DIABETES MELLITUS EM UM CANINO

4.1.1 Introdução

Diabetes Mellitus (DM) é uma afecção endócrina caracterizada pela insuficiência ou falta de produção do hormônio insulina. Este hormônio é produzido pelas células beta pancreáticas, estimuladas pelo aumento dos níveis de glicose na circulação, uma vez que facilita a entrada desta para as células. Quando em falta gera desequilíbrio resultando em hiperglicemia e as demais sintomatologias (PERLE, 2013; DAVISON, 2015; PÖPPL e ELIZEIRE, 2015). Esta afecção é comumente encontrada em humanos, caninos e felinos (ECCO e LANGOHR, 2016).

A DM é considerada uma afecção multifatorial, devido a sua etiopatogênese estar associada a uma série de fatores (DAVISON, 2015; PÖPPL e ELIZEIRE, 2015). Hereditariedade, infecção viral, pancreatite, obesidade, medicações e afecções antagônicas à insulina são alguns dos fatores mais comuns (PÖPPL e ELIZEIRE, 2015). É classificada de acordo com as alterações que afetam as células beta e os mecanismos fisiopatogênicos, em três categorias: tipo-1, tipo-2 e tipo-3 (NELSON, 2008; ECCO e LANGOHR, 2016).

A diabetes mellitus insulinodependente (DMID) é semelhante à diabetes tipo-1 de humanos, e, é caracterizada pela hipoinsulinemia permanente. As células betas são destruídas pelo próprio sistema de defesa do paciente (NELSON, 2010; FOSSUM e SCHULZ, 2014; ECCO e LANGOHR, 2016). Esta destruição é irreversível e o paciente terá de realizar a insulinoterapia por toda vida (DAVISON, 2015). A forma tipo-2 é não insulinodependente (DMNID), e, é encontrada principalmente em gatos (ECCO e LANGOHR, 2016). Caracteriza-se pela deficiência da produção de insulina em relação às necessidades do paciente (CHURCH, 2015). A diabetes secundária ou tipo-3 é resultante de uma afecção primária ou medicação que antagoniza a ação da insulina (GRECO, 2008; ECCO e LANGOHR, 2016).

Os principais sinais clínicos encontrados em animais com diabetes mellitus são poliúria (PU), polidipsia (PD), perda de peso (PP), polifagia (PF) (NELSON, 2015). A catarata pode ser encontrada em casos de tratamento insatisfatório ou em casos crônicos de DM (CHURCH, 2015). Quando os sinais de DM não são identificados ou o tutor demore a procurar o veterinário, o animal pode desenvolver manifestações sistêmicas como cetonemia progressiva e acidose metabólica (NELSON, 2015). Nesses casos os sintomas encontrados são de anorexia, letargia, depressão, perda de visão e vômito (CHURCH, 2015).

O diagnóstico é baseado nos sinais clínicos e no resultado dos exames complementares como hiperglicemia persistente em jejum e glicosúria (DAVISON, 2015). A avaliação laboratorial deve ser composta de no mínimo um hemograma completo, bioquímico sérico e urinálise com cultura bacteriana. Sendo importante confirmar a presença da hiperglicemia persistente bem como da glicosúria para fechar o diagnóstico de diabetes mellitus, uma vez que a hiperglicemia associada à glicosúria diferencia o diabetes mellitus da glicosúria renal primária e de outras causas de hiperglicemia (NELSON, 2015).

Quando a suspeita de diabetes ocorrer em gatos, deve-se ter cautela ao fechar o diagnóstico, pois a hiperglicemia pode estar associada ao estresse (GRECO, 2008). Em cães esta alteração eventualmente ocorre quando a coleta é dificultada, em casos de pacientes agitados, hiperativos ou agressivos (NELSON, 2015). A frutosamina ou a hemoglobina glicosilada podem ser avaliadas para melhores resultados (GRECO, 2008). Recomenda-se uma avaliação completa da saúde geral com o objetivo de encontrar alguma afecção que esteja causando ou contribuindo com a DM (NELSON, 2015).

Uma vez estabelecido o diagnóstico o tratamento deve iniciar imediatamente (DAVISON, 2015). O tratamento tem a finalidade de eliminar a sintomatologia clínica e evita o desenvolvimento de complicações, que geram a hiperglicemia (NELSON, 2015). O controle é realizado pela administração de insulina, dieta controlada, exercícios, e prevenção de afecções antagonistas à insulina tais como hiperadrenocorticismo e pancreatite (DAVISON, 2015). Apesar do objetivo principal da terapia ser controlar a glicemia, deve-se ter cuidado com a hipoglicemia,

complicação terapêutica séria geralmente obtida pela sobredose de insulina, que pode ser potencialmente fatal (PÓPPL e ELIZEIRE, 2015). A qualidade de vida do cão, melhora após a estabilização do quadro clínico, logo nos primeiros meses (DAVISON, 2015).

O presente trabalho tem o objetivo relatar um caso de diabetes mellitus em um canino, com 9 anos de idade, da raça Shih-Tzu, que foi atendido no Hospital Veterinário da UNIJUÍ, na cidade de Ijuí-RS.

4.1.2 Metodologia

No decorrer do estágio supervisionado no Hospital Veterinário da Unijuí, foi atendido, um canino, fêmea, não castrada, da raça Shih-Tzu, de 9 anos de idade, pesando 7 kg. A queixa principal do tutor era a presença de poliúria e polidipsia. Durante a anamnese o tutor relatou que há mais ou menos uma semana passou a notar que o animal estava urinando mais que o normal, aumentou a ingestão hídrica, e começou a apresentar incontinência urinária. Apesar destes sinais o tutor relata que o animal continuava se alimentando normalmente, ingerindo ração úmida e seca. Nunca havia ficado doente, estava com vacinas e vermífugos em dia e os animais contactantes estavam hígidos.

A paciente foi submetida à avalição clínica, e apresentou-se alerta, com temperatura retal de 38,7°, frequência cardíaca de 120 bpm, frequência ventilatória de 20 mpm, mucosas rosadas e tempo de perfusão capilar de dois segundos. A suspeita inicial foi de diabetes mellitus. Para realizar o diagnóstico foram requisitados exames complementares tais como: ultrassonografia, hemograma, urinálise, bioquímico para mensurar creatinina, alanina aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina (FA) e glicose.

O tratamento instituído, com base nos resultados dos exames, foi de 2 UI de Insulina NPH BID por tempo indeterminado, por via subcutânea (SC), alimentação dietética e recomendação de retorno após 30 dias para realizar a curva glicêmica. Também foi recomendado realizar a ovariohisterectomia e foi entregue ao

proprietário uma lista com algumas orientações sobre como cuidar de um paciente diabético.

Uma das recomendações feitas foi a respeito do armazenamento tanto da insulina, quanto das seringas, as quais deverão ser mantidas na porta da geladeira, por no máximo 45 dias após abertura do frasco. Outra recomendação dada foi em relação à alimentação, esta deverá ser à base de ração terapêutica, misturar comida somente se o animal não aceitar e dividir a quantidade diária recomendada pelo fabricante em três refeições por dia. Recomendado ainda, fornecer o alimento 15 minutos antes da aplicação de insulina, caso o animal não se alimente, não administrar insulina. O tutor recebeu também orientações sobre a aplicação da insulina. Após os 30 dias do diagnóstico, o proprietário não trouxe o animal para realizar a curva glicêmica e reajustar a dose de insulina.

4.1.3 Resultados e Discussão

Segundo Pöppl e Elizeire (2015), a DM é uma endocrinopatia que está cada vez mais presente na rotina das clínicas veterinárias, apresentando uma prevalência de 0,005 a 1,15% dos casos. De acordo com Nelson (2008), o tipo de diabetes mellitus de maior incidência encontrado em cães e gatos é a Diabetes Mellitus Insulina Dependente.

Conforme Perle (2013), a DM geralmente acomete cães e gatos adultos independentemente da raça, no entanto, relata maior incidência em raças de pequeno porte como Poodle Miniatura, Dachshund e Australian Terriers. Pöppl e Elizeire (2015), mencionam ainda, as raças Labrador, Pinscher, Bichon Frisé, Spitz, Husky Siberiano. Segundo Church (2015), geralmente os cães têm entre 4 e 14 anos de idade quando são diagnosticados com DM. Nelson (2015) relata prevalência em cães entre 7 a 9 anos. Casos de DM em cães com menos de 1 ano de vida são raros, e é denominada de diabetes juvenil. Ferreira et al. (2015), relataram um caso em uma fêmea SRD de 4 meses de vida. A paciente do presente caso era uma fêmea de 9 anos da raça Shih-Tzu. Barroso e Castro (2017), também descreveram um caso de DM em uma fêmea, porém da raça Chow-chow e com 11 anos de idade.

De acordo com Nelson (2015), a quantidade de fêmeas afetadas é o dobro da quantidade de machos. Conforme Pöppl e Elizeire (2015), Ecco e Langohr (2016), esta prevalência se deve ao fato de que as fêmeas secretam progesterona que por sua vez estimula a produção do hormônio do crescimento que gera antagonismo à insulina. Davison (2015) menciona que há pesquisas onde 70% dos cães afetados eram fêmeas. No entanto, esta predisposição das fêmeas atualmente já não é mais tão evidente, devido ao aumento de fêmeas castradas. Neste relato, assim como, no caso relatado por Barroso e Castro (2017), o animal não era castrado.

Segundo Nelson (2008), é comum que cães e gatos sejam levados ao veterinário quando a sintomatologia apresentada seja preocupante aos olhos do tutor. Neste relato o proprietário menciona que o paciente estava a sete dias apresentando PU e PD e pensou que a mesma estava apresentando incontinência urinária. No caso relatado por Barroso e Castro (2017), o animal apresentou ainda PF, PP e catarata bilateral. Conforme Pöppl e Elizeire (2015), a PU é decorrente do excesso de glicose presente nos túbulos renais que impede a reabsorção da água pelos néfrons e causa diurese osmótica. Já a PD é consequência da PU, pois o aumento da osmolaridade ativa o centro da sede e faz com que o animal procure líquido para reidratação. A PF ocorre devido à falta de insulina para carrear a glicose para dentro da célula, e, estas ficam sem energia para desenvolver suas funções, ativando o centro da fome, o organismo trabalha como se estivesse em jejum, ativa as vias catabólicas, desencadeia acentuada lipólise e proteólise, motivo pelo qual ocorre a PP.

Assim como no caso descrito por Barroso e Castro (2017), o diagnóstico foi estabelecido através da combinação dos resultados dos exames laboratoriais com a sintomatologia clínica. No presente relato foi requisitado hemograma, bioquímico e urinálise. Nelson (2015) recomenda também a dosagem de progesterona, quando o animal diagnosticado com DM for uma fêmea intacta, e, ultrassom abdominal para identificar, pancreatite, afecções urinárias e hepatopatias. No presente relato a mensuração de progesterona não foi realizada e o exame ultrassonográfico não apresentou alterações dignas de nota.

Na urinálise do presente caso (ANEXO B), foi observado densidade maior que 1,045 e presença de glicosúria (4+), cetonúria (3+) e proteinúria (1+). Estes achados são condizentes com os descritos por Pöppl e Elizeire (2015), como sendo comuns em casos de DM. A glicosúria ocorre quando a concentração de glicose excede o limiar renal de reabsorção, sendo os valores acima de 180 mg/dℓ. Conforme Nelson (2015), e Pöppl e Elizeire (2015), o aumento na quantidade de cetonas é decorrente da metabolização de gordura. Se os níveis estiverem muito elevados e o animal estiver apresentando sinais sistêmicos o diagnóstico deve ser de cetoacidose diabética. O animal deste relato não estava apresentando sinais de depressão desidratação, anorexia ou vômito, sinais citados por Greco (2008), como sinais da afecção. Conforme Pöppl e Elizeire (2015), a densidade da urina geralmente é maior que 1,035 em cães com DM. Valores muito elevados de proteinúria podem ser resultado de infecção renal ou glomerulopatia e deve ser investigada.

Assim como no caso relatado por Barroso e Castro (2017), o exame bioquímico mostrou hiperglicemia (418 mg/dl) e aumento da fosfatasse alcalina (174 U/L) (ANEXO C). Segundo Pöppl e Elizeire (2015), o resultado da hiperglicemia esta dentro do esperado para pacientes com DM não complicada, estando entre 250 e 450 mg/dℓ. A concentração extremamente elevada de FA pode indicar hiperadrenocorticismo concomitante. Segundo Nelson (2015), a elevação na concentração de FA é esperada em casos de DM, e os valores comumente encontrados chegam até 500U/L.

Quanto ao hemograma Barroso e Castro (2017), comentam que não são encontradas alterações dignas de notas. Ainda segundo Church (2015), o hemograma geralmente não apresenta alterações. No resultado do hemograma da paciente do presente caso foi observada leve anemia normocítica normocrômica regenerativa (ANEXO D). De acordo com Davison (2015), apesar de ser incomum, em alguns casos pode-se observar leucograma de estresse quando a coleta for difícil, elevação de hematócrito se houver desidratação, ou ainda um grau moderado de anemia caracterizando doença crônica.

Segundo Pöppl e Elizeire (2015), o tratamento visa manter a concentração sérica de glicose perto ou abaixo do limiar renal e assim eliminar a sintomatologia,

além de recuperar o estilo de vida habitual do animal. De acordo com Davison (2015), o segredo para manter o controle da glicemia é uma rotina diária estável. Manter sempre a mesma dose de insulina, a mesma quantidade e tipo de dieta, não oferecer guloseimas e evitar variações também durante as atividades físicas. No presente relato foi solicitado ao tutor para trocar a ração normal por uma ração dietética e dividir a quantidade diária recomenda pelo fabricante em três refeições por dia. Pöppl e Elizeire (2015) mencionam que a dieta é fundamental para a manutenção dos pacientes. Dietas ricas em fibras são excelentes para pacientes com sobrepeso, ajudam a diminuir a reabsorção da glicose pelos túbulos renais, além disto, devem conter baixo teor de gordura para evitar à resistência a insulina.

De acordo com Nelson (2015), deve-se iniciar o tratamento de DM com a insulina lenta de fonte suína ou com a insulina recombinante humana (NPH), desde que ambas sejam administradas com a menor dose possível, sendo 0,25 UI/Kg, duas vezes ao dia, a fim de evitar a hipoglicemia. Segundo Greco (2008), a dose inicial de NPH pode variar de 0,4 a 0,5 UI/Kg a cada 12 horas via subcutânea. Sendo administrada junto com a alimentação. Já Pöppl e Elizeire (2015), mencionam doses entre 0,25 a 0,5 UI/kg. No presente relato foi recomendada a utilização de insulina NPH na dose de 2UI (0,3 U/Kg), BID, 15 minutos depois da refeição. Barroso e Castro (2017), também utilizaram a insulina NPH, na dose de 0,5UI/Kg. Segundo Davison (2015), a refeição deve ser fornecida pelo menos duas vezes por dia, e a 1° deve coincidir com 1° dose da aplicação de insulina, se esta vai ser realizada antes ou depois da alimentação fica a critério do clínico.

Conforme Pöppl e Elizeire (2015), os cães diabéticos devem ser reavaliados uma vez por semana após o início do tratamento, porém as doses de insulina não devem ser alteradas logo nos primeiros dias do tratamento, mesmo que a hiperglicemia não esteja totalmente controlada. Uma vez que os primeiros dias de tratamento visam reverter o quadro clínico e dar tempo para o animal e seus tutores se adaptarem a nova rotina, e não para atingir um controle glicêmico ideal. Demora alguns dias para ocorrer o restabelecimento do equilíbrio. O animal precisa se adaptar a insulina e a nova dieta e os tutores aprenderem a administrar a insulina, identificar e agir nos quadros de hiperglicemia ou hipoglicemia. No presente relato foi dado um período de 30 dias para o animal se adaptar e então voltar para nova

avalição e dar início a realização da curva glicêmica. Para o proprietário foi dado instruções de como aplicar e armazenar a insulina, e, realizar o manejo da dieta. A insulina é válida por até 45 dias após a abertura do frasco e deve ser mantida em local refrigerado. Estas informações corroboram com as instruções citadas por Póppl e Eliseire (2015), que ressaltam a importância desses cuidados para evitar falhas no tratamento. Aquecer, agitar ou congelar o frasco de insulina gera degradação da mesma.

De acordo com Davison (2015), a curva glicêmica é um excelente método para avaliar a eficácia da terapia e deve ser realizada após sete dias do início do tratamento. Nelson (2015) menciona que é o resultado desta que irá determinar se a dose precisa ser aumenta ou diminuída. Segundo Póppl e Eliseire (2015), para realizar a curva glicêmica é preciso mensurar a glicemia a cada duas horas até fechar um total de 8 ou 24 horas, e ir anotando os valores, sendo que a primeira dosagem deve ser realizada logo após a 1° administração de insulina e refeição do dia. Deve ser realizada uma vez por semana até encontrar uma dose de insulina adequada.

Segundo Nelson (2015), e Póppl e Eliseire (2015), o prognóstico depende do interesse e do comprometimento do proprietário em realizar o tratamento diário no animal, mantendo a glicemia controlada, pois assim o paciente vive normalmente. No presente relato o prognóstico não pode ser avaliado, pois após o diagnóstico de diabetes mellitus o tutor não trouxe o paciente para reavaliação.

4.1.4 Considerações Finais

Ao término deste estudo e, com base na literatura conclui-se que o tratamento com doses adequadas de insulina é fundamental para reestabelecer o equilíbrio do organismo, reduzindo os níveis da glicemia. Além da insulina o tutor do animal tem papel fundamental para o sucesso do tratamento e o bem-estar do animal, pois seu envolvimento com o tratamento deve ser constante uma vez que o animal depende do seu tutor para lhe administrar a insulina nos horários corretos e regrar a alimentação por toda a sua vida. Caso ocorra a falta de interesse do mesmo em prosseguir com o tratamento, o animal corre sérios riscos, até mesmo de óbito.

4.1.5 Referências

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5 CONCLUSÃO

O Estágio Curricular Supervisionado é fundamental na vida de um acadêmico, pois é através deste que ocorre o primeiro contato com a realidade da profissão almejada. O acadêmico tem a oportunidade de ter contado direto com o dia-a-dia do profissional, com os animais e seus tutores além de poder presenciar e auxiliar nas atividades da rotina, conseguindo assim assimilar, adquirir prática, obter e compartilhar conhecimentos.

Neste contexto, optei por realizar o Estágio Curricular Final, no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (HV-UNIJUÍ), pelo local contar com profissionais qualificados e especializados, possuir uma boa infraestrutura, e, por ser um hospital escola, o que possibilita acompanhar e auxiliar os médicos veterinários em todos os procedimentos executados, bem como poder discutir os casos.

Através da vivência diária com a rotina de trabalho do Hospital Veterinário pude amadurecer em relação ao contato com o proprietário, em relação as diferentes condutas que devem ser adotadas conforme a situação. Todas as consultas e cirurgias acompanhadas certamente vieram para contribuir para técnicas vivenciadas na graduação somente na parte teórica e ainda, reforçar o quanto é importante às rápidas decisões que são tomadas por cirurgiões no objetivo de selecionar a melhor técnica e procedimento a ser utilizado.

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