2.2.1.1- Ecografia:
A ecografia por via endovaginal é um bom método de detecção precoce de miomas de reduzidas dimensões, sendo a ecografia pélvica convencional um bom método de detecção de miomas de maiores dimensões.
Os miomas “jovens” são hipo-ecóides, ovóides ou arredondados, sendo os miomas de maiores dimensões geralmente sub-serosos ou sub- mucosos, podendo conter calcificações que aumentam a ecogenicidade do tumor70.
2.2.1.2- Eco-Doppler:
As técnicas de Doppler podem ser úteis para diferenciar os tumores pouco vascularizados (menos evolutivos), dos mais vasculares.
2.2.1.3-Ressonância Magnética:
A M.R. é, actualmente, a técnica mais adequada para diagnóstico e localização dos leiomiomas uterinos, sendo característico o aspecto imagiológico dos miomas como massas bem circunscritas, com sinal de intensidade homogeneamente menor que os tecidos circundantes12.
70
2.2.2-
Histerectomia:
Até às últimas décadas do Séc.XX, a principal indicação terapêutica dos fibromiomas uterinos foi sendo a histerectomia, calculando-se que se
efectuassem, nos Estados Unidos da América, em 199071, cerca de 600 000
histerectomias por ano, 25-30% das quais, por miomas uterinos, tratando- se portanto da intervenção cirúrgica mais frequente, logo após a cesariana, e constituindo as meno-metrorragias a causa de cerca de 20% das histerectomias72.
Até há bem pouco tempo, considerava-se indicada a histerectomia com ooforectomia bilateral electiva, como método de prevenção de malignização. Actualmente, a prevenção do cancro não é justificação para histerectomias.
Outras indicações da histerectomia são, segundo KJ CARLSON (1993) as hemorragias uterinas disfuncionais (20%), o prolapso genital (15%); endometriose/adenomiose (20%); hiperplasia endometrial (6%); dor pélvica crónica (10%); adenocarcinoma endometrial ou cervical; ou causas obstéctricas, como hemorragia massiva pós-parto por atonia muscular, endometrite séptica pós-aborto, ou inversão uterina por parto14.
Tanto os miomas como as histerectomias são mais frequentes na raça negra, e têm menor incidência em países nórdicos (Noruega, Suécia) e na Grã-Bretanha, sendo as histerectomias mais frequentemente praticadas por cirurgiões do sexo masculino14...
A mortalidade geral por histerectomia era, em 1993, de 6-11/10 000, sendo de 29-38/10 000 por histerectomias de causa obstéctrica e de 70- 200/10 000 por histerectomias de causa oncológica. A mortalidade da histerectomia por miomas calcula-se em cc. 0,1%, sendo a taxa de complicações de 1-2%73.
As complicações peri-operatórias (como febre e infecção; hemorragia; ou alterações cardiopulmonares) são mais frequentes com a técnica de histerectomia por via abdominal (43%) do que por via vaginal (23%), sendo
71
NATIONAL HOSPITAL DISCHARGE SURVEY, 1990 (Citado por KJ CARLSON, 1993) 72
KJ CARLSON et al (1993)
73
ainda menor, a incidência de complicações em caso de histerectomia laparoscópica.
Nos finais do século XIX, com os avanços do arsenal cirúrgico, das técnicas de assépcia e de anestesia, reduziu-se muito a mortalidade associada à histerectomia, de 15% em 1886, para 2,5% em 191074.
a) Histerectomia por via vaginal:
É uma das técnicas cirúrgicas mais ancestrais, praticada por SORANO de Éfeso (138-98 a.C.)75, inicialmente indicada para complicações obstéctricas, como prolapso uterino ou inversão uterina. Foi revista e reintroduzida na prática cirúrgica moderna por Pierre BERNARD76.
b) Histerectomia por via abdominal:
A histerectomia por via abdominal implica laparotomia e apenas foi praticável com o advento da moderna cirurgia, desde 1809, ano em que o cirurgião americano McDowell propôs esta via de acesso, sendo a técnica posteriormente divulgada a nível mundial, desde 1843 pelo cirurgião britânico Charles CLAY16.
Nos finais do séc.XIX, a mortalidade da histerectomia abdominal era calculada em cerca de 8% pelo cirurgião escocês Thomas Keith.
A histerectomia abdominal total, tal como proposta por Edward
Richadson em 1929, inicia-se por laparotomia com incisão dos ligamentos largos para laqueração dos vasos uterinos, afastamento da bexiga e remoção do útero e cérvix por incisão vaginal.
A histerectomia abdominal subtotal, é uma técnica cirúrgica muito
semelhante, até ao ponto de laqueação dos vasos uterinos, sendo o corpo do útero excisado para cima da região cervical, a nível do óstio interno do colo do útero.
74
PAIVI HÄRKKI-SIRÉN (Acedido em 2002) 75
A obra Gynaikea, primeiro publicada em Grego (cc.120 a.C.), terá sido posteriormente traduzida para Latim
por CAELIUS AURELIANUS (séc. V), e para Inglês por V. ROSE (1882), tendo-se perdido o original, em Grego.
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c) Histerectomia laparoscópica:
As técnicas de inspecção endoscópica da cavidade abdominal terão sido propostas por OTTO (de Petrograd) e KELLING (de Dresden) em 1901, tendo JACOBAEUS (de Stockholm) sido o primeiro a aplicar a técnica em humanos, denominando o procedimento de Laparoscopia.
Posteriormente, PALMER (de Paris), considerado por P. STEPTOE como o «Pai» da Ginecologia laparoscópica, procedeu aos primeiros ensaios da técnica de esterilização tubária por electrocoagulação ístmica laparoscópica77.
As principais indicações de histerectomia por via laparoscópica são os fibromiomas uterinos, com sintomatologia hemorrágica, massas anexiais suspeitas, endometriose grave, ou doença inflamatória pélvica; sendo a histerectomia por via vaginal essencialmente indicada para casos de prolapso utero-vaginal. A histerectomia laparoscópica pode ser usada como técnica complementar da histerectomia por via vaginal, ou como técnica isolada de remoção do órgão.
R GARRY e R REICH (1993)78 propuseram a seguinte classificação
das técnicas de histerectomia laparoscópica:
Laparoscopia diagnóstica com histerectomia vaginal; Histerectomia vaginal assistida laparoscopicamente; Histerectomia laparoscópica;
Histerectomia total laparoscópica;
Histerectomia laparoscópica supracervical;
Histerectomia laparoscópica supracervical, intrafascial; Histerectomia de Dodderlein, assistida laparoscopicamente; Histerectomia assistida laparoscopicamente por via vaginal.
A incidência de complicações da histerectomia laparoscópica era, em 2002, de 4,6/1000, sendo a mortalidade de 2,3/100 00017.
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P. STEPTOE, in SEMM, METTLER, 1981
N.B. O primeiro Congresso Internacional de Ginecologia Laparoscópica teve lugar em New Orleans (E.U.A.), em 1973, com a participação de K. Semm, investigador que deu o seu nome a um instrumento de electrocoagu- lação laparoscópica.
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