O diagnóstico das dores neuropáticas é, fundamental-mente, baseado na história clínica, na descrição das características da dor e no exame físico, incluíndo o exame neurológico.
Na história clínica devem ser pesquisados antece-dentes pessoais ou familiares que indiciem a pre-sença de qualquer das causas de dor neuropática (ver Quadro I).
Um doente com antecedentes de diabetes ou alcoolismo pode ter uma polineuropatia periférica dolorosa. Um outro doente que tenha sofrido um traumatismo vertebromedular ou um acidente vascular cerebral pode apresentar uma dor neuropática central.
As características da dor são importantes para o diag-nóstico, designadamente a sua intensidade, distribui-ção anatómica, evoludistribui-ção temporal e a forma como o doente a descreve qualitativamente. A intensidade da dor deve ser avaliada utilizando uma das escalas recomendadas pela Direcção Geral de Saúde na circular normativa que equipara a dor a 5º sinal vital (circular n.º 09/DGCG de 14/06/2003), no-meadamente, a escala visual analógica, a escala numérica de 11 pontos, a escala qualitativa ou a escala de faces. É importante que para um determinado doente seja sempre utilizada a mma escala (ver na referida circular as regras de aplicação das es-calas). Dado que a dor neuropática resulta de uma disfunção ou lesão do sistema nervoso, a sua distribuição tende a seguir um padrão de acordo com o local da lesão. É o caso das nevralgias, das radiculopatias ou das lesões centrais. Por outro lado, na poli-neuropatia diabética a dor afecta pricipalmente as extremidades dos membros inferiores (dor em meia) ou, menos frequentemen-DIAGNÓSTICO
História clínica Características da dor Exame físico (com exame
neurológico)
As características da dor são importantes para o diagnóstico
te, superiores (dor em luva). A dor pode ser espontânea, quando está presente sem estímulo aparente, ou provocada. Neste últi-mo caso, pode ser provocada por estímulos que habitualmente não são dolorosos, um fenómeno designado por alodínia confor-me acima referido, ou pode haver um auconfor-mento da percepção da dor provocada por estímulos dolorosos, a hiperalgesia. A dor pode também ser contínua ou intermitente/paroxística, surgir por sur-tos ou como agravamento de uma dor sempre presente. Os do-entes com dor neuropática descrevem-na frequentemente como uma dor em queimadura, choque eléctrico ou sensação de frio doloroso, embora estes termos possam também ser referidos na caracterização da dor nociceptiva. Para além da dor, podem estar presentes alterações da sensibilidade na região afectada, desig-nadamente hipostesia, parestesias (p.e. formigueiro), diseste-sias e/ou prurido. Quando presentes, estas alterações sensoriais são fortemente indicativas da natureza neuropática da dor.
No exame físico, para além de um exame neurológico completo, deve prestar-se particular atenção à delimitação da zona doloro-sa (indicativa do local da lesão), presença de alodínia mecânica, dinâmica (passando uma bola de algodão ou cotonete sobre a zona afectada) ou estática (pressionando levemente sobre a zona afectada), e/ou hiperalgesia (aumento da
resposta a um estímulo nóxico, que pode ser testada com uma agulha), alterações da sensi-bilidade térmica (hipostesia ou alodínia térmica;
podem ser testadas com tubos de água a
dife-rentes temperaturas), alterações tróficas e/ou da côr e tempera-tura da pele (presentes, por exemplo, nas polineuropatias diabé-ticas ou no síndrome doloroso regional complexo) e à presença de cicatrizes cutâneas devidas a infecção pelo herpes zoster ou lesões traumáticas acidentais ou iatrogénicas. Poderá ser neces-sário efectuar outras manobras mais específicas, como a
pes-O exame físico deve incluir um exame neurológico completo
quisa do sinal de Tinel (parestesias provocadas pela percussão sobre o trajecto de um nervo lesado ou comprimido) ou do sinal de Lasegue (dor na face posterior do membro inferior provocada pela flexão da coxa sobre a pélvis com o joelho em extensão, pre-sente nas radiculopatias lombares/ciática). A sensibilidade pro-funda (testada com um diapasão), os reflexos osteotendinosos e a força muscular podem também estar alterados.
Os testes sensoriais quantitativos procuram objectivar, através de medições padronizadas, as alterações da sensibilidade acima descritas.
No entanto, a sua complexidade, morosidade e o custo dos aparelhos/instrumentos necessá-rios tornam-nos praticamente incompatíveis com a rotina clínica diária, sendo utilizados apenas em consultas especializadas e/ou no decurso de trabalhos de investigação clí-nica. São, no entanto, a forma mais eficaz de avaliar a função das fibras finas.
Os exames complementares têm um valor limitado no diagnósti-co da dor neuropática, embora, nalguns casos possam ser impor-tantes para a confirmação da sua etiologia. A electromiografia, potenciais evocados convencionais e os estudos da condução nervosa podem ser úteis para demonstrar a presença de uma le-são das vias somatossensitivas, mas deve salientar-se que estes exames neurofisiológicos não avaliam a função das fibras finas, principais responsáveis pela transmissão dos impulsos doloro-sos. Deste modo, a ausência de alterações nesses exames não exclui a possibilidade de existir uma neuropatia de fibras finas causadora de dor neuropática. Nestes casos, pode ser necessá-rio realizar uma biópsia cutânea ou do nervo sural. Já quando há suspeita de uma radiculopatia associada a uma hérnia discal, é importante proceder a uma tomografia axial computorizada ou Os testes sensoriais
quantitativos são a forma mais eficaz de avaliar a função das fibras finas
uma ressonância magnética nuclear que permita visualizar a le-são. Outros exames complementares úteis para o diagnóstico da dor neuropática são os que se utilizam no diagnóstico das patolo-gias que a originam, como a diabetes ou a infecção pelo VIH. Exa-mes complementares para avaliação mais específica do sistema somatossensitivo, como os potenciais evocados por laser, os re-flexos nociceptivos, a microneurografia ou a imagiologia funcio-nal, não são utilizados na rotina clínica diária, estando o seu uso limitado actualmente a estudos de investigação clínica.
Existem alguns questionários na literatura inter-nacional para auxiliar ao despiste da dor neuro-pática. O único que está presentemente validado para a população portuguesa é o questionário DN4 (Quadro IV), desenvolvido por um grupo de investi-gadores franceses (Bouhassira et al., 2005), que
se baseia em 10 parâmetros distribuídos por 4 questões, duas para serem respondidas pelo doente e outras duas baseadas no exame físico do doente. A presença de pelo menos 4 dos 10 parâ-metros é indicativa da existência de dor neuropática (sensibilida-de 82,9%; especificida(sensibilida-de 89,9%).
Dado que não existe qualquer sintoma, teste ou exame complementar que seja patognomónico de dor neuropática, o grupo de dor neuropática da IASP (NeuPSIG) propôs muito recentemente um sistema de graduação destinado a avaliar o grau de certeza do diagnóstico (Treede et al., 2007; Quadro
V). Este sistema utiliza 4 critérios, dois baseados na história clí-nica e os outros dois baseados no exame físico e/ou em exames complementares, para definir 3 níveis de certeza. Nos dois níveis superiores (“certamente” ou “provavelmente” dor neuropática), deve assumir-se que a dor tem origem ou componentes
neuropá-Existem alguns questionários para auxiliar ao despiste da dor neuropática
O grupo de dor neuropática da IASP (NeuPSIG) propôs um sistema para avaliar o grau de certeza do diagnóstico
QUADRO IV. Versão portuguesa do questionário DN4.
Por favor, responda às seguintes questões, assinalando uma única resposta para cada alínea.
QUESTIONÁRIO DO DOENTE
QUESTÃO 1: A dor apresenta uma, ou mais, das características seguintes?
SIM NÃO
1 – Queimadura ... ...
2 – Sensação de frio doloroso ... ...
3 – Choques eléctricos ... ...
QUESTÃO 2: Na mesma região da dor, sente também um ou mais dos seguintes sintomas?
SIM NÃO
4 – Formigueiro ... ...
5 – Picadas ... ...
6 – Dormência ... ...
7 – Comichão ... ...
EXAME DO DOENTE
QUESTÃO 3: A dor está localizada numa zona onde o exame físico evidencia:
SIM NÃO
8 – Hipoestesia ao tacto ... ...
9 – Hipoestesia à picada ... ...
QUESTÃO 4: A dor é provocada ou aumentada por:
SIM NÃO
10 – Fricção leve (“brushing”) ... ...
QUADRO V. Sistema de avaliação do diagnóstico de dor neuropática proposto pelo NeuPSIG.
CRITÉRIOS PARA DEFINIR O GRAU DE CERTEZA DO DIAGNÓSTICO DE DOR NEUROPÁTICA:
1. Dor com uma distribuição anatómica precisa e plausívela. 2. História clínica sugestiva de uma lesão ou doença relevante que
afecte o sistema somatossensitivo periférico ou centralb.
3. Confirmação da distribuição neuroanatomicamente plausível da dor por um teste, pelo menosc.
4. Confirmação da lesão ou doença por um teste, pelo menosd.
GRAUS DE CERTEZA DA PRESENÇA DE DOR NEUROPÁTICA:
Certamente dor neuropática: Todos os critérios (1-4)
Provavelmente dor neuropática: Critérios 1 e 2 mais critério 3 ou 4
Possivelmente dor neuropática: Critérios 1 e 2 sem confirmação
pelos critérios 3 ou 4
a Uma região que corresponde a um território de inervação periférica ou à representa-ção topográfica de uma parte do corpo no sistema nervoso central.
b A lesão ou doença está descrita como sendo causadora de dor neuropática, e existe uma relação temporal característica entre a lesão ou doença e a dor.
c Testes ou exames complementares integrados com o exame neurológico que confir-mem a presença de sinais neurológicos positivos ou negativos em concordância com a distribição da dor. O exame clínico pode ser suplementado por testes objectivos e/ou laboratoriais que permitam detectar anomalias subclínicas.
d Testes integrados com o exame neurológico que confirmem o diagnóstico da lesão ou doença. O tipo de teste depende da lesão ou doença que causa a dor neuropática.
ticos, pelo que deve ser tratada como tal. No nível inferior devem ser efectuados outros exames, ou referenciar o doente para uma consulta especializada, por forma a estabelecer o diagnóstico. Se não for atingido o nível inferior considera-se que é pouco provável que o doente tenha uma dor neuropática.
Adaptado de Treede et al., 2007.
Os testes ou exames complementares referidos no critério 3 in-cluem os questionários, testes sensoriais quantitativos, estudos electrofisiológicos, biópsias e exames imagiológicos. Para con-firmação do critério 4 podem igualmente ser utilizados exames imagiológicos (p.e. para confirmar a presença de uma hérnia discal ou de uma lesão isquémica), laboratoriais (p.e. para con-firmar o diagnóstico de diabetes ou esclerose múltipla), biópsias (de nervo ou cutâneas), etc. Note-se que não é necessário ter um diagnóstico da etiologia da doença para se atingir o nível mais elevado (“certamente dor neuropática”), pois pode encontrar-se uma lesão neurológica de etiologia desconhecida (p.e. uma poli-neuropatia periférica idiopática).
Com base neste sistema de validação do diagnóstico de dor neu-ropática, o NeuPSIG propôs também um algoritmo para o diagnós-tico de dor neuropática (Figura 3).
Para além do diagnóstico da dor neuropática, é importante avaliar a presença de co-morbilidades e o impacto que a dor tem na funcionalidade e na qualidade de vida do doente. As dores neuropáticas provocam frequentemente alterações do sono, an-siedade e depressão, que deverão ser avaliadas e, eventualmente, objecto de tratamento específico.
As limitações funcionais e a degradação da qualida-de qualida-de vida qualida-devem igualmente ser monitorizadas, especialmente porque a sua melhoria é um dos objectivos da terapêutica.
Para além do diagnóstico da dor neuropática, é importante avaliar a presença de co-morbilidades e o impacto que a dor tem na funcionalidade e na qualidade de vida do doente
FIGURA 3. Algoritmo para o diagnóstico de dor neuropática.
Adaptado de Treede et al., 2007.
Distribuição
“neuroanatómica” da dor História sugestiva de lesão ou +
doença relevante
HISTÓRIA CLÍNICA
SIM
A – Sinais positivos ou negativos confinados ao território da estrutura nervosa lesada
B – Confirmação do diagnóstico da lesão ou doença causadora de dor neuropática
DOR NEUROPÁTICA
IMPROVÁVEL
EXAME FÍSICO + EXAMES COMPLEMENTARES
DOR NEUROPÁTICA
CONFIRMADANÃO
A ou B
PROVAVELMENTE
DOR NEUROPÁTICA
CERTAMENTE
DOR NEUROPÁTICA
A + B POSSIVELMENTE
DOR NEUROPÁTICA
NÃO NÃO
TERAPÊUTICA
A terapêutica das dores neuropáticas deve-ria ser sempre centrada na cura da lesão ou doença que lhe deu origem. Infelizmente, tal não é possível em muitos casos, pelo que a terapêutica deve ter como objectivos o con-trolo da dor e outros sintomas associados, bem como a melhoria da funcionalidade e da qualidade de vida do doente. Os objectivos e limitações da tera-pêutica, bem como os seus potenciais efeitos secundários, de-vem ser claramente discutidos com o doente a fim de aumentar a adesão à terapêutica e não serem criadas falsas expectativas.
Não existe qualquer fármaco que seja eficaz em todos os tipos de dor neuropática. Por outro lado, a variabilidade inter-individual da resposta a um determinado fármaco é grande, mesmo quando na presença da mesma patologia. Assim, a te-rapêutica deve ser individualizada para cada doente, tendo em conta não apenas a sintomatologia dolorosa mas também a to-lerabilidade, efeitos secundários, contra-indicações e a relação custo/benefício.
A terapêutica farmacológica deve ser integrada num plano de tratamento que pode não se esgotar no uso de fármacos e pres-supõe uma adequada relação médico-doente. A fisioterapia, a psicoterapia, as terapias ocupacionais e outras modalidades de tratamento, devem ser utilizadas sempre que indicado. Em alguns casos específicos poderá recorrer-se a técnicas mais di-ferenciadas, como neuromodulação ou técnicas neurocirúrgicas, cuja indicação pressupõe a referenciação do doente a uma Uni-dade de Dor Crónica ou a uma consulta especializada.
A terapêutica deve ter como objectivos o controlo da dor e outros sintomas associados, bem como a melhoria da funcionalidade e da qualidade de vida do doente
A terapêutica deve ser individualizada para cada doente
Ao contrário da dor nociceptiva ou inflamatória, a dor neuropática não é sensível aos analgésicos conven-cionais, tais como o paracetamol ou os analgésicos anti-inflamatórios não esteróides. Os principais
fár-macos utilizados no tratamento das dores neuropáticas e res-pectivos mecanismos de acção estão indicados no Quadro VI.
QUADRO VI. Principais fármacos utilizados na terapêutica das dores neuropáticas.
GRUPO FARMACOLÓGICO FÁRMACO PRINCIPAL MECANISMO DE ACÇÃO ANTICONVULSIVANTES Carbamazepina e
Oxcarbazepina
Inibição dos canais de sódio Gabapentina e
Pregabalina
Inibição dos canais de cálcio pré-sinápticos
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Amitriptilina Inibição da recaptação de monoaminas OUTROS
ANTIDEPRESSIVOS
Duloxetina e Venlafaxina
Inibição selectiva da recaptação da serotonina e noradrenalina ANESTÉSICOS LOCAIS Lidocaína Bloqueio dos canais de sódio
OPIÓIDES Morfina,
Buprenorfina e Fentanilo
Activação dos receptores opióides endógenos
Tramadol Activação dos receptores opióides endógenos; acção sobre os sistemas noradrenérgico e serotoninérgico
A dor neuropática não é sensível aos analgésicos convencionais
Qualquer que seja o fármaco utilizado, deve iniciar-se a terapêu-tica com doses baixas, que vão sendo progressivamente aumen-tadas a intervalos cuja duração depende do fármaco em questão, até que se atinja o efeito analgésico desejado, surjam efeitos secundários intoleráveis ou se atinja a dose máxima recomenda-da. Este processo, designado por titulação, destina-se a reduzir a incidência e intensidade dos efeitos secundários, os quais são frequentes e podem comprometer a adesão à terapêutica se não forem devidamente controlados.
ANTICONVULSIVANTES
A carbamazepina foi dos primeiros fármacos utilizados no tra-tamento da dor neuropática, designadamente na nevralgia do trigémio. Actua por inibição dos canais de sódio dependentes da voltagem (estabilizando a forma inactiva dos canais), inibindo desta forma a geração e propagação dos impulsos nervosos. A eficácia analgésica da carbamazepina está particularmente bem demonstrada na nevralgia do trigémio. Resultados positivos fo-ram também obtidos no tratamento da polineuropatia diabética, mas não na nevralgia pós-herpética ou na dor central. Os seus pincipais efeitos secundários, sedação e ataxia, são frequentes e podem limitar a sua utilização. Mais raramente pode surgir ane-mia aplástica. Este fármaco é considerado de primeira linha ape-nas na terapêutica da nevralgia do trigémio.
A oxcarbazepina é um derivado da carbamazepina com o mesmo mecanismo de acção e eficácia semelhante mas com um melhor perfil de efeitos secundários, pelo que pode ser utilizada em al-ternativa à carbamazepina.
A gabapentina liga-se à subunidade α2–δ dos canais de cálcio sensíveis à voltagem, modulando a sua actividade e reduzindo a libertação de neurotransmissores nos terminais sinápticos. É um fármaco de primeira linha no tratamento das dores
neuro-páticas, com eficácia analgésica demonstrada em várias patologias, como a nevralgia pós-her-pética, a polineuropatia diabética, síndromes neuropáticos mistos e dor pós traumatismo medular. Foi também demonstrada eficácia na melhoria da qualidade de vida, humor e pertur-bações do sono associadas à dor neuropática.
A tolerabilidade da gabapentina é superior à da carbamazepina. Os seus principais efeitos secundários são so-nolência, tonturas e, menos frequentemente, sintomas gastroin-testinais e edema periférico ligeiro. Estes efeitos podem obrigar a A gabapentina é um
fármaco de primeira linha no tratamento das dores neuropáticas, com eficácia analgésica demonstrada em várias patologias
reajustamentos da dosagem, mas, habitualmente, não obrigam à suspensão da terapêutica.
A pregabalina actua de forma semelhante à gabapentina, mas tem maior afinidade para subunidade α2–δ dos canais de cálcio sensíveis à voltagem e uma farmacocinética que condiciona um início de acção e titulação mais rápidos e uma eventual maior aderência terapêutica pelo facto de poder ser tomada duas ve-zes por dia enquanto a dose terapêutica da gabapentina é habi-tualmente dividida em três tomas diárias. A eficácia analgésica da pregabalina é idêntica à da gabapentina, mas alguns estudos demonstraram uma maior incidência de efeitos secundários com a pregabalina. Por último, o custo mais elevado da pregabalina penaliza a sua relação custo/benefício quando comparada com a gabapentina.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Os medicamentos antidepressivos tricíclicos são também fár-macos de primeira linha no tratamento das dores neuropáticas, com eficácia comprovada em várias patologias, incluindo na dor neuropática central. O mais estudado e mais utilizado é a ami-triptilina, mas existem outros com eficácia comprovada e, even-tualmente, menos efeitos secundários, como a imipramina. Ao inibirem a recaptação de monoaminas, os fármacos antidepres-sivos tricíclicos reforçam os sistemas moduladores endógenos inibidores da dor que utilizam aqueles neurotransmissores, com particular destaque para a noradrenalina e a serotonina. Tem sido referido que o efeito analgésico destes medicamentos é in-dependente do seu efeito antidepressivo (pode ser importante explicar isso aos doentes para que percebam que não estão a tomar um medicamento para a depressão), obtendo-se habitu-almente efeito analgésico com doses mais baixas do que as ne-cessárias para se obter o efeito antidepressivo. Quase todos os doentes referem efeitos secundários decorrentes dos efeitos
an-ticolinérgicos dos medicamentos antidepres-sivos tricíclicos, designadamente boca seca, obstipação, perturbações da micção e visão turva. Sedação, disfunção sexual, hipotensão ortostática e outros efeitos cardiovasculares são também relativamente frequentes. Deste modo, os fármacos antidepressivos tricíclicos devem ser utilizados com cuidado em indivídu-os idindivídu-osindivídu-os ou com antecedentes de doença cardiovascular, glau-coma, retenção urinária ou neuropatia autonómica.
OUTROS ANTIDEPRESSIVOS
Existem fármacos antidepressivos que inibem selectivamente a recaptação de uma ou duas aminas. É o caso da paroxetina, inibidor selectivo da recaptação da serotonina, da duloxetina e venlafaxina, inibidores selectivos da recaptação da serotonina e noradrenalina, ou do bupropiom, inibidor selectivo da recaptação da dopamina e noradrenalina. A principal vantagem destes fár-macos, quando comparados com os antidepressivos tricíclicos, é a menor incidência de efeitos secundários. Contudo, a sua eficá-cia analgésica parece ser também inferior, sobretudo no que diz respeito aos inibidores selectivos da recaptação da serotonina.
ANESTÉSICOS LOCAIS
A lidocaína bloqueia os canais de sódio dependentes da volta-gem, impedindo desta forma a geração de potenciais de acção e a propagação dos impulsos nervosos. Sob a forma de emplastro a 5% (ainda não comercializado em Portugal) é eficaz no tratamen-to local da nevralgia pós-herpética ou outras nevralgias focais.
OPIÓIDES
Os medicamentos opióides provocam analgesia através da acti-vação dos seus receptores endógenos, com especial destaque Os antidepressivos tricíclicos
devem ser utilizados com cuidado em indivíduos idosos ou com antecedentes de doença cardiovascular, glaucoma, retenção urinária ou neuropatia autonómica
para o receptor µ. Estes receptores têm uma distribuição alarga-da no sistema nervoso central, e mesmo na periferia, pelo que a acção analgésica dos medicamentos opióides resulta da inibição do sistema nociceptivo a múltiplos níveis.
Embora a utilização dos fármacos opióides no tratamento das
Embora a utilização dos fármacos opióides no tratamento das