Conforme discutido anteriormente, os índices oclusais apresentam limitações e, muitas vezes são consideradas medidas grosseiras quando relacionadas a muitas das características da oclusão dentária43. Portanto, para o diagnóstico das oclusopatias foi construído um quadro composto pelas características indicativas das alterações oclusais que podem estar presentes nas 03 dentições.
Um outro aspecto, para a construção deste quadro está relacionado à natureza do estudo (prevalência), pois os índices apontam, principalmente, a necessidade de tratamento do indivíduo sendo primordial conhecermos a distribuição das alterações oclusais na população, para que se possa planejar ações voltadas para o seu controle.
Quadro 11 – Tipificação das oclusopatias. Prevalência e determinantes de oclusopatias nas dentições decídua, mista e permanente na cidade do Natal/RN. Natal/RN. 2005
TIPIFICAÇÃO DAS OCLUSOPATIAS
OCLUSOPATIAS DEFINIÇÃO
Mordida Aberta Anterior
Transpasse vertical negativo > 1 mm MORDIDA
CRUZADA POSTERIOR
Relação bucal, labial ou lingual anormal de um dente ou vários dentes da maxila ou mandíbula, quando os dentes estão em oclusão.
Mordida Profunda Transpasse vertical positivo
> 4 mm
Transpasse vertical positivo onde o
dente superior recobre mais que
1/3 do inferior
Transpasse vertical positivo > 2mm
Apinhamento Má posicionamento dos 4 incisivos superiores ou inferiores Sobressaliência
Positiva Transpassehorizontal positivo > 4mm Transpasse horizontal positivo > 4mm Transpasse horizontal positivo > 3mm Sobressaliência
Negativa Transpasse horizontal negativo ou igual a zero Relação Molar _______ mésio-vestibular do Relação da cúspide
1º molar permanente superior com o sulco vestibular do 1º molar permanente inferior.
Relação da cúspide mésio- vestibular do 1º molar permanente superior com o sulco vestibular do 1º molar
permanente inferior. RELAÇÃO DOS CANINOS _______ Relação da cúspide do canino decíduo superior com canino e 1º molar decíduo inferior
Relação da cúspide do canino superior com canino e pré-
molar inferior permanente
Diastemas Interincisivos
_______ Comum nessa dentição
Espaçamento na região dos incisivos
Desalinhamento
Maxilar Má posicionamento dos dentes da maxila em relação ao ponto de contato Desalinhamento
Mandibular Má posicionamento dos dentes da mandíbula em relação ao ponto de contato
Os índices epidemiológicos, empregados conforme o tipo de dentição, serão descritos a seguir.
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Dentição Decídua
Para a idade de 5 anos foi adotado o índice preconizado pela OMS123, onde a condição oclusal foi classificada em 03 categorias:
0 – normal: ausência de alterações oclusais;
1 – leve: quando há um ou mais dentes com giroversão ou ligeiro apinhamento ou
espaçamento prejudicando o alinhamento regular,e;
2 – moderado/severa: quando há um efeito inaceitável sobre a aparência facial, ou
significativa redução da função mastigatória, ou problemas fonéticos observados pela presença de uma ou mais seguintes condições nos quatro incisivos anteriores:
x Transpasse horizontal maxilar estimado em 9 mm ou mais (overjet positivo); x Transpasse horizontal mandibular, mordida cruzada anterior igual ou maior que
o tamanho de um dente (overjet negativo); x Mordida aberta;
x Desvio de linha média estimado em 4mm ou mais;
x Apinhamento ou espaçamento estimado em 4mm ou mais.
Alterações oclusais, tais como, mordida cruzada posterior (uni ou bilateral), sobremordida ou transpasse vertical acima de 2 mm, foram incluídas na categoria leve.
Dentição Mista
Para a avaliação desta fase da dentição, foram utilizados os índices DAI125 e o IOTN15 na dentição mista.
O Índice de Estética Dental (DAI) avalia a condição oclusal conforme 3 grupos de condições: dentição, espaço e oclusão.
Dentição
Expressa pelo número de incisivos, caninos e pré-molares permanentes perdidos que causam problemas estéticos, no arco superior e no arco inferior. O valor registrado na respectiva casela (Anexo D), para superiores e inferiores, corresponde à quantidade de
dentes perdidos. Dentes perdidos não foram considerados quando o seu respectivo espaço estava fechado, ou o decíduo ainda estava em posição.
Espaço
O espaço foi avaliado com base no apinhamento no segmento incisal, espaçamento no segmento incisal, presença de diastema incisal, desalinhamento maxilar anterior e desalinhamento mandibular anterior.
Apinhamento do segmento incisal: considerou-se apinhamento quando havia falta de espaço disponível entre os caninos direito e esquerdo, promovendo rotações ou desalinhamento dentários. Não se considerou apinhamento quando os 4 incisivos estavam adequadamente alinhados e um ou ambos os caninos estavam deslocados.
Espaçamento no Segmento Incisal: considerou-se espaçamento quando a distância intercaninos era suficiente para o adequado posicionamento de todos os incisivos e ainda sobrava espaço e/ou um ou mais incisivos tinham uma ou mais superfícies proximais sem estabelecimento de contato interdental.
Diastema incisal: Foi definido como o espaço, em milímetros, entre os dois incisivos centrais superiores permanentes, quando estes perdiam o ponto de contato. Diastemas em outras localizações ou no arco inferior (mesmo envolvendo incisivos) não foram considerados.
Figura 4: Verificação de diastema entre incisivos superiores com o uso da Sonda CPI. Fonte: MS – Projeto SB, 2000
Desalinhamento Maxilar Anterior – rotações e mau posicionamento dos quatro incisivos. O local do desalinhamento foi medido através da sonda CPI, sendo a maior irregularidade registrada.
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Figura 5: Verificação de desalinhamento maxilar com o uso da Sonda CPI. Fonte: WHO: 96221 Desalinhamento Mandibular Anterior – Os procedimentos e considerações utilizados foram semelhantes ao arco superior.
Oclusão
A oclusão foi avaliada com base nas medidas do overjet maxilar anterior, do overjet mandibular anterior, da mordida aberta vertical anterior e da relação molar antero-posterior. Overjet Maxilar Anterior – a relação horizontal entre os incisivos foi medida com os dentes em oclusão cêntrica, utilizando-se a sonda CPI, posicionada em plano paralelo ao plano oclusal. O overjet era a distância, em mm, entre as superfícies vestibulares do incisivo superior mais proeminente e do incisivo inferior correspondente.
Overjet Mandibular Anterior – foi registrado quando algum incisivo inferior está protuído anteriormente ou vestibularmente em relação ao incisivo superior oposto. Os procedimentos para mensuração são os mesmos descritos para o Overjet Maxilar. Não foi levado em consideração quando incisivos em giroversão, possuem parte da borda incisal cruzada.
Figura 6: Verificação do overjet maxilar e mandibular anterior com o uso da sonda CPI. Fonte: WHO 96222
Mordida Aberta Vertical Anterior – Se havia falta de ultrapassagem vertical entre incisivos opostos caracterizou-se uma situação de mordida aberta. O tamanho da distância entre os bordos incisais foi medido com a sonda CPI e o valor, em mm, registrado no campo correspondente (Anexo D).
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Relação Molar Ântero-Posterior – a avaliação foi feita com base na relação entre os primeiros molares permanentes, superior e inferior. Os seguintes códigos foram empregados:
0 – Normal;
1 – Meia Cúspide: o primeiro molar inferior está deslocado meia cúspide para mesial ou distal, em relação à posição normal.
2 – Cúspide Inteira: o primeiro molar inferior está deslocado uma cúspide para mesial ou distal, em relação à posição normal.
Figura 8: Verificação da relação do 1º molar permanente. Fonte: Projeto SB Brasil.
Os escores finais do índice DAI foram obtidos matematicamente, por meio dos quais alguns dos seus componentes foram multiplicados por seus respectivos pesos, sendo o produto, então, adicionado à constante de uma equação. A soma resultante representou o escore DAI
O índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN), também foi utilizado para avaliação da condição oclusal na dentição mista.
O IOTN tem um componente estético (AC) e um componente dentário (DHC). O DHC registra, através de uma régua plástica, preconizada pelo índice as características oclusais de uma oclusopatia que prejudicam a dentição. São cinco níveis de necessidade, que vão desde o grau 1 (nenhuma necessidade de tratamento) até o grau 5 (grande necessidade de tratamento ortodôntico). Apenas a pior característica oclusal é registrada.
Há duas maneiras de se avaliar o dados do DHC, uma que leva em consideração o grau (de 1 a 5), e uma segunda, que é representada por uma letra, que indica a causa da categorização naquele nível.
O componente estético (AC) consiste de uma escala com dez fotografias (Anexo E) mostrando diferentes padrões de sorrisos, que vão desde um sorriso favorável (Nº1) até um desfavorável (Nº 10). O objetivo da escala é encontrar um sorriso mais próximo do sorriso do indivíduo examinado ou com nível de severidade equivalente.
No que se refere aos escores para o IOTN e DAI, seguem-se os valores pertencentes a cada necessidade de tratamento (Quadro 12, 13 e 14)
Quadro 12. Escores do DHC (IOTN) distribuídos de acordo com a severidade da oclusopatia.
SEVERIDADE DA OCLUSOPATIA ESCORES
Sem necessidade de tratamento ortodôntico Grau 1 e 2 Necessidade moderada de tratamento ortodôntico Grau 3 Necessidade severa de tratamento Grau 4 e 5 Fonte: Shaw e colaboradores 100.
Quadro 13. Escores do AC (IOTN) distribuídos de acordo com a severidade da oclusopatia.
SEVERIDADE DA OCLUSOPATIA ESCORES
70
Necessidade moderada de tratamento ortodôntico Grau 5, 6 e 7 Necessidade severa de tratamento Grau 8, 9 e 10 Fonte: Shaw e colaboradores100.
Quadro 14. Escores do DAI distribuídos de acordo com a severidade da oclusopatia.
SEVERIDADE DA OCLUSOPATIA Indicação de Tratamento ESCORES Sem anormalidade ou oclusopatia leve Nenhuma ou pouca necessidade < 25
Oclusopatia definida Eletivo 26 a 30
Oclusopatia severa Altamente desejável 31 a 35
Oclusopatia muito severa ou incapacitante Imprescindível > 36 Fonte: SB Brasil32.
Para melhor avaliação do grau de necessidade obtido com o índice DAI, os pacientes considerados sem necessidade de tratamento ortodôntico, foram os que possuíam escores até 25, com necessidade moderada de tratamento de 26-35. Os pacientes considerados com severa necessidade de tratamento foram os que apresentaram escores maior que 36.
DENTIÇÃO PERMANENTE
Na avaliação da condição oclusal dos indivíduos com 12 anos foram utilizados os índices dai e iotn já citados, anteriormente para avaliação das oclusopatias na dentição mista.