4.DIAGNÓSTICO

Auto exame das mamas

Embora existam evidências de que o auto-exame gera excesso de condutas indevidas e preocupações em mulheres de países em que o acesso aos serviços médicos está garantido, questiona-se o benefício, em termos de saúde pública, se o auto exame não fosse mais preconizado, principalmente em países nos quais o acesso aos serviços de saúde é precário. Uma vez que a incidência do carcinoma mamário é desprezível nas duas primeiras décadas, recomenda-se a sua realização por todas as mulheres a partir dos 20 anos de idade. A periodicidade deve ser mensal, 4 a 6 dias após o término do fluxo menstrual. Nas mulheres amenorréicas deve-se fixar uma data para a sua realização. Trata-se de um método que deve ser incentivado pelo seu custo desprezível e sua abrangência, fazendo parte integrante do processo de conscientização feminina sobre a importância do câncer da mama (17,18).

Exame clínico

O exame clínico da mama é parte fundamental da propedêutica para o diagnóstico de câncer. Deve ser realizado como parte do exame físico e ginecológico, e constitui a base para a solicitação dos exames complementares. Como tal, deve contemplar os seguintes passos para sua adequada realização: inspeção estática e dinâmica, palpação das axilas e palpação da mama com a paciente em decúbito dorsal (17,18).

Diagnóstico das lesões palpáveis

A ultra-sonografia é o método de escolha para avaliação por imagem das lesões palpáveis, em mulheres com menos de 35 anos. Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos, a mamografia é o método de eleição. Ela pode ser complementada pela ultra-sonografia nas seguintes situações:

• Nódulo sem expressão, porque a mama é densa ou porque está em zona cega na mamografia;

• Nódulo regular ou levemente lobulado, que possa ser um cisto;

• Densidade assimétrica difusa, que possa ser lesão sólida, cisto ou parênquima mamário.

A ultra-sonografia complementar não deve ser solicitada nas lesões Categoria 2 e 5 (BI-RADS®), microcalcificações, distorção da arquitetura e densidade assimétrica focal.

Se houver lesões suspeitas deve-se buscar a confirmação do diagnóstico que pode ser citológico, por meio de punção aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histológico, quando o material for obtido por punção, utilizando-se agulha grossa (PAG) ou biópsia cirúrgica convencional.

A PAAF é um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fácil execução e raramente apresenta complicações, que permite o diagnóstico citológico das lesões. Esse procedimento dispensa o uso de anestesia. A PAG ou

local, que fornece material para diagnóstico histopatológico, permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais.

Nas lesões palpáveis com imagem negativa (mamografia e ultra- sonografia), prosseguir a investigação com PAAF, PAG ou biópsia cirúrgica. Havendo indisponibilidade da realização de exames de imagem está indicada a investigação por meio da PAAF ou PAG. O diagnóstico prévio reduz o estresse da mulher quanto ao conhecimento do procedimento cirúrgico a que será submetida, otimiza o planejamento das atividades do centro cirúrgico, além de ser de custo inferior quando comparado a uma internação para biópsia cirúrgica convencional (17,18).

Diagnóstico das lesões não palpáveis

A conduta nas lesões não palpáveis segue a proposta do Breast Imaging

Reporting and Data System (BI-RADS®), publicado pelo Colégio Americano de

Radiologia (ACR) e recomendada pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), em reunião de Consenso em 1998 (17,18).

Nos casos Categoria 3 (BI-RADS®) devem ser realizados dois controles radiológicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual.

Nas lesões Categoria 4 e 5 (BI-RADS®) está indicado estudo histopatológico, que pode ser realizado por meio de PAG, mamotomia ou biópsia cirúrgica. Por tratar-se de lesão não palpável, a biópsia cirúrgica deve ser precedida de marcação (MPC marcação pré-cirúrgica), que pode ser guiada por raios X (mão livre, biplanar ou estereotaxia) ou por ultra-sonografia. PAG e mamotomia podem ser guiadas por raios X (estereotaxia) ou por ultra-sonografia.

Se houver disponibilidade, recomenda-se eleger a USG para guia de procedimento invasivo, quando a lesão for perceptível pelos dois métodos. Nos casos de PAG e mamotomia com resultado histopatológico benigno, necessário saber como foi o procedimento para decidir a conduta. O procedimento (PAG,

mamotomia) é considerado adequado se produzir fragmentos íntegros (mínimo 3) e se a lesão for atingida.

Nas lesões Categoria 4 (BI-RADS®), nos casos de procedimento adequado deve-se fazer dois controles radiológicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual; nos casos não adequados indicar biópsia cirúrgica.

Nas lesões Categoria 5 (BI-RADS®), se o resultado histopatológico for benigno, deve-se proceder à investigação com biopsia cirúrgica, tanto nos casos de procedimento adequado, quanto nos casos de procedimento não adequado.

A biópsia cirúrgica também está indicada nos casos de exame histopatológico radial scar, hiperplasia atípica, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor e material inadequado, quando a biópsia for realizada em material obtido por meio PAG ou mamotomia.

Qualidade em mamografia

O controle do câncer de mama é uma prioridade da política de saúde do Brasil e foi incluído como uma das metas do Pacto pela Saúde (2006), cujo objetivo é o fortalecimento, a integração e a resolutividade do Sistema Único de Saúde, através de estratégias de co-responsabilização dos gestores federal, estadual e municipal. Desde 2004, as ações governamentais têm se orientado para oferecer à população o acesso a procedimentos de detecção precoce dessa doença em quantidade e qualidade adequadas.

O Projeto Piloto de Garantia de Qualidade de Mamografia, iniciado em 2006, é uma dessas ações e assume importância estratégica para a organização bem sucedida do rastreamento populacional do câncer de mama. Nos dias de hoje, a utilização de mamógrafos de alta resolução dotados de foco fino para ampliação, de combinação adequada filme/écran e de processamento específico tem proporcionado a detecção de um número cada vez maior de lesões mamárias, principalmente lesões pequenas, quando ainda não são palpáveis. De acordo com a literatura, a mamografia tem sensibilidade entre 88% e 93,1% e especificidade

entre 85% e 94,2%, e a utilização desse exame como método de rastreamento reduz a mortalidade em 25%. Para garantir o desempenho da mamografia, a imagem obtida deve ter alta qualidade e, para tanto, são necessários: equipamento adequado, técnica radiológica correta, conhecimento, prática e dedicação dos profissionais envolvidos (23).

O Ministério da Saúde recomenda as seguintes ações para rastreamento em mulheres assintomáticas:

• Exame clínico das mamas a partir dos 40 anos;

• Mamografia para mulheres entre 50 e 69 anos, com intervalo máximo de dois anos entre os exames;

• Exame clínico das mamas e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para mulheres do grupo de risco.

Na literatura, também existe a recomendação de realizar a mamografia para rastreamento (ou de rotina) nas mulheres assintomáticas, a partir dos 40 anos, associada ao auto-exame mensal e exame clínico anual, embora os benefícios destes últimos não estejam cientificamente comprovados (20,24). Embora aparentemente conflitante, a recomendação do MS não invalida a recomendação da literatura para as mulheres que têm acesso ao exame. A indicação de mamografia para mulheres assintomáticas entre 50 e 69 anos está de acordo com a faixa etária adotada em programas de rastreamento de diversos países (20,24).

Existem outras situações em que a mamografia de rotina também deve ser realizada (23):

• Antes de iniciar terapia de reposição hormonal (TRH), com a finalidade de estabelecer o padrão mamário e detectar lesões não-palpáveis. Qualquer alteração deve ser esclarecida antes de começar a TRH. Na mulher em TRH, a mamografia também é realizada anualmente (não há necessidade de realizar mamografia semestral);

• •No pré-operatório de cirurgia plástica, para rastrear qualquer alteração das mamas, principalmente em pacientes a partir da 5ª década ou em pacientes que ainda não tenham realizado o exame;

• No seguimento após mastectomia, para estudo da mama contralateral e após cirurgia conservadora. Nesses casos, a mamografia de seguimento deve ser realizada anualmente, independente da faixa etária, sendo de extrema importância o estudo comparativo entre os exames.

Mamografia diagnóstica é aquela realizada em mulheres com sinais ou sintomas de câncer de mama. Os sintomas mais freqüentes de câncer de mama são: nódulo, espessamento, descarga papilar. Outras situações diagnósticas com indicação de mamografia: controle radiológico de lesão provavelmente benigna (Categoria 3), mama masculina. Convém lembrar que mastalgia, apesar de queixa muito freqüente, não representa indicação de mamografia, pois o sintoma "dor", além de não representar sintoma de câncer de mama, não tem expressão correspondente em imagens. Nos casos de mastalgia, a realização da mamografia seguirá o padrão de rastreamento, de acordo com a faixa etária da paciente.

Classificação radiológica

A utilização da classificação proposta no BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) foi recomendada na Reunião de Consenso, realizada em 19 de abril de 1998, com participação do Colégio Brasileiro de Radiologia, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia. Nas três primeiras edições do BI-RADS (1993, 1995, 1998), a mamografia era classificada em seis categorias:

• Categoria 1 - sem achados • Categoria 2 - achados benignos

• Categoria 3 - achados provavelmente benignos • Categoria 4 - achados suspeitos

• Categoria 5 - achados altamente suspeitos

Na quarta edição do BI-RADS, lançada em 2003, foi criada a Categoria 6, para lesões já com diagnóstico de câncer, e a Categoria 4 foi subdividida em A, B, C, de acordo com baixa, média e alta suspeição, respectivamente (usar a subdivisão é opcional). É importante esclarecer que no BI-RADS não há descrição das lesões que estão nas categorias 4 e 5. Nessas categorias, as lesões foram agrupadas de acordo com o grau de suspeição das características morfológicas, descritas na literatura (23).

Ultrassonografia mamária (23)

Na maioria das vezes, a ultra-sonografia é sempre complementar à mamografia, com exceção para as pacientes jovens (abaixo de 30 anos), quando representa o exame de escolha para a primeira avaliação. A ultra-sonografia mamária não tem indicação para rastreamento do câncer de mama e não substitui a mamografia. A ultra-sonografia mamária deve ser realizada com transdutor linear de alta freqüência (entre 7,5 e 13 MHz), de preferência multifocal e multifreqüencial.

As principais indicações de ultra-sonografia mamária estão são: • Diagnóstico diferencial entre cisto x sólido;

• Paciente jovem com nódulo palpável ou alteração no exame; • Avaliação de nódulo palpável não detectado na mamografia; • Doença inflamatória;

• Diagnóstico e acompanhamento de coleções; • Avaliação de implantes mamários;

• Mama no ciclo grávido-puerperal;

• Guia para intervenção - para orientar drenagem de coleções, realizar marcação pré-cirúrgica e biópsias percutâneas ("core biópsia” e mamotomia).