Vinícius Rosa de Castro2
Ápio Cláudio Martins Antunes3
Marco Antonio Stefani4
Tiago Hochmuller Rodrigues5
1. Neurocirurgiã – Hospital de Clínicas de Porto Alegre-HCPA, Mestre, Curso de pós-Graduação, Ciências Cirúrgicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS. 2. Acadêmico de medicina, Universidade Luterana do Brasil - ULBRA.
3. Neurocirurgião – chefe da Unidade de Neurocirurgia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre-HCPA. Professor – Adjunto, Disciplina de Neurocirurgia, Departamento de Cirurgia,
Faculdade de Medicina, UFRGS
4. Neurocirurgião - Hospital de Clinicas de Porto Alegre - HCPA; Professor adjunto, Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, UFRGS. 5. Acadêmico de fisioterapia, Universidade Federal de Santa Maria - UFSM.
SINOPSE
A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia periférica mais comum resultante da compressão do nervo mediano no punho, acometendo principalmente o sexo feminino entre a terceira e sexta década de vida. A sua manifestação clinica se manifesta por dor , parestesias e formigamento nas extre- midades superiores, sendo uma causa cada vez mais reconhe- cida de incapacidade para o trabalho. O exame físico do pa- ciente com STC possui sinais clássicos, como o sinal de Tinel, de Phalen e de Durkan (compressão do nervo mediano). O diagnóstico da STC é baseado no exame clínico e exame de eletroneuromiografia (padrão ouro) ou exames de imagem ( com limitações) As formas de tratamento variam entre trata- mento conservador e cirúrgico. No trabalho, os autores rela- tam breve revisão da patologia e suas formas de diagnóstico e tratamento.
Palavras-chave: nervo mediano; síndrome do túnel do car- po; eletrodiagnóstico; tratamento conservador e cirúrgico.
ABSTRACT
The carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common pe- ripheral neuropathy resulting from compression of the median nerve at the wrist, affecting mainly the female sex, between the third and sixth decade of life. Its clinical manifestations are pain, numbness and tingling in upper extremities, and an increasingly recognized cause of incapacity for work. Physi- cal examination of patients with CTS has classic signs such as Tinel’s , Phalen’s and Durkan signs (median nerve compres- sion). The diagnosis of CTS is based on clinical examination and electromyography (gold standard) or imaging (with limita- tions). Treatment options range from conservative and surgical treatment. We report a brief review of this syndrome and its forms of diagnosis and treatment.
Keywords: median nerve, carpal tunnel syndrome; electrodiag- nosis ; conservative and surgical treatment
I
ntroduçãoO túnel do carpo é definido com espaço profundo ao ligamen- to transverso, tendo como limite posterior os ossos carpais e como limite superior o ligamento transverso, também chama- do de retináculo dos flexores. O ligamento transverso é uma banda fibrosa localizada imediatamente acima do nervo me- diano. No interior do canal carpal, estão o nervo mediano, os 4 tendões do flexor profundo dos dedos, 4 tendões do flexor superficial dos dedos e o tendão do flexor longo do polegar, totalizando dez estruturas que passam por esse canal14,17,18. O nervo mediano é formado pelos ramos superiores do tronco lateral do plexo braquial (C6-C7) e pelos ramos inferiores do tronco medial (C8-T1)9. O nervo mediano é responsável pela inervação dos músculos abdutor breve do polegar, cabeça su- perficial do flexor breve do polegar e oponente do polegar. Este é responsável pelas sensibilidades tátil, térmica e dolorosa das metades laterais da palma das mãos, face palmar do polegar, indicador, médio e metade lateral do dedo anular. Na fase dor- sal da mão, o nervo mediano é responsável pela sensibilidade das falanges média e distal dos dedos indicador e médio, assim como da metade lateral das falanges média e distal do dedo anular. O ramo palmar do nervo mediano, por não atravessar o túnel do carpo, não se encontra envolvido na síndrome do túnel do carpo, razão pela qual as alterações sensitivas não serem detectadas na síndrome29.
A síndrome do túnel do carpo (STC), descrita pela primeira vez por Sir James Paget em 1854, é definida como compres- são do nervo mediano na área em que este atravessa a região do carpo17,12. A STC representa a neuropatia compressiva mais comum na prática médica, com maior ocorrência em adultos entre 30-60 anos e 4-5 vezes mais freqüente no sexo femini- no. A apresentação clínica se dá por parestesias dolorosas e/
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ou dor em queimação na metade lateral, principalmente nos dedos polegar, indicador, médio e face radial do dedo anular. A dor pode ser de caráter agudo ou crônico, podendo envolver a mão dominante ou não dominante ou ambas, muitas vezes des- pertando o paciente durante a noite5,13. Além disso, a dor pode ter irradiação proximal para o braço e ombro. O paciente pode referir perda da força de preensão e em estágios mais avança- dos da doença pode-se notar importante atrofia da musculatura tenar da mão afetada2.
Alguns autores costumam classificar os pacientes conforme a severidade dos sintomas:
• Grupo I: sintomas leves e intermintentes.
• Grupo II: sintomas persistentes, perda da destreza e difi- culdade do uso da “pinça”. Dor mais intensa, piora à noite ou ao usar a mão. Leve grau de atrofia tenar e déficit motor no polegar.
• Grupo III: sintomas progressivos e antigos, com importante atrofia da eminência tenar; fraqueza da mão, déficit motor acentuado no polegar. O prognóstico é ruim mesmo com tratamento cirúrgico e o dano funcional é frequentemente irreversível29.
A patogênese da STC consiste no aprisionamento do nervo me- diano por diminuição do tamanho do túnel ou por aumento do diâmetro das estruturas ali presentes, tais como tenossinovites dos tendões flexores, que levam a um bloqueio de condução temporário dentro das grandes fibras nervosas mielinizadas, causando dormência e desconforto na mão afetada. Caso a compressão permaneça, morte axonal e dor podem ocorrer em função de alterações isquêmicas que frequentemente ocor- rem25. Além disso, a STC é constituída por fatores intrínsecos (genética, peso corporal, doenças endócrinas e reumatológi- cas) e fatores extrínsecos (atividade ocupacional, fraturas)5.
d
iagnósticoO diagnóstico da STC é baseado principalmente nos achados clínicos do paciente e nas manobras que aumentam a pressão dentro do canal, como o teste de Tinel e Phalen. Além disso, o estudo eletrofisiológico do nervo mediano e a ultrassonografia da região do punho são exames complementares que podem auxiliar na confirmação de STC, quando se tem dúvida quanto ao exame físico. O diagnóstico precoce permite que se tomem medidas preventivas adequadas e/ou tratamento mais indicado para cada paciente, evitando-se, assim, danos irreversíveis ao nervo e a incapacidade da mão afetada6,20.
O sinal de Tinel, que consiste na percussão leve sobre o punho, transmite uma sensação de parestesia na região de distribuição do nervo mediano, sendo um importante indicador de STC16. Outro teste popular para o diagnóstico de STC é o Teste de Phalen, que consiste na flexão completa, não forçada, do pu- nho por 60 segundos. A posição fletida do punho comprime ainda mais o nervo mediano já comprimido na posição neutra, no caso da STC, transmitindo também parestesias na região do nervo mediano7.
Durkan propôs um novo teste, em 1990, para auxiliar no diag- nóstico de STC, no qual o examinador aplica, com ambos seus polegares, uma pressão direta sobre a região do carpo por 30 segundos: logo os sintomas comuns da STC podem se apresentar ao longo do trajeto do nervo mediano. Esse teste é conhecido como teste de compressão do nervo mediano. No estudo feito por Durkan (1990) com 31 pacientes, entre 1987 a 1990, foram avaliadas 46 mãos com diagnóstico eletro-neuro- miográfico confirmado de STC: o teste proposto pelo autor foi positivo em 40 mãos das 46 avaliadas (87%). Ao ser aplicado o teste de Phalen, 32 (70%) das 46 mãos tiveram o sinal presen- te, já quando testado o sinal de Tinel, este foi presente em 26 mãos (56%). No estudo, a sensibilidade do teste Phalen foi de 70% e a especificidade de 84% com 16% de falsos positivos. Já o teste de Tinel foi menos sensível, com 56% de positivida- de nos pacientes nos quais a STC foi confirmado por estudo eletrofisiológico e especificidade de 80% das mãos, com 20% de resultados falsos-positivos. O teste de Durkan obteve 87% de sensibilidade e 90% de especificidade com 10% de falsos- positivo. Em vista da sua alta sensibilidade e especificidade, este teste, em alguns paciente com sinais e sintomas típicos de STC, pode identificar os candidatos para o tratamento cirúr- gico, evitando assim gastos com exames complementares para firmar o diagnóstico7.
Algumas doenças podem confundir o diagnóstico de STC, uma vez que podem simular manifestações semelhantes, tais como radiculopatia cervical (especialmente a nível de C6 e C7), ple- xopatia braquial (especialmente em tronco superior), neuro- patia mediana proximal, síndrome do Desfiladeiro Torácico e distúrbios do Sistema Nervoso Central (esclerose múltipla e acidente vascular isquêmico)1.
O estudo da condução nervosa por eletroneuromiografia (ENMG) confirma o diagnóstico de STC, entretanto não serve para excluir a suspeita da doença. Os objetivos da avaliação eletrofisiológica é identificar e quantificar a lesão do nervo afe- tado através da condução sensitiva e motora1. A ENMG cons- titui o exame diagnóstico padrão-ouro para STC com especi- ficidade que vai de 49 a 84% e especificidade que chega até 95- 99%10. Além disso, esse exame pode ser útil para afastar outras neuropatias do membro superior1.
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O diagnóstico de STC por ultrassonografia tem maior valor na identificação de causas secundárias de STC, as quais in- cluem lesões que ocupam o espaço dentro do túnel do carpo, tais como tumores e hipertrofia dos tecidos sinoviais, causas metabólicas e condições fisiológicas (hipotireoidismo, artrite reumatóide e gravidez) infecções e neuropatias associadas a diabete mellitus e alcoolismo. Na prática clínica, o diagnóstico por imagem não é utilizado para identificar STC idiopática, exceto quando se suspeita de uma causa secundária1.
A Ressonância Magnética (RM) pode fornecer maiores infor- mações diagnósticas e anatômicas sobre as estruturas de partes moles do túnel do carpo. A capacidade de distinguir entre os ti- pos de tecidos, baseada no conteúdo de água e de gordura e a ca- pacidade de realizar qualquer seqüência de imagem em qualquer plano ,estão entre as suas vantagens. Na STC os achados da RM são: aumento do nervo mediano na entrada do túnel do carpo, melhor avaliado na altura do psiforme; o achatamento do nervo mediano na seqüência ponderada em T2; e o abaulamento do retináculo dos extensores. Sua desvantagem é o custo elevado27.
t
rataMentoO tratamento da STC se define em cirúrgico e conservador. A escolha entre o tratamento não-cirúrgico e cirúrgico é baseada no tempo de evolução dos sintomas, com a presença ou não de déficit motor, presença de atrofia ou não da musculatura da mão afetada, disestesia contínua ou intermitente e grau de dé- ficit sensitivo. Dessa forma, opta-se pela terapia conservadora quando o paciente apresentar menos de um ano do início dos sintomas, ausência de déficit motor ou de atrofias, disestesia intermitente e déficit sensitivo23.
Na terapia conservadora é importante que sejam reconhecidos e eliminados fatores capazes de induzir o aumento da pressão no túnel do carpo. A atividade profissional do paciente deve ser levada em consideração, já que algumas atividades levam ao aumento da flexão do punho por tempo prolongado. A tera- pia farmacológica faz parte do tratamento conservador. O uso de analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais (AINH) são um indicação quando não se opta pelo tratamento cirúrgico. Os AINH tem melhor resposta quando há a suspeita de te- nossinovites como causa da STC, além disso a piridoxina (vi- tamina B6) é também utilizada para o tratamento, porém não se recomenda seu uso por longos períodos em função de seus efeitos adversos6. O uso de esteróides também são uma opção no tratamento conservador.
A indicação do uso de órteses é uma forma eficaz no trata- mento conservador da STC, associada a exercícios de punho e dedos. O princípio do uso de próteses na STC baseia-se na
redução dos movimentos extremos da articulação do punho, resultando na diminuição da pressão no interior do túnel. Es- tão indicadas em casos moderados, com pequeno bloqueio da condução nervosa. Seu uso deve ser à noite e durante o trabalho ou durante todo o dia15.
A indicação de tratamento cirúrgico é limitada aos pacientes nos quais o tratamento conservador não foi efetivo na melho- ra da dor e dos sintomas, ou para aqueles que tem progressão do déficit motor4. Em uma revisão feita com 209 estudos so- bre o tratamento da STC, publicados entre 2000 e 2006, onde foram consideradas 32.936 intervenções cirúrgicas, 75% dos pacientes relataram resolução completa dos sintomas ou com sintomas leves residuais após o procedimento, 17% relataram melhora moderada ou nenhuma mudança e 8% relataram piora após a cirurgia3.
Existem duas opções para o tratamento cirúrgico, a liberação do nervo por incisão aberta ou por via endoscópica, descrita pela primeira vez por Okutsu19, ortopedista japonês. A cirurgia por via aberta, descrita pela primeira vez por James Learmon- th, cirurgião escocês, é feita através de uma incisão curvilínea na região do punho que pode ser associada, em caso de espes- samento da bainha do nervo, à epineurectomia e, caso também haja tecido cicatricial no nervo, à neurólise interna para des- compressão dos fascículos do nervo. A via endoscópica é ca- racterizada pela secção do ligamento transverso por dentro do túnel do carpo, mantendo as estruturas e planos da pelo acima do túnel intactos1. Praticamente não existem contra-indicações para a cirurgia aberta, contrastando com a cirurgia endoscópica que possui restrições para pacientes que apresentem atrite reu- matóide, a qual o procedimento pode agravar o processo infla- matório, tenossivites, pois esses pacientes podem se beneficiar da neurólise, a qual só é possível na cirurgia aberta, doença de Dupuytren ou em caso de intervenção prévia na mão e quando há envolvimento do ramo do ramo palmar do nervo mediano, o que torna a exploração aberta necessária1,11.
Duas revisões sistemáticas24,26 e dois estudos randomizados fo- ram avaliados comparando os dois procedimentos. A conclusão é que, até o momento não há nenhuma evidência que sustente a superioridade da cirurgia endoscópica em relação à cirurgia aberta na resolução dos sintomas a curto e longo prazo22,28. Um estudo feito com 30 pacientes, divididos em 2 grupos de 15 cada, foi comparou a cirurgia pela técnica endoscópica e por via aberta. Nos pacientes operados por via endoscópica, o tempo de retorno às atividade e o tempo de dor no pós-operatório foi me- nor, comparado ao grupo em que se utilizou a cirurgia aberta8. Na maioria parte dos pacientes que se submeteram à cirurgia aberta, o prognóstico é bastante satisfatório, pois 70 a 90% dos pacientes operados apresentam melhora dos sintomas no prazo de um ano2.
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Dessa forma, a escolha da melhor técnica cirúrgica para o tra- tamento da STC deve ter embasamento segundo a experiência do cirurgião e as expectativas para cada paciente, uma vez que não há na literatura superioridade de uma técnica em relação a outra, pelo menos a curto prazo.
r
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utorC
orresPondenteDra Marjeane Hockmuller
Hospital de Clínicas de Porto Alegre - 2 º Andar Serviço de Neurocirurgia - Ramiro Barcelos, 2.350 Bairro Santa Cecília -Porto Alegre/RS CEP: 90035-903
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