al. 2009; BRANTBERG 2009; RAUCH et al. 2004; FARALLI et al. 2009; KANASHIRO et al. 2007; KUMAGAMI et al. 2009). Dessa forma, a função dos CSC horizontais parece não estar relacionada com a função dos órgãos otolíticos, de forma linear ou categorizada, em pacientes com déficit do CSC horizontal ou hidropsia endolinfática bilateral.

Uma das contribuições mais relevantes deste estudo reside na descoberta da moderada associação entre a presença de desvios anormais da SVV e a presença de alterações do VEMP, que foi observada tanto no parâmetro latência da onda n23 (K=0,40), quanto índice de assimetria (K= 0,47) que, segundo Isaradisaikul e cols. (2008) e Osei-Lah e cols. (2008), são os melhores parâmetros para análise do VEMP.

5.5.2 Voluntários com acometimento unilateral

Na tabela 17 também não é possível observar correlação entre os valores numéricos dos desvios da SVV e dos valores de latência das ondas p13 e n23 e índice de assimetria do VEMP, assim como também não há relação linear entre os

valores das VACLs da prova calórica, tanto quente quanto fria, os desvios da SVV e os valores de latência das ondas p13 e n23 e índice de assimetria do VEMP. Contudo, parece haver uma tendência a presença de relação linear entre os valores dos desvios da SVV e os valores da latência da onda n23 do VEMP (p=0,051), que provavelmente pode ser confirmada com um maior número de voluntários.

Na tabela 16, na análise da associação das variáveis categorizadas (presença ou ausência), é possível observar uma associação quase perfeita entre a presença unilateral de uma das afecções vestibulares periféricas englobadas neste estudo com a presença desvios da SVV, o que vai de acordo com a literatura (BÖHMER & MAST 1998; FARALLI et al. 2009; MAZIBRADA et al. 2005; KUMAGAMI et al. 2009; KANASHIRO et al. 2007).

É possível observar também a associação entre a presença de hidropsia endolinfática ou déficit do CSC horizontal unilateral com a presença de alteração do índice de amplitude (associação moderada) e das latências das ondas p13 (associação substancial) e n23 (associação moderada) do VEMP, que é semelhante a associação apresentada nos voluntários com acometimento bilateral e também vai de acordo com a literatura (MUROFUSHI et al. 2001, DE WAELE et al. 1999; RIBEIRO et al. 2005; RAUCH et al. 2004; BRANTBERG 2009; KATAYAMA et al. 2010; HEIDE et al. 1999; OCHI et al. 2001; HALMAGYI & COLEBATCH 1995).

Outra contribuição relevante deste estudo reside na descoberta da moderada associação entre a presença de alteração na prova calórica, tanto quente quanto fria, e a presença de alteração na latência da onda p13 do VEMP em pacientes com acometimento unilateral. Ademais, foi possível observar também, apesar de pobre, uma associação entre a presença de alteração de ambas as provas calóricas e a presença de alteração tanto na latência da onda n23 quanto no índice de assimetria

do VEMP. Esses dados sugerem que, em pacientes com acometimento unilateral das estruturas vestibulares periféricas, há uma relação entre as funções dos CSC horizontais e dos otólitos, principalmente do sáculo. Segundo Karino e cols. (2005), há uma convergência das informações dos CSC e dos órgãos otolíticos nos neurônios do núcleo vestibular, que foi demonstrado eletrofisiologicamente por Zhang e cols. (2001). Ademais, Karino e cols. (2005) afirmam que há uma efetiva interação fisiológica entre informações oriundas do sáculo e dos canais semicirculares horizontais no nervo vestibular, que pode explicar o motivo pelo qual o presente estudo observou relação entre a prova calórica e o VEMP. Contudo, não foi possível observar associação entre a presença de alteração na prova calórica, tanto quente quanto fria, com a presença de desvios da SVV. Este fato parece indicar que as informações sobre a percepção visual de verticalidade não trafegam pelo mesmo nervo vestibular que as informações oriundas do CSC horizontal e que as vias de tais aferências não apresentam interação fisiológica entre si.

Assim como em voluntários com acometimento bilateral, a principal contribuição deste estudo é o achado da moderada associação entre a avaliação da percepção de verticalidade visual e a avaliação do VEMP, que, em pacientes com acometimento unilateral, foi observada tanto no parâmetro latência das ondas p13 (K= 0,57) e n23 (K=0,50), quanto índice de assimetria (K= 0,50). Pela primeira vez foi demonstrado que estes dois métodos distintos de avaliação da função otolítica podem refletir graus semelhantes de disfunção vestibular, tanto unilateral quanto bilateral.

De acordo com Zhou e Cox (2004) em sua revisão descrevem que o estímulo do VEMP é captado pelas células auditivas, presentes no sáculo, e percorre pelo nervo vestibular inferior até os núcleos vestibulares e então é gerada uma resposta

eferente através dos tratos vestíbulo-espinhal lateral e medial. Já o mecanismo da SVV é muito mais complexo e ainda não é totalmente conhecido, porém sabe-se que ela está intimamente ligada a integridade das informações oriundas dos órgãos otolíticos e as vias graviceptivas (BÖHMER & MAST 1998; PAGARAR et al. 2008; FARALLI et al. 2007; CLARKE et al. 2001; BRONSTEIN 1999).

A possibilidade de inferir a percepção de verticalidade visual que demanda função cortical íntegra através de uma avaliação que não necessita de colaboração elaborada (cognição) do paciente como o VEMP, facilitará estudos que necessitam obter dados relacionados à percepção de verticalidade de pacientes com disfunção cognitiva como ocorre na “Síndrome de Pusher” (KARNATH 2007; JOHANNSEN et al. 2006, PONTELLI et al. 2007) e em alguns casos de AVE (WESTMACOTT et al. 2009; YIP & MAN 2010).

Mais estudos com um número de voluntários maior e abordando outras doenças tanto periféricas quanto centrais, em diferentes faixas etárias, serão necessários para verificar se tal associação é constante e se há correlação linear entre os desvios da SVV e os valores da latência da onda n23 do VEMP em pacientes com acometimento vestibular periférico unilateral.