Exercícios

O exercício físico regular deve fazer parte do esquema de tratamento dos diabéticos, como forma de melhorar seu grau de controle da glicemia.

 O exercício físico não substitui a insulina e deve ser encarado como uma media de apoio e não como objetivo terapêutico por si só.

 O exercício físico causa uma melhora notável no controle metabólico e bem estar do diabético compensado. Evitar indicar exercício físico no diabético descompensado, pois pode ser deletério nestes pacientes.

 Como para qualquer pessoa, o exercício só será benéfico quando praticado de forma regular e gradativa, sendo que exercícios exagerados em pessoas não preparadas, além de não trazerem benefícios, podem ser deletérios.  O tipo de exercício deve ser adequado às possibilidades e limitações do

paciente, considerando-se as possíveis complicações do diabetes, como retinopatia, nefropatia, neuropatia, etc.

 A possibilidade de hipoglicemia deve ser sempre levada em conta durante a prática de exercícios, e o diabético deve ser instruído a avaliar seu estado glicemico antes de iniciar o exercício. É importante salientar que, após exercício intenso, as necessidades insulínicas estarão diminuídas por um período prolongado, enquanto se processa o reestabelecimento dos estoques de glicogênio gastos e, portanto, a hipoglicemia pode sobrevir mesmo algum tempo após o término do exercício propriamente dito. Conforme o grau de controle, o diabético deve alimentar-se antes do inicio do exercício, proporcionalmente à expectativa da intensidade do mesmo. Além disso, deve sempre contar com alimentos ricos em açúcar, para o caso de ocorrer hipoglicemia.

 O esquema terapêutico de insulina deve ser adaptado conforme a resposta individual ao programa de treinamento físico.

 Nos diabéticos do tipo 2 incentivar os exercícios aeróbicos (caminhada, natação, ciclismo).

9.2 TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA

Monoterapia

1.Sulfoniluréias (glibenclamida) 5mg. 2.Biguanidas (metformina) 850 mg.

3.Insulina – NPH humana, humana regular, lantus.

Drogas hipoglicemicas devem ser usadas (a não ser que o paciente esteja descompensado) apenas quando após 2 ou 3 meses de exercício e dieta não obtiverem sucesso no controle do diabetes tipo 2. os hipoglicemiantes orais não devem ser usados durante a gravidez.

1.Sulfoniluréias

Constitui-se na primeira escolha de droga hipoglicemiante nos indivíduos tipo 2 não obesos. As sulfoniluréias são principalmente indicadas nos seguintes casos:

 Pacientes diabéticos tipo 2 que mesmo tendo células beta funcionantes, não conseguem obter controle glicemico satisfatório apenas com dieta e prática de exercício físico.

 Que apresentam histórico de diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 a menos de 5 anos (com mais de 5 anos de doença geralmente a desnutrição das células  não permite mais que o pâncreas responda ao estimulo das sulfoniluréias).

Sulfoniluréias Disponíveis na Rede Básica

Nome Mg/compr. Meia-Vida Dose Mínima Dose Máxima Excreção Glibenclamida DaonilR EugluconR LisagluconR

5 12 horas ½ Compr. 4 Compr. Renal/ Biliar

As sulfoniluréias podem perder seu efeito terapêutico na evolução do diabetes (falência secundária).

Administração

Glibenclamida: iniciar com ½ comprimido 1 hora antes da principal refeição, aumentar até 3 comprimidos diária distribuídos antes do almoço, jantar e café da manhã. Exemplo de dose plena. 1 comprimido no café da manhã, 1 ½ no almoço e 1 no jantar.

Efeitos Colaterais

Geralmente leves e auto limitados.

2. Biguanidas

Constitui-se na primeira escolha para indivíduos diabéticos obesos, sobretudo quando apresentam manifestações concomitantes de dislipidemia, hipertensão e hiperinsulinemia. Entre as biguanidas, apenas a metformina deve ser usada. A metformina não deve ser usada em indivíduos diabéticos com probabilidade de desenvolver acidose láctica, insuficiência renal, hepática, insuficiência cardíaca ou respiratória, presença de infecção, idade avançada, gravidez ou alcoolismo.

Administração

 Metformina: iniciar com ½ comprimido pela manhã, caso não compense, aumentar para 1 comprimido cedo, aguardar alguns dias para aumentar a dose em ½ a 1 comprimido a tarde.

Nome Mg/compr. Meia-Vida Dose Mínima Dose Máxima Excreção Metmorfina GlucoforminR GlifageR DimeforR 500 e 850 17 – 24 horas 500 mg 2500 mg Renal

Efeitos Colaterais

Distúrbios digestivos como diarréia, anorexia e gosto metálico são freqüentes. A acidose lática atualmente rara, é um efeito colateral grave.

Falência Primária dos Agentes Orais

 Ocorre em 6 meses ou menos.

 Diabetes tipo 1 erroneamente diagnosticado como tipo 2.  Pacientes abaixo dos 40 anos.

 Indivíduos magros.  Historia de cetose.

Falência Secundária dos Agentes Orais

 Comunidade ocorre após 5 – 10 anos.

 Combinação de sulfoniluréias e biguanida pode ser útil.  O paciente evolui para necessidade de insulina.

 Glicemia de jejum > 200 mg/dl persistente requer tratamento insulínico.

3. INSULINAS

São divididas de acordo com sua origem (bovina, porcina, humana e analopos) e sua farmacocinética (NHP, inicio de ação de 1 a 3h, pico de ação de 5 a 7h, duração de 13 a 18h; regular, inicio de ação 0,5 a 1h, pico de ação de 1,0 a 4 horas, duração 4 a 10h; Lantus, inicio 2 horas, sem pico de ação e duração de 24 horas)

É tratamento de escolha nos pacientes com DMI.

Nos pacientes com DM2, a insulina deve ser considerada quando, apesar do tratamento com hipoglicemiantes orais, ocorrem as seguintes situações:

 Quadro clínico sugestivo de insulinopenia.  Surgimento de disfunção renal grave.

 Glicemia de jejum > 140 ou HbAIC > 8%, apesar do uso de hipoglicemiantes orais.

A insulinoterapia também está indicada temporariamente durante a gravidez e em doenças agudas como sepse, IAM, e complicações agudas hiperglicemicas (estado hiperglicemico hiperosmolar e cetoacidose diabética.

Diferentes esquemas de insulinoterapia podem ser utilizados e devem ser individualizados para cada paciente.

1.Adição de insulina aos hipoglicemiantes orais: é aplicada uma dose de insulina ao deitar (bedtime), mantendo-se os hipoglicemiantes orais durante o dia.

Os pacientes que mais se beneficiam são: obesos, DM com diagnóstico há menos de 10 – 15 anos.

DM diagnosticado após os 35 anos.

A dose inicial pode ser de 7-10 unidades de NPH ou lantus em pacientes magros e 12-15 unidades em obesos. A dose será ajustada em 3 a 5 unidades a cada 3 ou 4 dias, até que a glicemia de jejum se mantenha persistentemente entre 70 a 140 mg/dl.

2.Insulina de ação intermediaria (NPH), uma ou duas vezes ao dia.

3.Insulina de ação intermediária (NPH) e rápida ® misturadas duas vezes ao dia: mais comumente aplica-se uma mistura contendo 30% de regular e 70% de NPH antes do café da manhã e do jantar aproximadamente 60 a 85% da dose é dada cedo e 35 – 40% é dada a noite.