Diagnóstico

3.1. Achados pré-natais

A partir da vigésima semana pode-se diagnosticar em exames evolutivos a presença de uropatia obstrutiva. Seus achados aos métodos de imagem são distensão da bexiga (mega bexiga), a qual se apresenta espessada e constantemente cheia, e também distensão da uretra proximal (megaureter). A dilatação ureteral e/ou piélica é observada em 40% dos pacientes, podendo ocorrer regressão da distensão em 10 a 20% dos casos, seja por ruptura do aparelho urinário ou por formação de urinomas perinéfricos, o que pode ser um sinal preditivo de displasia renal. Também se identifica oligodrâmnio devido a displasia renal (em casos de obstrução grave) e conseqüente reduzida produção urinária fetal, ascite ou presença de coleção peri-renal, o que sugere o diagnóstico de VUP. As crianças podem vir a sofrer de síndrome do desconforto respiratório, devido à hipoplasia pulmonar secundária à displasia renal. A ultra-sonografia, nesse período, diagnostica cerca de dois terços dos casos. A ascite urinosa, o divertículo vesical e a presença de refluxo vésico-ureteral maciço em unidade displásica (mais freqüentemente à esquerda) são formas de apresentação da doença, que normalmente conferem um melhor prognóstico, pois preservam, de forma uni ou bilateral, o trato urinário superior.(CONSENSO DE DISFUNÇÕES URINÁRIAS, 2005).

3.2. Achados pós-natal

75% de todos os diagnósticos são feitos antes dos 5 anos de vida, e os 25% restantes compreendem os casos oligossintomáticos. Dois terços dos óbitos ocorrem antes dos 2 anos de idade. No recém-nascido com suspeita diagnóstica ante natal de VUP, realiza-se ultra- sonografia logo após o nascimento para confirmação dos achados prévios, que, devido à desidratação fisiológica do período pós-natal, podem não ser evidenciados, o que indica a

103 repetição do exame em 48 horas. A uretrocistografia miccional confirma o diagnóstico.

(CONSENSO DE DISFUNÇÕES URINÁRIAS, 2005).

Suspeita-se de VUP quando há uma bexiga distendida palpável devido à retenção urinária, e diminuição do calibre e força do jato. Também há intermitência, incontinência, gotejamento pós-miccional, hesitação e urgência (GOLDMAN & AUSIELLO, 2005). Se a obstrução for grave e passar despercebida pelo período neonatal, os lactentes podem apresentar tardiamente desenvolvimento insuficiente devido à uremia ou sepse causada por infecção no trato urinário obstruído. Com um menor grau de obstrução, as crianças se apresentam tardiamente com dificuldade de adquirir controle urinário diurno ou com ITU. (NELSON et al., 2005).

A ocorrência de infecções repetidas das vias urinárias sem causa aparente sugere a presença de obstrução das vias urinárias inferiores, possivelmente devido a uma redução da “eliminação” bacteriana e maior aderência das bactérias à mucosa da bexiga. Além disso, na presença da obstrução, é difícil erradicar a infecção. A cultura positiva para Proteus e Pseudomonas sugere obstrução subjacente. Por conseguinte, em pacientes com infecções repetidas do trato urinário ou com infecção persistente refratária ao tratamento, deve-se considerar a possibilidade de uropatia obstrutiva subjacente (GOLDMAN & AUSIELLO, 2005). Segundo Francisco e colaboradores, no neonato, há febre como manifestação de infecção urinária, além de ocorrer septicemia com anemia e icterícia. A infecção do trato urinário está presente em mais de 50% das crianças portadoras de VUP com idade superior a 1 ano, e freqüentemente é responsável pelo diagnóstico. Em crianças maiores, o quadro miccional é mais evidente, com perdas urinárias, urgência, enurese, ardor miccional, jato fino e interrompido e gotejamento.

Também se observa, devido à displasia renal, prejuízo do crescimento da criança ou perda de peso, desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. Vômitos e diarréia podem ser manifestações de infecção e/ou insuficiência renal. A obstrução grave com displasia renal causa manifestações da síndrome do desconforto respiratório, devido à hipoplasia renal. (BRAUNWALD et al., 1995).

A hidronefrose é bilateral, e constitui uma causa comum de massa abdominal palpável em crianças. No neonato, podem-se verificar massas palpáveis nos flancos. (GOLDMAN et al., 2005).

Uma creatinina sérica superior a 0,8 - 1,0 mg/ DL (WARSHAW et al., 1985) também sugere um prejuízo na taxa de filtração glomerular (TFG < 70 ml/min/1,73m2) edeterioração da função renal em longo prazo. (STRAND, 2004).

3.3. Exames de imagem

- Uretrocistografia miccional: continua sendo o método padrão-ouro no diagnóstico de VUP. Esse exame revela dilatação da uretra posterior, banda uretral radioluscente (válvula), colo vesical hipertrófico e estreitado em relação à uretra posterior, bexiga trabeculada e com pseudodivertículos, e refluxo vesicoureteral (50% dos doentes) associado à hidronefrose. (BERROCAL et al., 2002)

- Ultra-sonografia abdominal: bexiga com paredes espessadas, uretra posterior dilatada, dilatação da pelve e cálices renais, e dilatação e espessamento ureterais. Na displasia renal, existe um aumento da ecogenicidade do parênquima e perda da diferenciação corticomedular. (BENSON & DOUBILET, 2000; MERCADO-DEANE et al., 2002)

- Ultra-sonografia transperineal: feita em repouso ou durante micção, revela uma estrutura linear hiperecóica no interior da uretra posterior dilatada, que corresponde à válvula, além da hipertrofia do colo vesical (SCHOELLNAST et al., 2004).

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REFLEXÕES

Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento cirúrgico da VUP, 13 a 64% das crianças ainda apresentam insuficiência renal crônica ou doença renal em estágio terminal, em um seguimento tardio. A incidência de insuficiência renal após 10 a 15 anos do diagnóstico da VUP varia de 10 a 21% e pode atingir os 51% aos 20 anos de idade. Obviamente, a VUP é uma entidade que deve ser tratada de forma criteriosa e necessita de seguimento nefrológico criterioso, iniciado precocemente e mantido continuamente.

O grau de displasia presente ao nascimento é irreversível e determina o potencial para o crescimento e a função renal. A uropatia obstrutiva é causa freqüente de doença renal em estágio terminal na infância e corresponde a 16,3% dos transplantes renais. Dentro deste grupo, a válvula de uretra posterior é o diagnóstico mais comum.

BIBILOGRAFIA

1. BENSON, C.B.; DOUBILET, P.M. O sistema geniturinário fetal. IN: FLEISCHER, A.C.; MANNING, F.A.; JEANTY, P.; ROMERO R. Ultra-sonografia em obstetrícia e ginecologia. 5ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Revinter; p. 433–6, 2000.

2. BERROCAL, T. et al. Anomalies of the distal ureter, bladder, and urethra in children: embryologic, radiologic, and pathologic features. RadioGraphics, vol. 22, p. 1139–64, 2002.

3. BRAUNWALD, E.; FAUCI, A. S., KASPER, D. L. HARRISON – Medicina Interna. 16ª ed. Vol. 2. São Paulo: McGraw-Hill, 1995.