Respostas ao VEMP

5.3.2.1 Latências

No presente estudo, ao se observar a tabela 3, é possível verificar que 9 voluntários (7 pertencentes ao grupo 2 e 2 pertencentes ao grupo 4) não apresentaram respostas ao estímulo do VEMP. Estudos prévios corroboram este achado ao afirmar que indivíduos portadores de hidropsia endolinfática apresentaram alteração das respostas e até ausência das ondas p13 e n23 (MUROFUSHI et al. 2001, DE WAELE et al. 1999; RIBEIRO et al. 2005; RAUCH et al. 2004; BRANTBERG 2009; KATAYAMA et al. 2010).

Ademais, as latências médias das ondas p13 dos voluntários saudáveis foram significativamente diferentes às dos indivíduos portadores de hidropsia endolinfática. As alterações das respostas ao VEMP nesses pacientes estão bem consolidadas na literatura. Murofushi e cols. (2001) em seu estudo com 43 pacientes portadores de hidropsia coclear verificaram que 51% não apresentaram resposta ou a apresentaram com latência aumentada, assim como Katayama e cols. (2010), que também verificaram que a presença de hidropsia endolinfática está significativamente associada à ausência de resposta ao VEMP. Da mesma forma, Akkuzu e cols. (2006) também encontraram prolongamento da latência da onda p13 e Rauch e cols. (2004) encontraram alterações no limiar do VEMP em pacientes com

hidropsia endolinfática. Foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre as latências das ondas n23 das orelhas sintomáticas dos voluntários do grupo 2 quando comparadas com às dos voluntários saudáveis. Murofushi e cols. (2001) observaram, em pacientes com Doença de Meniere, um aumento da latência da onda p13, mas não da n23 e afirmaram que a variação da latência da onda n23 é muito grande, o que leva a uma ampla faixa de normalidade. Porém, Akkuzu e cols. (2006) encontraram prolongamento também da latência da onda n23 em pacientes com Doença de Meniere. Ademais, De Waele e cols. (1999) afirmam em seu estudo que a hidropsia endolinfática pode danificar as células saculares e cocleares. Portanto, respostas anormais do VEMP podem ser consideradas efeitos dessas alterações (AKKUZU et al. 2006).

Além das evidências existentes sobre pacientes com hidropsia coclear, Halmagyi e Colebatch (1995) estudaram a resposta ao VEMP em 22 pacientes que não apresentaram resposta na prova calórica. Destes, 6 apresentaram VEMP normal, 5 redução da resposta e 11 ausência de resposta. No estudo de Iwasaki e cols. (2005), dos 811 pacientes examinados, em 40 foram encontrados resposta ao VEMP anormal e prova calórica normal. Em contrapartida, Heide e cols. (1999) acharam em 12 de 29 pacientes com VEMP normal, alteração na prova calórica. No presente estudo, pacientes com déficit do CSC horizontal apresentaram, apesar de não ser estatisticamente significativo, um aumento da latência das ondas p13 e n23 tanto da orelha sintomática quanto da não sintomática, o que corrobora os estudos de Halmagyi e Colebatch (1995), Iwasaki e cols. (2005), Heide e cols. (1999) e Ochi e cols. (2001), que também encontraram alterações nas respostas ao VEMP em pacientes com audiometria normal e paresia do CSC horizontal diagnosticada pela prova calórica. Tais fatos podem ser explicados pelo acometimento de outras

estruturas do sistema vestibular periférico uma vez que identificar a localização exata da lesão é muito difícil com os exames disponíveis. Apesar da prova calórica ser de grande ajuda, ainda há uma carência de exames para avaliar as demais estruturas além do canal semicircular horizontal (ZHOU & COX 2004). Contudo, as latências das ondas p13 e n23 apresentadas pelo grupo 4 do presente estudo (composto por voluntários portadores de hidropsia endolinfática e hipofunção do CSC horizontal unilateral) foram significativamente maiores que às dos voluntários saudáveis, o que vai de acordo com a literatura (HALMAGYI & COLEBATCH 1995; IWASAKI et al. 2005; HEIDE et al. 1999; OCHI et al. 2001; MUROFUSHI et al. 2001; KATAYAMA et al. 2010; RAUCH et al. 2004 ; AKKUZU et al. 2006).

A ausência de diferença significativa entre as latências das ondas p13 e n23 das orelhas sintomáticas e não sintomáticas dos voluntários dos grupos 2 e 3, juntamente com a presença de diferença significativa entre as latências dos voluntários saudáveis e das orelhas não sintomáticas dos voluntários com acometimento vestibular, reforça ainda mais os achados de Ribeiro e cols. (2005) que encontraram alteração de respostas ao VEMP nas orelhas contralaterais às orelhas com lesões diagnosticadas. Ademais, o estudo de House e cols. (2006), mostra que 14% dos voluntários com Doença de Meniere tiveram suas orelhas contralaterais acometidas em uma média de 7 anos. Ademais, a ausência de diferença significativa entre as orelhas acometidas e as orelhas saudáveis do grupo 4 pode estar associada ao pequeno número do voluntários.

Apesar disso, Isaradisaikul e cols. (2008) afirmam em seu estudo que a amplitude do VEMP parece ser mais confiável que a latência, sendo ainda a latência de n23 mais confiável que a latência de p13.

5.3.2.2 Amplitudes

Na tabela 10 é possível observar a presença de diferença estatisticamente significativa das amplitudes pico-a-pico das orelhas sintomáticas e não sintomáticas dos voluntários portadores de déficit do CSC horizontal bilateral, enquanto que nos voluntários dos grupos 2 e 4, não houve diferença significativa em qualquer orelha. Já é bem descrito na literatura que a amplitude do VEMP está intimamente relacionada com a intensidade do estímulo e com o nível do tônus muscular de onde a resposta é gravada (WANG & YOUNG 2006; AKIN et al. 2004; WELGAMPOLA & COLEBATCH 2005; RAUCH 2006; ZHOU & COX 2004; HONAKER & SAMY 2007; BRANTBERG 2009).

Welgampola e Colebatch (2001) determinaram que respostas ao estímulo de

tone-burst requeriam estímulos menos intensos que as respostas evocadas pelo

click para produzir a amplitudes semelhantes. Da mesma forma, Akin e cols. (2004) demonstraram que as amplitudes do tbVEMP eram maiores que as do cVEMP, quando submetidos a estímulos de mesma intensidade. Contudo, no estudo de Cheng e cols. (2003), as amplitudes das respostas ao cVEMP foram maiores que as amplitudes das respostas a 500Hz tone-burst quando os estímulos foram apresentados a 95dB. Akin e cols. (2004) discutem que tais discrepâncias estão relacionadas com as diferenças nas calibrações dos equipamentos, resultando em diferentes níveis de espectros entre os experimentos.

Devido à influência do nível do tônus muscular na amplitude do VEMP, que é um importante parâmetro usado na interpretação clínica da resposta, Akin e cols. (2004) sugerem que o controle do tônus muscular através de um equipamento de eletromiografia pode ser considerado um pré-requisito para a interpretação precisa

da amplitude interaural do VEMP. Porém, Ochi e cols. (2001) verificaram que o tônus muscular foi muito variável ao longo do exame sendo, portanto, muito difícil determinar o momento adequado para essa análise. Tais achados sugerem que não é necessário o ajuste do tônus muscular quando o voluntário é capaz de realizar contração suficiente para realizar o exame. Ademais, Isaradisaikul e cols. (2008) afirmam que a manutenção da rotação simétrica da cabeça com ou sem o monitoramento eletromiográfico, produz resultados confiáveis e reprodutíveis.

Portanto, os valores anormais apresentados pelos voluntários do grupo 3 pode estar associado a média de idade mais elevada que o grupo dos demais grupos, uma vez que Su e cols. (2004), Lee e cols. (2008) e Brantberg e cols. (2007) afirmaram que, com o aumento da idade, existe uma diminuição da amplitude das ondas p13 e n23.

A ausência de diferença significativa entre as amplitudes pico-a-pico das ondas p13 e n23 das orelhas sintomáticas e não sintomáticas dos voluntários dos grupos 2 e 3, juntamente com a presença de diferença significativa entre as amplitudes apresentadas pelos voluntários saudáveis e pelas orelhas livres de manifestações dos voluntários com acometimento vestibular, também reforça os achados de Ribeiro e cols. (2005) e House (2006) que discutem a bilateralidade dos afecções vestibulares encontradas através das alterações de respostas ao VEMP. Ademais, a ausência de diferença significativa entre as orelhas acometidas e as orelhas saudáveis do grupo 4 pode, novamente, estar associada ao pequeno número do voluntários.

No presente estudo, não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os índices de assimetria dos voluntários saudáveis com os voluntários dos grupos 3 e 4. Esses achados são semelhantes aos achados de Ochi e cols. (2001) que não encontraram diferença entre o índice de assimetria de

pacientes com tumor acústico. Segundo Akkuzu e cols. (2006), o amplo desvio padrão do índice de assimetria apresentado pelo grupo controle, acarreta em uma ampla faixa de normalidade. Contudo, os voluntários com hidropsia endolinfática bilateral apresentaram diferença significativa no índice de assimetria que, de acordo com o estudo de Osei-Lah e cols. (2008), é o parâmetro que melhor diferencia a fase da Doença de Meniere que o paciente se encontra. Ademais, no estudo de Young e cols. (2002) também foi considerado o índice de assimetria, uma vez que os valores das amplitudes das ondas p13 e n23 foram muito variáveis no mesmo indivíduo.

5.4 Subjetiva Vertical Visual

5.4.1 Metodologia

Para a realização da SVV no presente estudo, o voluntário permanecia sentado em uma cadeira com a coluna ereta e usando o colar cervical, para prevenir possíveis inclinações cervicais. Permanecia ainda, em frente a um computador com tela de 15.4’’ olhando por dentro de um tubo escuro de 30cm de comprimento que privava o voluntário de referências externas. Ao final do tubo escuro, na tela do computador, estava projetado um ponteiro virtual luminoso. O programa utilizado está descrito no estudo de Pavan e cols. (2006).

Não é possível observar um consenso na literatura a despeito da metodologia da realização da SVV. Mazibrada e cols. (2007) utilizaram uma barra luminosa de 15cm, estando o paciente 1,2m longe da tela do computador. Os ajustes eram feitos pelo examinador ao comando do voluntário e ao todo eram realizadas 10 medidas. Já Faralli e cols. (2009) utilizaram uma barra fluorescente de 50cm a 1m de distância

do voluntário. A barra era movida manualmente e foram realizados no total 6 ajustes. Kanashiro e cols. (2007) utilizaram uma barra portátil fluorescente de 24cm com 1,5m entre a barra e o voluntário. A barra também era movida pelo examinador ao comando do voluntário e ao total foram realizadas 10 medidas. Já Clarke e cols. (2001) utilizaram uma linha luminosa de 20cm estando esta 40cm a frente do indivíduo. Para mover a barra o próprio voluntário pressionava um botão e foram realizados um total de 5 ajustes.

Contudo, Pavan e cols. (2006) afirmam que o programa utilizado pode ser manipulado com mais facilidade quando comparado ao equipamento mecânico utilizado em outros estudos. Ademais, o programa virtual permite uma maior liberdade para realização de estudos clínicos. Quando as mãos são utilizadas para mover a barra, deve ser considerado um componente somatossensitivo, uma vez que a sensação do tato proveniente das mãos ao contato com a barra fornece informações proprioceptivas, que podem ser utilizadas como referência pelo indivíduo (GENTAZ et al. 2008). Logo, Gentaz e cols. (2001) em seu estudo comparando a percepção de verticalidade por meio dos sistemas visual, proprioceptivo e somato-vestibular, concluíram que não existe correlação positiva entre essas três formas de percepção da verticalidade, sendo, portanto, não comparáveis, uma vez que mecanismos de processamento específicos parecem trabalhar em cada sistema de percepção (GENTAZ et al. 2001).