A relação de mutualidade existente entre a periodontite e o Diabetes Mellito (RYAN, 2008) instiga o interesse por investigações que procurem esclarecer o real resultado da terapia periodontal não cirúrgica nos pacientes diabéticos. O presente estudo teve como objetivo observar as alterações nos parâmetros clínicos periodontais após três meses do tratamento periodontal com o Full mouth Scalling and Root Planing (FMSRP) comparando pacientes com periodontite com diabetes mellito sem diabetes.
O tamanho da amostra não alcançou o cálculo previamente realizado até o momento provavelmente devido aos rigorosos critérios de inclusão utilizados com o intuito de minimizar as variáveis de confundimento. Entretanto, tem sido observado nos estudos analisados que apresentam o mesmo desenho e objetivo deste, que a amostra tem um número reduzido de pacientes. Três trabalhos utilizaram até 10 pacientes por grupo (ALMEIDA et al., 2006; SANCHEZ et al., 2007; CRUZ et al., 2008) e as maiores amostras que foram encontradas foi de 20 pacientes por grupo (WESTFELT et al., 1996; CHRISTGAU et al., 1998) e 34 pacientes diabéticos e 45 sem alterações sistêmicas (TERVONEN et al., 1991), não diferindo muito do presente estudo.
A amostra foi bastante homogênea em relação ao sexo, mas em relação à idade, o grupo teste apresentou quase quinze anos a mais que o grupo controle, podendo explicar o motivo de possuírem o dobro (16 dentes) de elementos dentários ausentes em relação ao controle (8 dentes). Os estudos de Faria-Almeida, Navarro e Bascones (2006), Sanchez et al. (2008) , Cruz et al. (2008), Cirano et al. (2012) também apresentaram amostra de pacientes com diabetes com idade entre a quarta e sexta décadas.
Foram observadas reduções significativas nos índices de placa e gengival dentro de cada grupo (p<0,05) dos três meses para o baseline. Este mesmo resultado foi corroborado por vários estudos (WESTFELT et al., 1996; CHRISTGAU et al., 1998; ALMEIDA et al., 2006; SANCHEZ et al., 2007; CRUZ et al., 2008; CIRANO et al., 2012). Entretanto, nenhum estudo, exceto o presente encontrou diferença entre os grupos no baseline, foi observado que não existia uma homogeneidade no baseline entre os grupos avaliados, mostrando que, no início, o grupo diabético possuía piores condições de higiene oral que o grupo controle, mas que, após três meses, não houve diferença significativa entre os grupos, havendo uma melhora em ambos os grupos.
A profundidade de sondagem apresentou uma redução significativa em ambos os grupos em relação ao baseline, com uma redução, no grupo teste, de 2,71mm para 2,40mm e
no grupo controle de 2,84mm para 2,55mm. Essa diferença significativa corrobora os estudos de Cirano et al. (2012), Faria-Almeida, Navarro e Bascones (2006), Navarro-Sanchez, Faria- Almeida e Bascones-Martiz (2007) e Cruz et al. (2008). Apenas Faria-Almeida, Navarro e Bascones (2006) encontraram diferença significativa entre os grupos. Os resultados sugerem que o tratamento periodontal empregado demonstrou resultados favoráveis. Além disso, verifica-se que mesmo não sendo compensados e tendo pior condição de higiene no início do estudo os pacientes diabéticos também verificaram uma melhora dos parâmetros clínicos periodontais após o tratamento com FMSRP, revelando que somente a remoção do fator local, biofilme dental e cálculo, conseguiu uma melhor condição dos tecidos periodontais.
A recessão gengival aumentou 0,33mm no grupo teste e 0,04mm no grupo controle, havendo diferença em relação ao baseline no grupo teste e diferença significativa do grupo teste em relação ao controle após três meses (Mann-Whitney teste). Esse aumento da recessão foi bem mais evidente no grupo teste, sendo uma possível explicação para a perda de inserção nesse grupo. Outros estudos como o de Cruz et al. (2008) que mostraram uma recessão no grupo teste foi de 0,12mm e no controle de 0,17mm. Nos estudos de Cirano et al (2012), os autores também observaram, respectivamente, 0,4mm e 0,6mm de recessão; já Faria-Almeida, Navarro e Bascones (2006) encontraram uma diferença de 1,0mm no grupo teste e 0,8mm no grupo controle, enquanto que no estudo de Navarro-Sanchez, Faria-Almeida e Bascones- Martiz, (2007) essa diferença foi de 0,5mm no grupo teste e 0,6mm no grupo controle. Todos esses resultados apresentaram diferenças significativas em relação ao baseline.
Pode-se observar também que o grupo controle ganhou 0,34 mm de nível de inserção clínica enquanto que o grupo teste perdeu 0,44mm de inserção, porém não houve diferenças estatísticas significativas nem entre os períodos avaliados e nem entre os grupos. Esses resultados diferem dos encontrados por Cirano et al. (2012), Faria-Almeida, Navarro e Bascones (2006), Navarro-Sanchez, Faria-Almeida e Bascones-Martiz, (2007) e Cruz et al. (2008), uma vez que verificaram diferenças significativas entre os períodos. Pode-se atribuir a essa piora no nível clínico de inserção dos pacientes diabéticos descompensados as alterações decorrentes da doença como alterações microvasculares, espessamento vascular e síntese do colágeno prejudicada. Mesmo assim, essa redução da inserção não chegou a 0,5mm.
Na categorização da profundidade de sondagem verifica-se que houve diferença significativa em todas as categorias nos períodos analisados e, além disso, há um aumento da porcentagem de sítios com profundidade menor que 3mm em detrimento de uma diminuição das demais profundidades (>4 e ≤ 6 mm e >6mm). Estudos que realizaram a mesma categorização das profundidades de sondagem e com o mesmo desenho, possuindo um grupo
de pacientes diabéticos e um grupo de não diabéticos, obtiveram resultados semelhantes (SANCHEZ et al., 2007; CIRANO et al., 2012). Já o estudo de Christgau et al. (1998) só mostrou diferença significativa apenas no grupo controle, nas bolsas periodontais mais rasas (até 3mm) e mais profundas (acima de 7mm). O único trabalho que encontrou diferenças significativas entre os grupos foi Sanchez et al. 2007 e esses autores atribuíram esse resultado a pior condição dos parâmetros periodontais, maior quantidade e profundidade de bolsas periodontais, já existentes no baseline no grupo diabético em relação ao grupo não diabético.
O estudo de Westfelt et al. (1996), em que participaram 20 pacientes diabéticos e 20 não diabéticos com um acompanhamento de até 5 anos, categorizou as bolsas periodontais em dois níveis: bolsas com profundidade maior que 4mm e bolsas com profundidade maior que 7mm. Ao realizar a análise após 12 e 60 meses, os autores verificaram uma redução nas porcentagens de sítios em ambos as categorizações das profundidades, com diferença significativa para as bolsas menores- PS>4mm (p<0,05) que nos diabéticos passaram 21,3% no baseline para 11,1% após 60 meses e no grupo controle foi de 23,4% dos sítios no início passando para 13,5% e diferença altamente significativa para as bolsas mais profundas, PS>7mm (p<0,001), sendo incialmente nos diabéticos 0,6% passando para 0% e no controle 0,7% também chegando a 0%. O presente estudo também verificou uma redução significativa das bolsas periodontais, possuindo resultados semelhantes ao presente estudo.
Os pacientes diabéticos apresentaram um pequeno aumento do valor da hemoglobina glicada de 7,79% para 8,10%. Houve uma melhora dos parâmetros clínicos periodontais, embora não se conseguiu um melhor desempenho glicêmico. Alguns outros estudos também falharam em revelar uma redução do nível HbA1c ou a melhora da glicemia após o tratamento periodontal (JANKET et al., 2005; CRUZ et al., 2008; DARRE et al., 2008; TEEUW et al., 2010). Entretanto, outros trabalhos conseguiram encontrar uma melhora (RODRIGUES et al., 2003; ALMEIDA et al., 2006; SANCHEZ et al., 2007). Os valores da hemoglobina glicada em todos os momentos neste estudo foi maior que no estudo de Faria-Almeida, Navarro e Bascones (2006), também foi maior que o de Navarro-Sanchez, Faria-Almeida e Bascones- Martiz (2007) que era de 7,2 ± 1,3% e passou para 6,5 ± 1,1%; mas menor que o de Cruz et al. (2008), cujo nível foi inicialmente de 9,23±2,60% finalizando com 9,4±2,53%. Com relação a glicose em jejum o presente estudo corrobora com o de Faria-Almeida, Navarro e Bascones (2006) e Cruz et al. (2008) não encontrando diferença estatística entre os períodos (Wilcoxon Teste, p=0,397).
Convém ressaltar que a hemoglobina glicada não é o parâmetro mais indicado para medir o controle metabólico por um longo período e nem tão pouco afere as flutuações da
concentração da glicose em períodos curtos. Ela oferece uma média estimada do nível da glicose no período de 30 a 90 dias precedente ao exame (ROHLFING et al., 2002). Segundo Navarro-Sanchez, Faria-Almeida e Bascones-Martiz (2007), há uma tendência dos pacientes com maiores valores de HbA1c no início do estudo mostrarem uma maior redução em relação áqueles pacientes com valores mais baixos iniciais.
Existem diversos fatores que influenciam na alteração do estado glicêmico dos pacientes como: a grande variedade de metodologias e desenhos de estudos utilizados, pequena amostra, bom controle metabólico inicial, tempo de solicitação dos exames (os valores da hemoglobina glicada devem ser determinados entre 90 e 120 dias), o tipo de diabetes (tipo I ou II), idade dos indivíduos, severidade da doença periodontal, uso ou não de antibióticos (ALMEIDA et al., 2006; SANCHEZ et al., 2007; CIRANO et al., 2012). Além disso, segundo Janket et al. (2005), para se verificar uma redução significativa em relação a melhora glicêmica é necessário uma amostra maior que 246 indivíduos. Esse comportamento não foi encontrado no presente estudo, até mesmo pelo tempo de acompanhamento ter sido curto. Além disso, devido à amostra pequena não foi possível dividir os indivíduos diabéticos em aqueles que possuem um bom e um ruim controle metabólico para, assim, realizar inferências.
Segundo Cirano et al. (2012), o tratamento periodontal não cirúrgico por meio do Full
Mouth Scalling and Root Planing é considerado uma alternativa válida, uma vez que promove
um resultado similar em pacientes diabéticos e não diabéticos. Esse protocolo foi utilizado para tratamento de periodontite crônica moderada e severa e encontrou-se resultados similares do ponto de vista clínico, microbiológico e imunológico comparado á terapia tradicional (KOSHY et al., 2005; WENNSTROM et al., 2005). Cruz et al. (2008), também não encontraram diferença na resposta clínica após utilizar o FMSPR nos pacientes diabéticos e sem diabetes. Santos et al. (2009), que avaliaram o Full Mouth (FMSRP) comparado ao
Partial Mouth (PMSRP) em pacientes diabéticos, encontraram que as duas formas de
tratamento resultaram em melhora de todos os parâmetros clínicos, sem melhoras significativas no controle glicêmico (HbA1c). Esse mesmo resultado foi relatado em estudos que utilizaram a terapia convencional (CHRISTGAU et al., 1998; ALMEIDA et al., 2006) ou a terapia convencional complementada pela terapia cirúrgica (WESTFELT et al., 1996).
O estudo de Cirano et al. (2012), que utilizou o FMSRP, não observou nenhum efeito adverso durante ou após o tratamento. Nenhum paciente relatou desconforto, sinais de hipoglicemia ou qualquer sinal relacionado ao descontrole glicêmico do diabetes. No presente estudo, também não foram constatados sinais adversos com o emprego dessa metodologia. A
única dificuldade encontrada foi em conseguir realizar o tratamento nos pacientes que possuíam muitos dentes e com a doença periodontal avançada, devido ao menor tempo de realização dos procedimentos em relação à terapia convencional.
Contudo, mais estudos devem ser realizados com o mesmo protocolo e com maiores amostras e populações mais variadas, de forma longitudinal, verificando a influência do quadro metabólico e imunológico dos pacientes sobre os parâmetros periodontais. Por isso, mesmo sendo este um estudo clínico, os resultados do presente estudo devem ser analisados com cautela.