Determinantes políticos e tecnoassistenciais que influenciam o rastreamento do câncer de mama

A expressão determinantes políticos refere-se ao modo, formas e possibilidades de desenvolvimento criar e movimentar as políticas de saúde. Ideias, interesses são colocados num campo de forças contraditórias, que seguem imprimindo a intervenção no campo sanitário, as disputas, os embates que vão cercando a discussão refletindo na elaboração do rastreamento do câncer de mama como diretriz da Política Nacional de Controle do Câncer de Mama, no provimento dos serviços assistenciais dessa diretriz.

A expressão tecnoassistencial advém da combinação dos termos técnica e tecnologia que, conforme Paim (2003a, p. 164), “corresponde à dimensão técnica das práticas de saúde; incorpora a lógica que orienta as intervenções técnicas sobre os problemas e necessidades de saúde”. O autor ainda orienta que as intervenções técnicas no contexto do manejo assistencial em saúde devem ser compreendidas como uma razão de ser, uma racionalidade ou uma lógica que norteia as ações.

Jesus e Assis (2010) consideram que os determinantes tecnoassistenciais do acesso e acessibilidade aos serviços de rastreamento do câncer de mama refletem os modelos de atenção à saúde e orientam os modos de se planejar e desenvolver as políticas públicas e definir as condições de ampliação ou restrição de acesso aos serviços de rastreamento.

Os modelos de atenção à saúde orientam a organização do setor saúde em uma dada sociedade. Também orientam os modos de planejar os serviços assistenciais de saúde e suas ações em saúde, envolvendo nesse processo os elementos tecnológicos e assistenciais. Ou seja, é uma forma de organização e articulação entre os diversos recursos físicos, tecnológico, trabalhadores(as) no

campo da saúde disponíveis para resolver os problemas de saúde de uma coletividade. A direção de todo esse processo é conduzida pelos determinantes tecnoassistenciais em saúde que por sua vez são definidas politicamente através de um campo de luta envolvendo diversos sujeitos (políticos), num processo já abordado anteriormente nesse capítulo. Cabe assinalar que nesse processo, interesses são confrontados, culminando num ponto em que as decisões vão sendo postas em relevo, quando então são determinadas – as regras do jogo – entre o executivo, o legislativo, - toma as decisões, que como afirma Pasquino, (2010, p. 301-302): “apesar de tudo, com base numa seleção entre alternativas politicamente aceitáveis e praticáveis, chega-se, finalmente a uma decisão”.

Sinalizamos que para a seleção e a tomada de decisão por entre as alternativas aceitáveis e praticáveis são utilizadas estratégias de informação de estatísticas – sistemas de informação, desdobramento sobretudo da acumulação do conhecimento (da epidemiologia), tais como os registros do aumento das doenças, das taxas de mortalidade entre outros, para a partir de tais dados justificarem tal processo, escolhas, indicação de uso, também são definidos politicamente os elementos técnicos, à dimensão técnica das práticas de saúde, também a lógica que orienta as intervenções técnicas sobre os problemas e necessidades de saúde, que são os próprios determinantes tecnoassistenciais.

Cabe assinalar que os determinantes tecnoassistenciais, influenciam o acesso e acessibilidade aos serviços de rastreamento do câncer de mama no SUS, por conseguinte correspondem a diretivas da organização e prática de implementação do sistema de saúde brasileiro, das políticas de saúde, também da política de rastreamento do câncer de mama.

O Ministério da Saúde em Brasil (2013) orienta o acesso e acessibilidade ao rastreamento anual por meio do exame clínico das mamas de mulheres a partir de 40 anos de idade, ainda o acesso e acessibilidade ao rastreamento da neoplasia mamária por meio da mamografia, com intervalo máximo de dois anos para mulheres com idade entre 50 a 69 anos, e diagnóstico precoce em período sintomático, ou seja, na presença de sintomas clínicos (diagnóstico) da patologia.

O diagnóstico precoce por meio de mamografia, ultrassonografia complementar, punção e biópsia da área em estudo para mulheres com alteração no

exame de mamografia anteriormente realizado85_{, também deverá ser observado o} acesso e acessibilidade ao tratamento e seguimento de controle do câncer de mama. As mulheres acima de 69 anos de idade nessa recomendação estão excluídas. As mulheres sadias e não classificadas em risco estão excluídas do acesso ao rastreamento do câncer de mama na atenção primária.

Com relação à idade das mulheres, estudos recentes baseados em revisões sistemáticas confirmam haver melhor equilíbrio entre benefícios e riscos do rastreamento do câncer de mama nos grupos etários com idade igual ao da margem acima referida (KÖSTERS; GOTZSCHE, 2008).

Entretanto, a Preventive Services Task Force (USPTF) citada pelo Ministério da Saúde em Brasil (2013) expandiu a recomendação do acesso e acessibilidade ao rastreamento para as mulheres, ampliando a faixa etária para 70 a 74 anos, mesmo reconhecendo haver menos evidências86 _{sobre os benefícios nessa faixa etária.} Além disso, em função da reduzida expectativa de vida a probabilidade sobre diagnóstico aumenta muito em mulheres com mais de 70 anos (USPSTF, 2009).

Observamos que, para as mulheres de 40 a 49 anos, a recomendação brasileira adotada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013) é o exame clínico anual e a mamografia diagnóstica em caso de resultado alterado. Todavia, segundo a OMS, a inclusão desse grupo no rastreamento mamográfico tem hoje limitada evidência de redução da mortalidade (WHO, 2008,2010,2011).

A USPSTF considera que há moderada evidência de que a relação risco- benefício do acesso e acessibilidade ao rastreamento desse grupo etário é pouco favorável, e não recomenda o rastreamento populacional nessa faixa etária (USPSTF, 2009). Por fim, apontam que as causas da pior relação risco-benefício do rastreamento em mulheres na faixa-etária de 40 a 49 incluem a maior densidade mamária que resulta em menor sensibilidade da mamografia, menor prevalência e incidência do câncer de mama e uma maior proporção de cânceres de intervalo, ou seja, cânceres que surgem entre rodadas de rastreamento (IARC, 2002).

Entretanto, as sociedades da categoria médica (na maioria) nacionais e internacionais defendem o uso da mamografia e orientam o acesso e acessibilidade 85_{O rastreamento é a busca pelo diagnóstico precoce, quando o resultado do exame é positivo não}

implica um diagnóstico definitivo. Serão realizados outros testes para confirmação definitiva do diagnóstico para que se possa estabelecer uma informação segura do que está sendo pesquisado. (ENGELGAU; NARAYAN; HERMAN, 2000).

86_{Se o rastreamento for realizado a cada dois anos, poderá causar mais danos se for observada a}

ao rastreamento do câncer de mama, em mulheres assintomáticas, anualmente a partir dos 40 anos de idade. A rede privada segue com o rastreamento em mulheres com idade inferior a 35 anos com o recurso da imagem a partir da ultrassonografia e complementada com a ressonância magnética (NELSON et al. 2009).

Existem controvérsias com relação à idade selecionada para a mulher com relação ao acesso ao rastreamento mamográfico, por isso o Ministério da Saúde criou uma Lei em 2008, que entrou em vigor em 2009, que orienta as mulheres a fazerem a mamografia a partir dos 40 anos de idade. Contraditoriamente, mesmo com essa orientação, o acesso e acessibilidade aos exames são limitados.

Nesse sentido, para superar as limitações no acesso e na acessibilidade, as unidades devem estar localizadas num espaço territorial para que a população possa facilmente acessá-las, mas não somente. É necessário também que a população se identifique com a equipe de saúde das unidades. Para dar conta dessa fragilidade foi criada a campanha do rastreamento do câncer de mama com unidades móveis (caminhões com mamógrafos que se dirigem para áreas mapeadas) sob responsabilidade da gestão municipal.

Segundo Iunes (1995), o que vem regendo o planejamento de políticas públicas no campo da saúde é uma concepção baseada em índices e cálculos, que estabelecem metas de notificações epidemiológicas 87 _{para ser alcançadas (taxas de} cobertura, taxas de metas) que divergem da concepção da universalidade do acesso.

A esse respeito Applbaum (2006), alerta que o planejamento se apresenta voltado para atender prioritariamente as necessidades dos serviços, refletindo na alocação dos recursos que não vem obedecendo aos critérios de eficiência, efetividade nem de equidade. O autor ainda alega que persiste no século XXI a lógica de que a doença é que rege os determinantes tecnoassistenciais e políticos. Nesses termos, temos “um casamento do esquema de busca por lucros, no qual a doença é encarada como uma oportunidade” (2006, p.2). O autor prossegue em suas observações afirmando que: “negociantes e consumidores no Ocidente, de algum modo partilham da visão comum de necessidades e dos termos de sua satisfação” e “essa aparente cumplicidade ajuda até mesmo os negociantes mais

87_{Para Iunes (1995) são criadas uma espécie de necessidade de índices e taxas que as políticas}

agressivos a acreditarem que estão prestando um serviço de utilidade pública”. (APPLBAUM, 2006, p.2).

Dessa forma, entendemos que os determinantes tecnoassistenciais e políticos se impõem barreiras ao acesso e a acessibilidade e limitam a universalidade do acesso ao direito à saúde. Assim, afirmamos que se assiste sem precedentes à redução do direito à vida e a mercantilização da saúde.

Entendemos que os determinantes tecnoassistenciais e políticos podem adotar modelos de atenção alicerçados em modelos como da promoção da saúde como um novo paradigma de base conceitual para a organização das ações dos serviços assistenciais de saúde. Essa opção pelos(as) gestores(as) pressupõe um processo de formação de recursos humanos, fortalecimento da intersetorialidade e ações amplas voltadas à população usuária.

Um projeto que envolva os determinantes tecnoassistenciais e políticos voltados para a consolidação do SUS e coerentes com os princípios do Projeto de Reforma Sanitária, seja no que diz respeito à consciência sanitária, seja nos modos de fazer política e de organizar o processo de trabalho.

4 O DIREITO AO ACESSO E À ACESSIBILIDADE AOS SERVIÇOS DE